Грудянов А. И., Ерохин А. И. - Хирургические методы лечения заболеваний пародонта

А. И. Грудянов, А. И. Ерохин. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта

МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2006

Список сокращений

ГА — гидроксиапатит Л К — лимонная кислота НРТ — направленная регенерация тканей ПК — пародонтальный карман ТГХ — тетрациклина гидрохлорид

Глава 1. Операции по устранению карманов

Целью всех видов вмешательств первой группы яв-ляется устранение карманов (истинных и ложных), которые являются резервуаром микробных скоплений и продуктов их жизнедеятельности. Характер и радикальность этих вмешательств зависит от глубины ПК.

Необходимым условием для этих вмешательств являются нормальная ширина прикрепленной (кератинизи-рованной) десны и отсутствие патологии архитектоники преддверия полости рта.

1.1. Гингивэктомия

Гингивэктомия [Robicsek, 1884] является главной методикой устранения явлений гипертрофических разрастаний десневого края даже без наличия истинных ПК. Реже гингивэктомия применяется с целью полного или частичного иссечения стенок карманов, как правило, только около зубов жевательной группы, когда косметический эффект не является определяющим для пациента.

Что касается глубины иссечения кармана, то ее планируют с тем расчетом, чтобы после операции ПК были не глубже 3 мм, т. е. чтобы врач имел возможность максимально контролировать качество механической обработки. Поэтому при равномерной, горизонтальной деструкции кости планируемый результат более достижим, а при неравномерной — врач должен критически определять целесообразность использования этого метода.

В ряде случаев гингивэктомию проводят исключительно с целью косметики, когда отсутствует естественная фестончатость десневого края, а имеющийся массив тканей позволяет сформировать его за счет избирательного иссечения с губных или щечных поверхностей. Правда, в этом случае гингивэктомия скорее отождествляется с гингивопластикой. Локально десну приходится иссекать и в двух других случаях: либо когда необходимо увеличить высоту коронок зубов в целях протезирования, либо для иссечения «капюшонов».

Рис. 1. Гипертрофия во фронтальном отделе нижней челюсти Техника операции. После анестезии (рис. 1) специальным пинцетом-маркером (рис. 2) измеряют глубину карманов.

Рис. 2. Пинцет-маркер Рис. 3. Замер глубины ПК и нанесение линии кровоточащих точек Рис. 4. Проведение разреза На наружные стенки карманов наносят проколы с вестибулярной и нёбной/язычной сторон (рис. 3) по 2-3 точки в области каждого кармана. Стенку кармана иссекают по линии, соединяющей маркерные точки (рис. 4).

Причем разрезы проводят от дистального участка к центру (нельзя начинать их в области межзубных сосочков!) с помощью скальпеля или пародонтологического ножа немного апикальнее от кровоточащих точек. Скальпель или лезвие ножа направляют под углом 45° во избежание резкого перехода от шейки зуба к десне, т. е. практически выполняя гингивопластику. Иссеченную десну удаляют (рис. 5). После этого проводят окончательную обработку корней (рис. 6), включая выравнивание и сглаживание их поверхностей.

Участок вмешательства обычно закрывают пародон-тальной повязкой (рис. 7) (Periodontal Pack, Сое Pack, Voco Pack, Barricade). При преждевременной потере повязок их накладывают снова на общий срок 14 дней (рис. 8).

Рис. 5. Удаление иссеченной десны кюретой Рис. 6. Обработка зубов и корневых поверхностей ультразвуковым скейлером Рис. 7. Наложение пародонтальной повязки Voco Pack на раневую поверхность Рис. 8. Состояние десны на 14-е сутки после операции Поскольку после вмешательства обнажаются шейки зубов, то наиболее частым осложнением является их повышенная чувствительность, что требует проведения соответствующего лечения.

