| MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы | |||||
| ☺ | |||||
|
|
☺ | ||||
| ☺ | |||||
| ☺ | |||||
Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. - Хирургия грыж брюшной стенки
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
Из более новых предложений пластики пахового канала при прямых грыжах представляет интерес способ Н. И. Кукуджанова (1949). В основу операции положены особенности хирургической анатомии пахового канала при прямых грыжах. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы семенной канатик отодвигают книзу и кпереди, выделяют грыжевой мешок, высоко перевязывают его и отсекают. При широкой шейке мешка накладывают непрерывный шов. Поперечную фасцию зашивают отдельно.
Рис.69. Операция при паховой грыже по Гаккенбруху.
а — глубокий шов наложен. Медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы с внутренней косой мышцей располагается под семенным канатиком и подшит к паховой связке; б — второй ряд швов. Наружний листок апоневроза наружной косой мышцы подшит к медиальному листку апоневроза над семенным канатиком. Семенной канатик располагается между листками удвоенного апоневроза(E.Rehn ).
Рис. 70. Операция при прямой паховой грыже (по Н. И. Кукуджанову).
а — наложены швы па поперечную фасцию. Глубокий листок влагалища прямой мышцы подшивается к верхней лобковой связке; б — швы, наложенные на глубокий листок влагалища прямой чыщцы и верхнюю лобковую связку, завязаны. Нижний край внутренней косой мышцы полностью опустился.
Сухожильный слой поперечной мышцы подшивают к подвздошнолонному тракту и верхней лобковой связке1 (рис. 70). Сшивание этих слоев создает крепкое дно пахового канала. В медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы подшивают к верхней лонной связке, что обеспечивает перемещение нижней части внутренней косой мышцы книзу, одновременно уменьшая размеры пахового промежутка и укрепляя заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик располагается над наложенными швами. При подшивании медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке внутреннюю косую мышцу в первые медиальные швы не захватывают, чтобы не сдавливать семенной канатик. Мышцу подшивают в наружной части пахового промежутка к паховой связке, чтобы уменьшить длину щелевидноовального пахового промежутка. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают путем дубликатуры.
«Если относительно косых грыж существуют противоречия во взглядах на способ их оперирования, то еще меньше постоянства и определенности по отношению к грыжам прямым».
В. И. ДОБРОТВОРСКИЙ
Хирургическая анатомия прямой паховой грыжи. При прямых паховых грыжах, которые чаще всего наблюдаются у лиц среднего и пожилого возраста, значительно выражен слой подкожножировой клетчатки. Апоневроз наружной косой мышцы обычно растянут и разволокнен. Подкожное паховое кольцо имеет овальную форму и свободно пропускает 2 пальца и более. Дугообразные волокна (fibrae intercrurales), расположенные косо — поперечно к волокнам апоневроза наружной косой мышцы, растянуты.
Края подкожного отверстия податливы и при введении пальца легко приподнимают переднюю стенку пахового канала. Края внутренней и поперечной мышц располагаются высоко над паховой связкой и высота пахового промежутка при прямых паховых грыжах может доходить до 4—5,5 см. Таким образом, при прямой паховой грыже в медиальном отделе пахового канала наблюдается слабость трех анатомических образований, которые как бы налагаются один на другой в сагиттальной плоскости: широкое наружное отверстие пахового канала, высокий паховый промежуток и растянутая поперечная фасция. На эти соотношения, которые необходимо учитывать при операции прямых паховых грыж, обратил внимание А. В. Мартынов на XVIII съезде хирургов.
Паховая связка при прямых паховых грыжах представляется несколько растянутой, что необходимо иметь в виду при подшивании к ней внутренней косой и поперечной мышц и апоневроза наружной косой мышцы, так как чрезмерная натянутость паховой связки может ослаблять бедренный канал и предрасполагать к последующему образованию бедренной грыжи.
Грыжевое выпячивание, покрытое поперечной фасцией, непосредственно прилегает к передней стенке пахового канала и подкожной клетчатке, расположенной у расширенного наружного пахового кольца. Таким образом, после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнаруживается выпячивание поперечной фасции, образующей фасциальный мешок, повторяющий в основном форму грыжевого брюшинного выпячивания. После рассечения поперечной фасции видна предбрюшинная жировая клетчатка, обычно хорошо выраженная и покрывающая грыжевой мешок в виде отдельной оболочки, переходящей книзу и кнутри от грыжевого мешка в предпузырную клетчатку, которую можно отличить по несколько иной окраске и развитой венозной сети у стенки мочевого пузыря. Нижние надчревные артерии и вена располагаются кнаружи от грыжевого мешка.
