MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Родионов А. Н. - Грибковые заболевания кожи

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Онихомикоз, вызванный Т. schonleinii, встречается крайне редко и всегда сочетается с фавусом волосистой части головы и/или кожи. Изолированное поражение ногтевых пластинок представляет казуистическую редкость. Поражаются обычно ногти кистей. Вначале, как правило, развиваются воспалительные явления на коже ногтевых валиков или подушечки ногтевой фаланги. На месте внедрения гриба в толще ногтя появляются мелкие, величиной с булавочную головку, пятна серовато-желтого цвета, которые постепенно увеличиваются в размере, принимают желтую окраску, характерную для фавусных скутул. Ногтевая пластинка при фавусе может длительное время сохранять свою нормальную конфигурацию, однако довольно часто развиваются явления подногтевого кератоза, ногтевая пластинка тускнеет, истончается, становится хрупкой, ломкой. Дальнейшая эволюция фавозного онихомикоза соответствует поражению ногтевых пластинок, обусловленному Т. tonsurans и Т. violaceum.

Онихомикозы, обусловленные грибами микроспору мами (М. canis), встречаются крайне редко, однако это следует учитывать при осмотре детей с проявлениями микроспории на волосистой части головы и гладкой кожи.

Дифференциальный диагноз Онихомикоз необходимо дифференцировать от различных заболеваний ногтей.

Псориаз ногтей требует дифференциальной диагностики с онихомикозами в связи с распространенностью заболевания и большой частотой поражения ногтей у больных псориазом. Псориаз ногтей отмечается у 30—50 % больных, часто сочетается с артропатиями, особенно в области дистальных межфаланговых суставах кистей. У больных псориазом чаще поражаются ногти на руках, обычно симметрично. Изолированный псориаз ногтей встречается редко, как правило, он сочетается с поражением кожи, что существенно облегчает диагностику. Инфицирование пораженных псориазом ногтевых пластинок дерматофитами наблюдается редко.

Существуют несколько клинических форм псориаза ногтей. В основе всех псориатических онихий лежит развитие папул и их последующая эволюция. Различают псориаз матрикса ногтя, ногтевого ложа, околоногтевых валиков и псориатическую паронихию.

Псориаз матрикса ногтя может проявляться в виде множественных точечных углублений на поверхности ногтевой пластинки или в виде псориатической ониходистрофии. Точечный псориаз (psoriasis punctata unguium) – один из наиболее характерных признаков поражения ногтей при этом заболевании. Он выражается в образовании на ногтевой пластинке множественных точечных углублений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком. Причиной этой дистрофии является появление в области матрицы ногтя очень мелких псориатических папул. Эти папулы за счет паракератоза разрушают точечные участки ногтя, что наиболее отчетливо проявляется по мере роста ногтя. Наряду с точечными изменениями могут появиться сухость, утолщение и ломкость ногтей, изменение их цвета от желтого до черного, подногтевой гиперкератоз и выраженные деформации ногтевой поверхности (onychodistrophia psoriatica). Последние изменения иногда являются единственным симптомом псориаза (первичный псориаз ногтей).

Псориаз ногтевого ложа характеризуется появлением на нем псориатических папул, величиной до нескольких миллиметров в диаметре. Они просвечивают через ногтевую пластинку в виде розовато-желтых пятен (псориатические масляные пятна, psoriatic oil spot). Постепенно в области этих папул возникает скопление паракератотических роговых чешуек, ноготь утолщается, становится рыхлым, разрушается. Чаще всего это наблюдается в области свободного края ногтевой пластинки, что весьма напоминает грибковое поражение ногтей, но отличается от последнего просвечивающей через ногтевую пластинку розовато-желтой полоской, окаймляющей пораженную часть ногтя. Характерными признаками псориаза ногтей являются онихолизис и отделение дистальной и латеральной части ногтевой пластинки. Эти симптомы возникают вследствие выкрашивания паракератотических роговых масс из-под ногтя или их удаления больным с помощью различных предметов. Оставшаяся часть ногтевой пластинки представляется в виде белых полос (дистальный онихолизис).