Операцию не следует проводить пациентам, которые очень требовательны к косметическому результату. Поэтому, кроме устранения гипертрофических разрастаний, гингивэктомия расценивается как относительно паллиативное вмешательство.складке и постепенно отслаивают от подлежащей кости (рис. 12). С вестибулярной поверхности внутреннюю стенку кармана удаляют кюретой, с нёбной поверхности проводят собственно гингивэктомию до необходимого уровня (рис. 13). С поверхностей корней удаляют зубные отложения, корни полируют (рис. 14).

Вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут смещают апикально и фиксируют с помощью швов (рис. 15).

Рис. 15. Наложены швы из викрила на апикально смещенный вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут На область вмешательства обычно накладывают «Дентальный Солкосерил» или «Диплен-пленку» (рис. 16).

1.3. Кюретаж закрытый

Кюретаж (закрытый) [Hirschfeld, 1952] проводят при глубине карманов не более 6 мм с помощью набора кюрет при обязательном адекватном обезболивании только после надежного устранения воспаления и гноетечения из карманов и удаления зубных отложений. Зубной камень Рис. 16. 14-е сутки после операции. ПКустранены. Зона кератинизированной десны сохранена удаляют с помощью ультразвуковых аппаратов, а затем, в это же посещение, проводят и сглаживание корневых поверхностей, и удаление грануляций из ПК с помощью различных кюрет.

Такая комбинация — предварительное снятие зубных отложений + последующая механическая ручная обработка кюретами — весьма целесообразна по нескольким причинам. Использование ультразвукового метода (в частности, аппаратов Piezon-Master фирмы EMS) не только значительно сокращает время обработки, но и позволяет использовать в качестве орошения антисептические растворы (например, хлоргексидин), что существенно повышает антимикробный эффект воздействия, особенно в сочетании с губительными для стенок микроорганизмов ультразвуковыми вибрациями и постоянным вымыванием детрита из карманов.

Поскольку обработка ПК таким образом является, по сути, хирургическим вмешательством, при проведении закрытого кюретажа требуется соблюдать все законы послеоперационного ведения пациентов: обеспечение условий для трансформации кровяного сгустка внутри кармана, для чего следует использовать пародонтальные повязки; предотвращение микробной инвазии в ПК, для чего в послеоперационном периоде следует назначать антисептические полоскания.

Дискуссии вокруг целесообразности проведения закрытого кюретажа в последние годы весьма упорные. Понятно, во-первых, что такой вид обработки вслепую никак не может гарантировать полноценной обработки ни корневых поверхностей, ни (тем более!) стенок карманов от грануляций и эпителиальных тяжей. Потому и эффект ненадежный, и обусловлен он элементарным снижением уровня микробной обсемененности ниже повреждающего предела. Кроме того, в ходе исследований показано, что при тщательном удалении зубного камня и последующей хорошей гигиене находящиеся в ПК и обладающие собственным повреждающим эффектом грануляции созревают и теряют свой патогенный эффект. Главное же — это очень ограниченный спектр показаний или вообще нецелесообразность к закрытому кюретажу при глубоких костных карманах.

С этими доводами нельзя не согласиться, но точно так же нельзя их и полностью принять. И вот почему.

Идея заменить кюретаж тщательным снятием зубных отложений, безусловно, привлекательна, особенно если грануляционная ткань в таких случаях подвергается фиброзной трансформации. Только это происходит при условии идеального снятия зубного камня и устранения микробных скоплений во всех отделах ПК. В реальной же практике цель полного удаления зубного камня и микробных скоплений недостижима! И, кстати, грануляционная ткань ПК отличается отсутствием тенденции к созреванию.

Далее, достигнутый эффект ультразвуковой обработки сохраняется за счет последующего предотвращения микробной инвазии при условии тщательного гигиенического ухода со стороны пациентов. Логично. Только для контролируемых исследований! Почему? Да потому: какова сама природа гингивита и пародонтита? Устойчиво неудовлетворительная гигиена полости рта. Это было, есть и будет, и с этим надо считаться при всем многообразии и зубных паст, и полосканий, и ирригаторов.