Своеобразная хирургическая анатомия прямой паховой грыжи отражает также и патогенез ее как грыжи приобретенной, «грыжи слабости». Отличие хирургической анатомии прямой паховой грыжи от косой определяет и другую хирургическую тактику, а также выбор метода операции и выполнение отдельных технических деталей ее.
Операция прямой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения. При операции прямой паховой грыжи хирург встречает следуюшие анатомические слои: кожа с подкожножировой клетчаткой, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы и fascia cremasterica, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, брюшина (собственно грыжевой мешок). Первый этап операции — послойное рассечение тканей со вскрытием пахового канала — проводится так же, как и при косой паховой грыже.
Для анатомического и нетравматичного выделения грыжевого мешка необходимо прежде всего рассечь покрывающую грыжевой мешок поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Края поперечной фасции целесообразно взять на зажимы, после чего можно перейти к выделению грыжевого мешка. Семенной канатик, лежащий кнаружи от грыжевого мешка, лучше взять на марлевую или резиновую полоску и отвести кнаружи (рис. 71).
Рис. 71. Операция при прямой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.
а — поперечная фаеция рассечена. Выделен грыжевой мешок с окружающей его жировой пластинкой; б — рассечение жировой пластинки; в разрезе видна стенка грыжевого мешка.
При выделении грыжевого мешка полезно ввести раствор новокаина (0,25 %) у основания его для гидравлической препаровки. Такая препаровка в значительной степени гарантирует от случайного повреждения мочевого пузыря, довольно близко прилегающего к медиальной стенке грыжевого мешка.
Рис. 72. Операция при прямой паховой грыже. Перемещение культи грыжевого мешка.
а — грыжевой мешок перевязан. Одна из нитей при помощи иглы перемещается под поперечную фасцию и мышцы кверху и латерально; б — деталь операции — дополнительное прошивание культи грыжевого мешка; в культя грыжевого мешка перемещена. Швы завязаны.
Рис. 73. Операция при паховой грыже с перемещением культи грыжевого мешка по Баркеру—Красинцеву ( оригинальный рисунок из монографии В. А. Красинцева).
I— апоневроз наружной косой мышцы; II — культя грыжевого мешка;III— семенной канатик; IV — культя грыжевого мешка. Под цифрой IV указана проекция на коже культи грыжевого мешка, подведенной под апоневроз наружной косой мышцы и подшитой к нему.
Рис. 71. Операция при прямой паховой грыже. Швы на поперечную фасцию.
При свободном выделении грыжевого мешка (при отсутствии сращений) его прошивают у основания кетгутовой нитью и завязывают в обе стороны. Целесообразно для более надежной перевязки окончательно затянуть нить при уже отсеченном мешке, удерживая культю его на зажиме. При наличии плоскостных сращений вблизи от околопузырной клетчатки (ношение бандажа, ущемления, воспалительные процессы) лучше прошивать грыжевой мешок кисетным швом изнутри (В. И. Разумовский). Далее приступают к перемещению культи грыжевого мешка кнаружи и кверху по В. А. Красинцеву—Баркеру (рис. 72, а, б).
Культю грыжевого мешка прошивают кетгутовой нитью, оба конца которой проводят малоизогнутой иглой под контролем пальца или шпателя, подведенного под края мышц поперечной и внутренней косой, над которыми и завязывают оба конца (рис. 72,е) нити; таким образом культя грыжевого мешка перемещается кверху, а в паховом промежутке будет предлежать не измененная и не растянутая брюшина.
При укреплении задней стенки пахового канала необходимо обратить особое внимание на медиальный отдел пахового промежутка, укрепление которого особенно важно, поскольку в патогенезе прямой грыжи имеется ослабление задней стенки пахового канала.
В первую очередь необходимо сшить рассеченную ранее при выделении грыжевого мешка поперечную фасцию (рис. 74). При сильно растянутой поперечной фасции ее можно укрепить либо удвоением, либо наложением кисетного шва с погружением в этот кисет избытка растянутой фасции.
Апоневроз наружной косой мышцы и края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке под семенным канатиком.
При дряблых тканях можно укрепить заднюю стенку пахового канала дубликатурой апоневроза (рис. 75). Семенной канатик укладывают на вновь созданную прочную заднюю стенку пахового канала, а кнаружи от нового места его выхода накладывают 2—3 шелковых шва на внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы и паховую связку (рис. 75, в). Для профилактики сдавления семенного канатика можно слегка надсечь в поперечном направлении внутренний листок апоневроза у места выхода семенного канатика. Кетгутовыми швами на клетчатку и поверхностную фасцию надежно прикрывают семенной канатик (при прямых паховых грыжах поверхностная фасция обычно хорошо выражена) (рис. 76). Для укрепления задней стенки пахового канала наиболее удачными и эффективными являются операции перемещения семенного канатика с максимальным укреплением задней стенки пахового канала.