При одновременном поражении матрикса ногтя и ногтевого ложа ноготь полностью разрушается, и на его месте остаются скопления паракератотических роговых масс (psoriatic dystrophic nails).

Поражение ногтевых складок и псориатическая паронихия являются, как правило, симптомом артропатического псориаза. Появляются четко ограниченные эритемно-сква-мозные высыпания, окружающие ногтевую пластинку. Затем развивается вторичная ониходистрофия, начинающаяся обычно с разрыхления и выкрашивания ногтевой пластинки в области луночки, напоминающего поражение ногтей, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida.

Экзема ногтей. Поражение ногтей часто наблюдается у больных хронической экземой кистей и стоп, оно обычно сочетается с наличием воспалительных изменений на коже ногтевых валиков. Последние в этих случаях представляются отечными, гиперемированными, часто покрыты мелкими пузырьками, эрозиями, корочками. Изредка дистрофические изменения ногтей наблюдаются у больных хронической экземой, протекающей без вовлечения в процесс кистей и стоп.

Ногти при экземе обычно поражаются с проксимального края. Ноготь изменяет свою форму, становится шероховатым, поверхность его тусклая, слегка шелушится, ногтевая пластинка может расслаиваться. Характерным признаком является появление поперечных борозд на поверхности ногтевой пластинки, а также беспорядочно расположенных мелких точечных вдавливаний, напоминающих таковые при псориазе, но менее глубоких и обильных. Изменяется цвет ногтя, обычно он становится грязно-серым. Ногти легко обламываются, может наблюдаться их частичное или полное отделение от ногтевого ложа. Экзема ногтей протекает хронически, с периодами ремиссий и рецидивов.

Травмы ногтевых пластинок могут приводить к онихорексису (onychorexis) и онихошизису (onychoshysis). Онихорексис представляет собой повышенную ломкость ногтей в продольном направлении. На дне продольных борозд, начиная со свободного края ногтя, образуются трещины, доходящие до проксимального отдела. Процесс захватывает отдельные или все пальцы рук. Онихошизис – расщепление ногтей в поперечном направлении (параллельно свободному краю). Как правило, ногти растут нормально почти до свободного края, но затем начинают расщепляться на одном или нескольких пальцах. В патогенезе онихошизиса отмечаются часто повторяющиеся травмы свободного края ногтя, например, у музыкантов, играющих на струнных инструментах и т. п., а также при некоторых заболеваниях (экзема, псориаз).

Ломкость ногтей (fragilitas wiguium) возникает вследствие воздействия на ноготь кислот, щелочей, продуктов нефти и т. п. в производственных и бытовых условиях, а также нередко у женщин, постоянно и часто делающих маникюр. Клинически заболевание проявляется обламыванием всего свободного края ногтя или только его самого верхнего (блестящего) слоя.

Сенильные ногти (ungvi senilis) наблюдаются у пожилых людей на пальцах кистей и стоп. Ногти становятся тусклыми, приобретают серый или желтоватый оттенок. На их поверхности появляются продольные борозды, в глубине которых образуются чешуйки, возникающие вследствие расщепления ногтевой пластинки.

Красный плоский лишай. Поражение ногтей наблюдается у 10 % больных, чаще всего при генерализованных и атипично протекающих формах красного плоского лишая. Иногда отмечается изолированный красный плоский лишай ногтей без высыпаний на коже и слизистых оболочках. Характерные проявления красного плоского лишая на коже и слизистых оболочках в этих случаях могут появиться через много месяцев или лет.