На фоне бурно прогрессирующих хирургических методов в сочетании со средствами восстановления костной ткани методика закрытого кюретажа, конечно же, не выдерживает критики. Но это — одна сторона медали, непререкаемо аргументированная. Однако есть и другая. Сколько квалифицированных хирургов-пародонтологов требуется для полноценной помощи всем нуждающимся? Чрезвычайно много. Сколько их есть? Катастрофически мало. А кюретаж способны провести практически все стоматологи. Этот вопрос чисто профессиональный.

Другой вопрос проще, но важней. А все ли пациенты согласятся на лоскутную операцию? Тем более с НРТ? Статистика свидетельствует: не более 25 % нуждающихся, а на проведение кюретажа — все.

И последнее, но не значит, что маловажное.

А кто из нуждающихся и даже согласных на операцию ъ состояшш оплатить ее стоимость? И это — дополнительный аргумент в пользу того .что при всём несовершенстве закрытого кюретажа сегодня его никак нельзя сбрасывать со счетов и нельзя заменить ни безусловно превосходящими по эффективности лоскутными операциями, ни простым снятием зубных отложений.

1.4. Кюретаж открытый

Кюретаж открытый — предложен с целью преодоления недостатков закрытого кюретажа, а именно: более полноценно удалить зубные отложения и грануляции из карманов глубиной от 4 до 6 мм. В группу открытого кюретажа относятся несколько очень сходных между собой, по сути, вмешательств поддесневого кюретажа. Это модифицированный лоскут Видманна, авторами которого являются Рамфьорд и Нисле [1974], но операция известна как методика Рамфьорда; процедура иссечения нового прикрепления — как методика Юкна [1976]. В нашей стране вмешательства предложили Т. И. Лемецкая и А. Н. Козловская. Следует сказать, что все они отличаются весьма несущественными методическими деталями, само появление которых рассчитано на разные уровни мастерства специалистов при, в общем-то, одинаковом результате. Для этого скальпелем рассекают межзубные сосочки в участке вмешательства, лоскуты просто отодвигают с обеих сторон. При равномерной деструкции после этого обеспечивается идеальный обзор. Вертикальных разрезов не проводят, лоскуты не мобилизуют. Таким образом, это — самое простое из хирургических вмешательств, которое можно проводить в условиях фактически любых стоматологических учреждений.

Основным показанием для открытого кюретажа является ПК глубиной до 6 мм.

Но при этом вмешательстве нельзя обработать вну-трикостные карманы. Не всегда обеспечивается надежное формирование зубодесневого прикрепления на новом уровне, т. е. чаще всего достигается не улучшение, а стабилизация состояния пародонта.

Поскольку лоскут не мобилизуется, то неизбежна послеоперационная рецессия, о чем следует заранее предупредить пациента (кстати, за счет этого в основном и уменьшается глубина ПК).

Операцию проводят как минимум через неделю после предварительного удаления зубных отложений и устранения воспаления (рис. 17).

Техника операции. Скальпелем проводят фестончатый скошенный внутрь разрез до основания кармана (рис. 18). После отслаивания лоскутов (рис. 19) удаляют остатки зубного камня и грануляции (рис. 20), лоскуты деэпителизируют (рис. 21), корневые поверхности зубов Рис. 17. После анестезии измеряют глубину ПК Рис. 18. Проведение внутрибороздкового разреза сглаживают (рис. 22), биомодифицируют. Участок вмешательства промывают антисептическим раствором — перекисью водорода или фурацилином, но не хлоргексидином!

Рис. 19. Отслаивание слизисто-надкостничных лоскутов на глубину карманов с помощью распатора Рис. 20. Удаление остатков камня и грануляций с помощью кюрет При отсутствии достаточного количества крови в ране стенки карманов слегка травмируют, чтобы сформировался надежный кровяной сгусток.