Рис. 75. Операция при прямой паховой грыже. Укрепление задней стенки пахового канала по Бассини—Постемпскому.
а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшит к паховой связке под семенным канатиком; б — швы накладываются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком.
Рис. 76. Операция при прямой паховой грыже. Наложение швов на поверхностную фасцию.
Лучшим вариантом такой операции является мышечноапоневротическое закрытие пахового промежутка (задней стенки пахового канала) — операция по Бассини—Постемпскому1, при которой наиболее эффективно используются все слои брюшной стенки. Необходимо отметить, что Бассини и Каттарина (Cattarina) придавали большое значение поперечной фасции для прочного закрытия пахового промежутка.
В отличие от косой паховой грыжи, при которой культя грыжевого мешка ускользает под мышцы при высокой перевязке его и ликвидируется брюшинная воронка, при прямой грыже является весьма целесообразным перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру.
Детали оперативной техники и предупреждение осложнений при операции косых прямых грыж 1. Больного на операционном столе укладывают с приподнятым тазом и небольшим наклоном стола в сторону ассистента для лучшего обзора операционного поля.
2. При небольших грыжах и у тучных больных целесообразно для лучшего доступа и атравматичного оперирования проводить операцию с двумя ассистентами.
3. Разрез кожи и подкожной клетчатки не должен доходить до лонного бугорка (tuberculum pubicum), что предупреждает нарушение целости а. и v. pudenda externa.
4. При рассечении апоневроза наружной косой мышцы (передней стенки пахового канала) следует учесть предполагаемый вариант пластики пахового канала в связи с состоянием апоневроза (слабо выраженный, растянутый).
5. Грыжевой мешок прямой паховой грыжи хорошо и атравматично выделяется лишь после рассечения и отслоения поперечной фасции.
6. Грыжевой мешок лучше выделять после рассечения его у дна, отслаивая осторожными движениями жировые наложения, особенно с медиальной стороны, для предупреждения возможной травмы мочевого пузыря.
7. Грыжевой мешок при прямых грыжах обычно тонок и легко надрывается при грубом выделении. Нарушение целости грыжевого мешка у шейки его может затруднить наложение шва.
8. При повреждении стенки мочевого пузыря надо тщательно обложить рану марлевыми салфетками и аккуратно зашить стенку двухэтажным швом, не захватывая в шов слизистую оболочку. Последующее введение постоянного катетера целесообразно.
9. При наложении кисетного шва на шейку мешка изнутри надо пользоваться хорошо изогнутой, нетолстой иглой и прошивать складки брюшины, вытягивая их осторожно в просвет грыжевого мешка. Таким образом при затягивании шва ликвидируется брюшная воронка.
10. При перемещении культи грыжевого мешка под переднюю стенку живота лучше проводить иглу под защитой пальца, шпателя или зонда Кохера, но обязательно под поперечную фасцию, иначе трудно будет обеспечить послойное соединение тканей. Для предупреждения возможного соскальзывания лигатуры, наложенной на шейку мешка, лучше наложить добавочную лигатуру, за которую и следует подтягивать культю мешка.
11. Растянутую поперечную фасцию можно либо дублировать, либо захватить в один шов вместе с мышцами при подшивании их к паховой связке.
12. Паховую связку следует брать широко по плоскости, не пользуясь слишком толстой иглой или толстым шелком, чтобы не разволокнить связку, что важно для предупреждения рецидивов.
13. Мышцы следует подшивать к паховой связке при умеренном натяжении; при сильном натяжении мышца разволокнится, при слабом — атрофируется.
14. При хорошо выраженном апоневротическом растяжении внутренней косой мышцы целесообразно захватывать в шов не только край мышцы, но и апоневротическую часть ее, что обеспечит лучшее срастание однородных тканей.
15. При подшивании к паховой связке внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы следует обращать внимание на широкий паховый промежуток и для укрепления медиального участка его накладывать швы и на апоневроз внутренней косой мышцы, и на край влагалища прямой мышцы.
16. При укреплении задней стенки пахового канала с перемещением семенного канатика необходимо наложить 1—2 шва на апоневроз наружной косой мышцы и паховую связку латеральнее места выхода перемещенного канатика.
17. При высоком паховом промежутке с целью ослабления натяжения подшиваемых тканей целесообразно в некоторых случаях проведение ослабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Этот релаксирующий разрез проводится от симфиза на 5—6 см вверх и кнаружи над серединой прямой мышцы 1.
18. При двусторонних прямых паховых грыжах, особенно у пожилых, одномоментная операция с обеих сторон не показана.
Вопрос о хирургическом лечении паховых грыж не разрешен и требует дальнейшей разработки и совершенствования. Процент рецидивов после операций все еще высок и не имеет особой тенденции к снижению. Одновременно отмечается, что рецидивы при прямых паховых грыжах значительно превышают количество рецидивов при косых паховых грыжах. Поэтому понятно стремление хирургов к дальнейшему изучению анатомотопографических соотношений при различных видах паховых грыж с тем, чтобы данные хирургической анатомии применять обоснованно и индивидуально.