В типичных случаях у больных красным плоским лишаем через несколько недель после появления диссеминированной кожной сыпи изменяются ногти на кистях рук: они становятся тусклыми, истонченными, расслаиваются в дистальной части. Характерным признаком является появление поперечных и особенно продольных гребешков, канавок, трещин. Ноготь приобретает коричневатый цвет. Нередко образуется одна медиальная глубокая трещина, начинающаяся у свободного края и продолжающаяся у некоторых больных почти до заднего ногтевого валика. Изредка наблюдаются поражение задних ногтевых валиков в виде покраснения, отечности, инфильтрации, появления пузырьков, эрозий, трещин. У некоторых больных исчезает ногтевая кожица, у других, при сильно выраженных воспалительных явлениях, она срастается с остатками ногтевой пластинки в проксимальной ее части, образуя птеригиум. Постепенно нарастающие симптомы дистрофии ногтя (ломкость, истончение, продольная ребристость поверхности, расщепление ногтевой пластинки от свободного края) приводят к постепенному уменьшению и даже исчезновению ногтя (onychoatrophy). Это явление может носить стойкий характер, сочетаться с полной атрофией ногтевого ложа и птеригиумом.

При очаговой алопеции могут наблюдаться изменения ногтей в виде поверхностных точечных углублений, продольных борозд, лейконихии, онихолизиса, трахионихии (ониходистрофия, при которой ногтевая пластинка становится тусклой, шероховатой, шелушится мелкими чешуйками), онихомадезиса (onychomadesis, син. онихоптоз) – полное отделение ногтевой пластинки от ложа. Наблюдаемые при очаговой алопеции изменения волосистой части головы и ногтей следует учитывать при дифференциальной диагностике соответствующего микоза и онихомикоза.

Лейконихия (leuconychia), син. лунные ногти (selene unguium), помутневшие ногти (nephele unguium), белые ногти (leucopathia unguium), fortune spots. Наблюдается у молодых людей. Чаще всего встречается точечная лейконихия (leuconychia punctata), которая нередко является следствием травмирования ногтей при маникюре или под воздействием химических веществ. Характеризуется появлением различного числа мелких белых пятен на одном или нескольких ногтях. Полосовидная лейконихия (leuconychia striata) может развиваться самостоятельно или из точечной. Обычно начинается в области лунки ногтя. Появляются поперечные белые полосы, часто наслаивающиеся друг на друга. Поражается обычно одна сторона ногтя. Белые полосы имеют различную ширину, иногда мутновато-белый цвет, их периферическая часть может быть представлена белыми точками. Ногти приобретают исчерченный вид. Тотальная (субтотальная) лейконихия представляет собой аутосомно-доми-нантное наследственное заболевание, наблюдается у молодых людей, нередко имеет системный характер. Вся ногтевая пластинка очень хрупкая, нередко уменьшена в размерах. У многих больных отмечаются эпидермальные кисты.

Фолликулярный дискератоз (болезнь Дарье) – на поверхности пораженных ногтей появляются продольные полосы белого цвета. Они возвышаются над поверхностью, а на свободном крае ногтевой пластинки имеются разрывы и надломы. Возможно наличие подногтевого гиперкератоза, а также гиперкератотические наслоения в околоногтевых складках. На ногтевых валиках можно обнаружить свойственные болезни Дарье фолликулярные папулы, реже пузыри.

Вторичные аллергические высыпания

(микиды, трихофитиды, эпидермофитиды, микроспориды, фавиды) Изменения кожи, возникающие вследствие гематогенного или лимфогенного распространения грибов или их антигенов при выраженной специфической сенсибилизации организма. Впервые описаны Jadasson в 1918 г. у больного, страдавшего инфильтративно-нагноительной трихофитией (kerion Celsii).

Диагностика микидов должна основываться на следующих критериях:

1) наличие первичного очага микоза, грибковая этиология которого подтверждена лабораторными методами исследования; 2) отсутствие грибов в высыпных элементах микидов при самом тщательном микроскопическом и культуральном исследовании; 3) спонтанное разрешение микидов при стихании воспалительных явлений в основных очагах микоза; 4) позитивная реакция гиперчувствительности при внут-рикожном тестировании с грибковыми аллергенами.