Рис. 21. Деэпителизация лоскутов ножницами Рис. 22. Обработка корневых поверхностей ультразвуковым скейлером Обработанные лоскуты укладывают на место. В межзубных промежутках накладывают узловые швы (рис. 23), а затем — пародонтальную повязку (рис. 24). При операции Рис. 23. Наложение узловых швов в межзубных промежутках Рис. 24. Наложение защитной пародонтальной повязки Рис. 25. Состояние на 15-е сутки после операции. На зубах отмечается пигментный хлоргексидиновый налет по Рамфьорду повязку сохраняют в течение первых 3 сут, после чего оперированный участок ведется без защитной повязки. По методике Лемецкой швы не накладывают вообще, зато повязку сохраняют в течение 9 сут, меняя каждые 3 дня.

Такое упрощение способствует максимально широкому использованию методики врачами-практиками (рис. 25).

1.5. Лоскутные операции

Лоскутная операция {по Видманну—Нейманну, 1974) проводится при глубине карманов более 6 мм. Для улучшения обзора и доступа к корням и костным карманам, возможности их лучшей обработки на границах лоскута делают два вертикальных разреза, после этого лоскуты отслаивают и откидывают. При условии их мобилизации возможно последующее проведение коронарной репозиции лоскута, что позволяет иногда избежать, а чаще — уменьшить послеоперационную рецессию.

Преимущества методики определяются возможностью максимально тщательной обработки альвеолярного отростка, внутрикостных карманов. Главным же недостатком является то, что утраченная кость либо вообще не восстанавливается, либо восстанавливается за счет того, что устранение воспаления нормализует функцию остеобластов. Поэтому обычно нарушаются контуры межзубных сосочков (так называемые «черные треугольники»), что для ряда пациентов оказывается неприемлемым, особенно — на фронтальных участках.

Обнажения корней после заживления практически никогда не удается избежать, отсюда — проблема их повышенной чувствительности.

Техника операции. После анестезии (рис. 26) по границам участка вмешательства скальпелем проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки. Эти разрезы соединяют околобороздковыми горизонтальными разрезами со щечной и язычной сторон, отступив 1,0-1,5 мм от края десны (рис. 27).

Рис. 26. Состояние в области 43-33 Вестибулярный и язычный лоскуты отслаивают и отводят в стороны (рис. 28). Удаляют остатки грануляций со стенки ПК (рис. 29), снимают отложения и сглаживают поверхность обнаженных корней (рис. 30). Проводят биомодификацию корней (рис. 31).

Рис. 27. Два вертикальных разреза соединены околобороздковым разрезом Рис. 28. Отслаивание первичного слизисто-надкостничного лоскута Чтобы максимально адаптировать лоскут, иногда необходимо моделировать рельеф внешней поверхности кости альвеолярного гребня, т. е. провести остеопластику. Этим достигается максимальная возможность обеспечения заживления первичным натяжением.

Рис. 31. Биомодификация (кондиционирование) корневых поверхностей 18%-й лимонной кислотой Рис. 32. Наложение узловых швов Модификации лоскутных операций многочисленны, и все они направлены на повышение эффекта за счет сведения до минимума недостатков, присущих известным вмешательствам. Самым типичным их недостатком является послеоперационная ретракция тканей (рис. 36, 37).

Рис. 33. 30-е сутки после операции Рис. 34. Рентгеновский снимок до операции В связи с этим логично применение остеопластиче-ских подсадок в сочетании с техникой направленной регенерации тканей — для воздействия на механизмы тканевой репарации и регенерации.

Рис. 35. Рентгеновский снимок через 6 мес. после операции

1.8. Остеопластические материалы

Среди множества остеопластических материалов предпочтительными, согласно имеющемуся у нас опыту, являются два класса остеопластиков, а именно: препараты синтетического гидроксиапатита (ГА), в том числе колла-генсодержащие, и натуральный ГА — депротеинизирован-ная кость. ГА — широко применяемый в хирургической практике материал. Известно, что он образует достаточно прочную химическую связь с костью (bone-bonding) за счет активизации остеогенных клеток, в частности остеобластов.

Искусственный ГА практически безупречен, так как его негативные свойства минимальны. Комбинация ГА с коллагеном позволяет восполнить дефицит не только минерального вещества в костном дефекте, но и коллагена. Консистенция материала дает возможность использовать его дополнительно в качестве пролонгированного носителя антибактериальных препаратов, подложки для клеточных культур, применяемых с целью тканевого строРис. 36. В ходе лоскутной операции во фронтальном отделе верхней челюсти выявлен горизонтальный костный дефект Рис. 37. Послеоперационная ретракция десны на 14-е сутки после вмешательства. Зубы зашинированы ительства. Еще одним плюсом этой группы материалов является их невысокая стоимость.

В отделении пародонтологии ЦНИИС была изучена цитотоксичность 11 остеопластических препаратов отечественного производства по отношению к клеточной культуре человеческих фибробластов М-22. Изучались материалы фирм «Полистом» и «Интермедапатит»:

1. Гапкол. 

2. Гапкол-Л. 

3. Гапкол-ЛМ. 

4. Колапол КП-2. 

5. Колапол КП-2Л. 

6. Гидроксиапол ГАП-85д. 

7. КоллапАн-Г. 

8. КоллапАн-Д. 

9. КоллапАн-К. 

1. КоллапАн-Л. 

2. КоллапАн-М. 

Эксперименты проводили на базе Института полиомиелита и вирусного энцефалита им. М. П. Чумакова РАМН под руководством проф. Л. Л. Мироновой.

Суть эксперимента состояла в том, что каждый из испытуемых материалов помещали в стерильную емкость (рис. 38), затем туда вносили суспензию диплоидных клеток человека, Рис. 38. Изучение воздействия остеопластических материалов на культуру человеческих эмбриональных фибробластов М-22 а о действии испытуемых образцов материалов на фибробласты судили по динамике формирования монослоя фибробластов (рис. 39), количеству клеточных элементов в популяции растущей культуры, развитию дегенеративных изменений в клетках и возможности проведения последующих пассажей.

Оказалось, что через рис 39. Вид монослоя фибро-4 сут тонкий монослои был бластов под микроскопом (х40) сформирован только с КоллапАн-Г и -М (рис. 40).

В остальных пробирках образовалась лишь сеть фибробластов разной плотности, что свидетельствовало о цитоток-сичности изучаемых материалов в отношении культуры фибробластов. На этом основании и определена возможность применения КоллапАн-Г и -М в качестве носителя клеточной культуры, содержащей щелочной фактор роста фибробластов, стимулирующий остеоре-генерацию (рис. 41).

При рассмотрении второго класса используемых нами остеопла-стических материалов, а именно натуральных ГА, безальтернативным материалом оказывается Bio-Oss spongiosa фирмы Ge- istlich, а также мембрана HPT Bio-Gide, наиболее Рис. 40. Пакет с КоллапАн-Г приспособленная для соРис. 41. Поверхность материала под электронным микроскопом вместного применения с этим остеопластическим материалом (рис. 42-44).

Рис. 42. Различные расфасовки Bio-Oss spongiosa по размеру частиц и объему материала Рис. 43. Структура Bio-Oss spongiosa под микроскопом Рис. 44. Резорбируемая мембрана HPT Bio-Gide Принято, что принцип работы тканевых трансплантатов основан на остеокондукции или остеоиндукции. Остеокондукция — это свойство материала служить каркасом для вновь образующейся костной ткани [Reddiet et al, 1987]. Остеоиндукция — это способность материала трансформировать недифференцированные мезенхимальные клетки в остеобласты [Reddi, 1981; Reddi et al, 1987]. Мы придерживаемся того мнения, что все же проявляющаяся остеоиндукция оказывается не первичной, а вторичной — не более чем результат успешного противовоспалительного лечения в совокупности с лоскутной операцией, в силу чего использованный материал полностью выполняет свою кондуктивную функцию и обеспечивает возможность реализации регенеративного потенциала многочисленных зон роста, исходящих из длительно сохраняющихся сгустков собственной крови.