Не всегда учитывается различие косых и прямых паховых грыж в смысле как этиологии, так и анатомических соотношений тканей. Наблюдается необоснованный выбор метода операции или же в повседневной практике применяется «излюбленный» метод, что не может не отразиться на ближайших и отдаленных результатах. Хирургическая анатомия грыж — косых, прямых, скользящих и др.— имеет свои особенности, почему и выбор способа, и проведение отдельных деталей операции необходимо осуществлять с учетом имеющихся различий.
В связи с разнообразными вариантами косых паховых грыж (дивертикулы мешка, замкнутые полости, осумкованные грыжи и др.) возникают трудности в выделении грыжевого мешка, что нередко сопровождается излишней травмой семенного канатика. Обработка шейки грыжевого мешка имеет исключительное значение и лишь высокое выделение шейки дает возможность ликвидировать брюшную воронку, роль которой в образовании рецидива несомненна. Принципиальной установкой при операциях всех видов паховых грыж является обязательное рассечение апоневроза наружной косой мышцы, в связи с чем операции по способу Ру и его вариантам являются необоснованными.
Ошибочным следует считать отказ от использования мышц при пластике пахового канала. При реконструкции паховой области, особенно при прямых грыжах, подшивание внутренней косой и поперечных мышц к паховой связке вполне обосновано при отсутствии натяжения. Пути улучшения результатов операций паховых грыж надо искать в наиболее целесообразном сочетании тканей, используемых для целей пластики пахового канала: поперечной фасции, мышц и апоневрозов. Значение поперечной фасции как укрепляюшего слоя несомненно, особенно при операции прямых паховых грыж.
Мышечноапоневротическая пластика передней стенки пахового канала по Боброву — Жирару — Спасокукоцкому или апоневротическая по Мартынову оправдали себя с анатомической и физиологической точки зрения. Операция Мартынова показана при хорошем состоянии апоневроза наружной косой мышцы и при наличии невысокого по размерам пахового промежутка, а также при хорошем прилегании мышц к паховой связке. Эти операции не нарушают анатомотопографических соотношений и при тщательном выполнении деталей хирургической техники являются наиболее приемлемыми и эффективными в повседневной хирургической практике.
При прямых паховых грыжах, когда требуется укрепление задней стенки пахового промежутка, способ А. В. Мартынова с точки зрения хирургической анатомии не является обоснованным.
Предложение Н. И. Кукуджанова о восстановлении задней стенки пахового канала и особенно медиального отдела пахового промежутка с использованием всех прилегающих тканей, в том числе верхней лобковой связки, апоневроза поперечной мышцы, влагалища прямой мышцы, требует индивидуального подхода и технически более сложно. Укрепление задней стенки пахового канала по Бассини с вариантами Лимберга и Постемпского широко распространено и дает хороший результат при прямых грыжах, а также косых с выпрямленным каналом.
Пластика пахового канала широкой фасцией бедра на ножке при больших грыжах с резко измененными тканями паховой области может быть применена только при строго обдуманных показаниях, так как выполнение этих операций сопровождается значительной травмой. Применение свободных лоскутов широкой фасции бедра может быть рекомендовано как менее травматичный способ.
Паховые грыжи у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин. По статистике В. И. Гедройц (1912), на 2589 паховых грыж только в 4 % случаев они были у женщин. На нашем материале (1920—1939) из 1570 наблюдений паховые грыжи у женщин обнаружены в 9,8% случаев. А. И. Барышников (1961) среди больных с паховыми грыжами насчитывает 13,2% женщин. У женщин преимущественно наблюдаются косые паховые грыжи, развитие которых непосредственно связано с незаращенным брюшиннопаховым отростком. В литературе эти грыжи называются также грыжами «нуккова канала» или нуккова дивертикула. Соlеу на 353 операции паховых грыж среди женщин обнаружил прямые грыжи у 2 (0,6%).
У женщин апоневроз наружной косой мышцы живота гораздо крепче, межножковые волокна плотнее сконцентрированы над поверхностным отверстием пахового канала, а само кольцо в среднем наполовину меньше пахового кольца у мужчин. Поверхностное паховое кольцо у женщин узко, в связи с чем обследование пальцем крайне затруднено.
Внутренняя косая и поперечная мышцы более тесно прилегают к паховой связке, исключая тем самым образование значительного пахового промежутка. А. П. Крымов проводил исследование 80 женских трупов: у 53 мышцы плотно прилегали к паховой связке, оставляя лишь щель для прохождения круглой маточной связки.
| <<< Назад | Содержание | Дальше >>> |
|