Частота, распространенность и выраженность проявлений вторичных аллергических высыпаний зависят от вида возбудителя микоза, его сенсибилизирующих свойств и особенностей воспалительной реакции кожи в месте внедрения гриба. Непосредственной причиной появления микидов является раздражение основного очага микоза нерациональным наружным лечением, проводимым без учета характера воспалительной реакции кожи, механическая и химическая травматизация кожи, повышенное пото- и салоотделение и т. п. Иногда микиды могут возникать при назначении общего лечения фунгицидными препаратами, введении специфических биологических агентов; в некоторых случаях причина их развития остается неясной.

Вторичные аллергические сыпи могут быть обусловлены любым видом дерматофита, но чаще всего они возникают при инфильтративно-нагноительных формах микозов, обусловленных зоофильными трихофитонами, а также при интертригинозной и особенно дисгидротической форме микоза стоп, вызванными Т. mentagrophytes var. interdigitale. С. Т. Павлов и И. И. Копзон (1951) полагают, что вторичные аллергические сыпи при микозе стоп в известной части случаев обусловлены не грибом, а пиогенной инфекцией, часто осложняющей течение болезни и приводящей к резкому обострению воспалительного процесса в очаге поражения.

Микиды бывают регионарными и диссеминированными [МашкиллейсонЛ. Н., I960]. Регионарные возникают в непосредственной близости к основному очагу поражения, что чаще всего наблюдается при микозе стоп, вызванном Т. mentagrophytes var. interdigitale. Диссеминированные вторичные аллергические высыпания располагаются на различных, удаленных от основного очага поражения участках кожи туловища и конечностей, причем их появление нередко сопровождается нарушениями общего состояния больного (ознобом, недомоганием, повышением температуры тела, артралгиями), лейкоцитозом в периферической крови. Общие явления держатся недолго, от одного до нескольких дней, после чего проходят.

Клинические проявления микидов весьма разнообразны, они могут напоминать различные дерматозы. Наиболее частой клинической формой вторичных аллергических сыпей при микозе волосистой части головы и области роста бороды и усов, вызванном зоофильными трихофитонами, реже – М. audouinii и Т. schonleinii, является лихеноидный трихофитид (lichen trichophyticus).

Высыпания лихеноидного трихофитида внешне напоминают лишай золотушных. Появляется диссеминированная рассеянная сыпь, состоящая из мелких, величиной с булавочную головку, фолликулярных узелков красноватого цвета, локализующихся на коже туловища и конечностей. Иногда высыпания занимают небольшие участки тела. Сыпь может распространиться на лицо; кисти и стопы, однако, не поражаются. Некоторые фолликулярные папулы на своих верхушках имеют мелкие роговые пробки. Высыпание узелков происходит одновременно или повторяющимися вспышками. Постепенно окраска папул бледнеет, появляется шелушение и через несколько дней, иногда 2—3 нед, они разрешаются бесследно.

Второй наиболее частой клинической разновидностью ми-кидов являются дисгидротические высыпания на кистях рук, чаще всего возникающие при микозе стоп, вызванном Т. mеntagrophytes var. interdigitale. По данным Л. Н. Машкиллейсона (1960), эти высыпания могут возникнуть при любой клинической форме микоза стоп (при дисгидротической – в 60% случаев, сквамозной – в 25%, интертригинозной – в 10%). Дисгидротические вторичные аллергические высыпания чаще всего появляются на ладонях и ладонных поверхностях пальцев рук («ладонно-подошвенный симптомокомплекс»), иногда на тыльной поверхности кистей. Морфологическими элементами кожной сыпи при дисгидротическом микиде являются пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, напоминающие дисгидроз или дисгидротическую экзему. При вскрытии пузырьков иногда возникают мокнущие, сильно зудящие эрозивные участки, усиливающие сходство дисгидротического микида с экземой.

Наряду с наиболее частыми лихеноидными и дисгидротическими высыпаниями у больных микозами могут развиваться и другие клинические проявления аллергических реакций: эритематозные (напоминающие корь или скарлатину); эритематозно-сквамозные, узловатые (типа узловатой эритемы), в виде центробежной кольцевидной эритемы, розового лишая, крапивницы, неспецифической полиморфной сыпи. Наиболее длительное и упорное течение имеют дисгидротические и экземоподобные вторичные аллергические сыпи при микозе стоп, вызванном Т. mentagrophytes var. interdigitale. Эти сыпи при длительном течении могут приобретать автономное, не связанное с очагом микоза развитие, практически не отличающееся от истинной экземы или дисгидроза. У этих больных обычно развивается сенсибилизация не только к грибковым антигенам, но и к ряду неспецифических аллергенов.

Терапия и профилактика

Общие принципы

Лечение должно быть комплексным и включать в себя использование этиотропных средств: фунгистатических (подавляющих жизнедеятельность гриба) и фунгицидных (уничтожающих грибы); мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию микозов или возникающих в процессе течения болезни (патогенетическая терапия); а также препаратов, влияющих на объективные и субъективные симптомы заболевания (симптоматическая терапия).

Во всех случаях диагноз микоза кожи должен быть подтвержден лабораторными методами исследования (микроскопическим и культуральным). Необходимо учитывать вид возбудителя, его способность поражать различные отделы кожи (роговой слой эпидермиса, волосы, ногти), характер воспалительной реакции и локализацию очагов поражения, сенсибилизирующие свойства возбудителя и т. п. Следует постоянно помнить о том, что грибы-возбудители поверхностных микозов проявляют свою патогенность и вирулентность только при наличии предрасполагающих факторов, снижающих естественную защиту кожи и слизистых оболочек, а также организма в целом, по отношению к грибковой инфекции. Без учета этих факторов и назначения соответствующей патогенетической терапии использование различных этиотропных средств, даже очень эффективных, может оказаться безуспешным.

Указанная выше комплексная терапия поверхностных микозов должна включать в себя использование общих и наружных лекарственных средств, а при необходимости физических и других лечебных мероприятий.

Общая терапия предусматривает прежде всего назначение этиотропных противогрибковых средств, а также препаратов, влияющих на патогенез заболевания. Так как многие возбудители микозов обладают выраженными сенсибилизирующими свойствами, что может приводить к развитию разнообразных вторичных аллергических высыпаний (микидов) или трансформации некоторых клинических форм микозов в экзему, важным компонентом общей терапии должно быть применение десенсибилизирующих средств. Наружная терапия преследует в основном две цели: во-первых, назначение средств, направленных на ликвидацию воспалительных явлений в очагах поражения и устранение или уменьшение симптомов болезни; во-вторых, применение разнообразных фунгистатических и фунгицидных средств в различных формах для наружного использования с целью непосредственного воздействия на возбудителей микоза.

Противогрибковые средства (фунгистатического или фунгицидного действия) используются для общего и наружного лечения микозов. Они бывают монокомпонентными и комбинированными. Наиболее распространенными современными противогрибковыми средствами являются препараты группы азолов (бифоназол, изоконазол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол, эконазол); Противогрибковые антибиотики (амфотерицин В, нистатин, леворин, амфоглюкамин, микогептин, натамицин, гризеофульвин); препараты, производные различных химических соединений (лоцерил, тербинофин, ламизил, толнафтат, анкотил, батрафен). К комбинированным препаратам относятся травокорт, микозолон, тридерм, микосептин, нитрофунгин, фитекс. Для лечения микозов используются также традиционные средства: йод, анилиновые красители, сера, деготь, бура и др.

Наиболее широко в настоящее время представлены препараты группы азолов, представляющие собой синтетические химические соединения фунгистатического действия. Они выпускаются как для общего, так и наружного лечения микозов, обладают фунгистатическим действием на все виды патогенных грибов (дерматофиты, дрожжеподобные грибы, плесени).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru