MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. - Хирургия грыж брюшной стенки

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Из отдельных видов водянок оболочек яичка необходимо отметить водянки со значительным сужением полости по протяжению. Водянка имеет вид двуполостного мешка. При выделении верхнего полюса необходимо обратить внимание на прилегающие соединительнотканные тяжи и узкие мешки, а также выяснить наличие щелевидных (капиллярных) отверстий у верхнего купола водянки. При наблюдении за больным необходимо следить за периодическими уменьшениями объема водянки — сообщающиеся водянки — и в связи с этим наметить план операции.

Кроме водянок оболочек яичка, развивающихся постепенно, незаметно, без болевых ощущений, наблюдаются так называемые острые водянки оболочек яичка. Основными симптомами их являются острые боли, иногда схваткообразного характера, боли в семенном канатике, боли при ощупывании мошонки. Этот вид водянок может быть объяснен ущемлением сальника в узкой шейке грыжевого мешка яичковой грыжи с последующим выпотом в полость грыжевого мешка. Также необходимо отметить скопление выпота в грыжевых мешках при острых воспалительных процессах в брюшной полости (перитониты) с вовлечением в процесс и брюшинного мешка водянки оболочек яичка путем прохождения выпота через узкую щель при сообщающихся водянках.

Остро возникающие кисты и водянки оболочек яичка, сопровождающиеся болями, следует рассматривать как ущемленные грыжи и применять соответствующую хирургическую тактику.

У женщин также наблюдаются сочетания косой паховой грыжи с кистами, расположенными на отдельных участках незаращенного брюшиннопахового отростка, начиная от глубокого пахового кольца. Эти кисты называются кистами нуккиева дивертикула и могут располагаться у дна грыжевого мешка, непосредственно прилегая к нему, или же отделяться от него соединительнотканным тяжем. Развиваясь в пределах пахового канала, эти кисты выходят за пределы поверхностного пахового кольца. Кисты нуккиева дивертикула (брюшиннопахового отростка) покрыты теми же слоями, что и грыжевой мешок косой паховой грыжи. При операции наиболее полноценным способом будет рассечение апоневроза наружной косой мышцы, что даст возможность обнаружить и сопутствующий грыжевой мешок.

Предупреждение осложнений и некоторые детали хирургической техники при операции паховых грыж, сочетающихся с водянками семенного нанатина и яичка 1. При неполностью облитерированном processus vaginalis peritonei может сохраняться узкий (иногда капиллярный) канал между проксимальным отделом брюшиннопахового отростка (а при наличии выхождения внутренностей — грыжевым мешком) и водянкой оболочек яичка. Просмотр малого по размерам грыжевого мешка может привести в дальнейшем к развитию паховой грыжи.

2. При указанном сочетании операция проводится, как при врожденной (яичковой) грыже: дистальный отдел обрабатывают как при водянке яичка, по Винкельману, а проксимальный отдел открытого в брюшную полость брюшиннопахового отростка (грыжевого мешка) выделяют, шейку его перевязывают и отсекают (см. рис. 49).

3. При сочетании паховой грыжи с водянкой оболочек яичка у лиц среднего возраста следует одновременно радикально оперировать и грыжу, и водянку. У пожилых и престарелых больных большие паховые грыжи нередко сочетаются с водянками оболочек яичка. Целесообразно за 2—3 дня до операции удалить водяночную жидкость пункцией и после этого оперировать только грыжу. Одновременная операция у таких больных часто осложняется гематомой и отеком, что отягощает ближайший и отдаленный послеоперационный период.

4. Кисты брюшиннопахового отростка (водянки семенного канатика) и нуккиева дивертикула легко вылущиваются при послойном анатомичном оперировании и гидравлической препаровке по А. В. Вишневскому.

5. Хороший гемостаз при операции по Винкельману лучше всего достигается наложением непрерывного шва по Ревердену («в захлестку»). Если нет уверенности в надежном гемостазе, целесообразно оставить в ране на 1—2 дня резиновый выпускник.

С целью предупреждения рецидива водянки яичка вследствие соскальзывания с него вывернутых оболочек полезно верхний край париетального листка собственно влагалищной оболочки яичка фиксировать к соединительнотканным элементам семенного канатика (рис. 58).

Рис. 58. Операция по Винкельману.

При операциях паховых грыж, сочетающихся с водянками яичка, во избежание гематом, отеков весьма полезно после завершения операции надеть на мошонку заранее приготовленный простерилизованный суспензорий, соответствующий по своим размерам сократившейся мошонке (рис. 59).

Рис. 59. Повязка после операции по поводу водянки оболочек яичка.

Косая паховая грыжа и крипторхизм

Косая паховая грыжа, чаще всего врожденная, нередко сочетается с аномалийным положением яичка, что связано с неполным (retentio) или неправильным (ectopia) процессом опускания яичка в онтогенезе.

К аномалиям положения яичка в связи с незавершенным процессом опускания относятся случаи задержки его в паховом канале (retentio testis inguinalis) или несколько выше (retentio testis abdominalis) (рис. 60). Наблюдается и свободное перемещение яичка в незаросшем брюшиннопаховом отростке, в связи с чем оно находится то в пределах пахового канала, то в мошонке.

Рис. 60. Абдоминальная задержка яичка у мальчика 14 лет.

Обычно вместе с яичком задерживается в паху и брюшиннопаховый отросток, а в более редких случаях, при неправильно завершенном процессе опускания, яичко вместе с дистальным отделом влагалищного отростка брюшины может располагаться в необычном месте — в промежности, на бедре, на спинке полового члена (ectopia testis perinealis, cruralis).

По нашим данным за 1957—1961 гг., на 141 больного с крипторхизмом выраженная клинически паховая (врожденная) грыжа имелась почти в половине случаев, а необлитерированный влагалищный отросток брюшины был обнаружен на операции у 125 больных.

Больные, имеющие врожденную паховую грыжу в сочетании с крипторхизмом1, страдают либо от явлений ущемления при выхождении внутренностей в узкий длинный грыжевой мешок (незаросший брюшиннопаховый отросток), либо от болезненных ощущений в связи с ущемлением в паховом канале яичка или перекрута его вместе с семенным канатиком. Эктопированное яичко обычно какихлибо болевых симптомов не дает и может быть больными не обнаружено (ectopia perinealis).

Ошибки в распознавании эктопий связаны обычно с тем, что врач при невнимательном осмотре не замечает отсутствия яичка в мошонке или, констатируя такое отсутствие, не стремится выяснить аномалийное положение.

Вопрос о хирургическом лечении крипторхизма, о более эффективных способах низведения яичка до сих пор еще полностью не разрешен, что отчасти связано с недоучетом роли брюшиннопахового отростка в онтогенезе и клинике крипторхизма (Н. В. Воскресенский).

Неудачи операций, производимых по ряду способов, объясняются их нефизио логичностью, недоучитыванием патогенеза аномалии. Об этом свидетельствует и сам термин — «орхидопексия». Ведь дело не в фиксации яичка на дне мошонки, а в низведении его, чему обычно мешает короткий канатик, окруженный множеством рыхлых соединительнотканных наложений, спаек и даже рубцов.

Надо не только отсепаровать канатик, но и растянуть его, чего никак нельзя достигнуть, фиксируя его тем или иным способом на 10—12 дней к коже бедра или тягами различных систем. Вытяжение должно быть длительным, ритмичным, дозированным — это совершенно необходимо для получения стойкого результата.

Для яичка следует создать соответствующее ложе в мошонке, которая при односторонней паховой задержке заметно гипоплазирована, а при двустороннем крипторхизме имеет вид небольшой кожной пигментированной складки. Следовательно, при выборе способа операции надо учесть необходимость эффективного растяжения мошонки. Одномоментное расширение полости маленькой мошонки пальцем или корнцангом не может стойко устранить врожденную гипоплазию.

Нельзя надеяться и на грубую тягу за яичко путем энергичного вытяжения за швы, проведенные через его ткани, тем более при недостаточно удлиненном и растянутом семенном канатике. Это лишь создает условия для атрофии органа или, что еще опаснее, может привести к частичному некрозу яичка (Е. С. Шахбазян).

В начале этого столетия почти одновременно в 1902— 1905 гг. появилось несколько сообщений о двухмоментных способах операции при паховой задержке яичка1. В 1909 г. опубликовал свой способ Торек (Torek), а в 1913 г. Н. М. Крон сообщил о двух случаях операций по П. А. Герцену.

Двухмоментные операции нашли сторонников среди отечественных и зарубежных хирургов и урологов. Разработаны различные модификации этих способов, в связи с чем появились и разные названия, данные этим операциям разными авторами: операция Катценштейна — Герцена (Б. Н. Хольцов), операция Бейля—Китти (во всех учебниках Вильбольца), операция Катценштейна—Бейля (К. Т. Овнатанян); Н. А. Богораз назвал ее операцией Герцена — Торека, С. Л. Горелик—операцией Бейля—Киттли —Соколова. Все эти операции несколько разнятся в деталях выполнения отдельных этапов, но все они имеют основную общую сущность: операция в два этапа, имеющая целью длительное ритмичное и дозированное растяжение семенного канатика (и мошонки) с довольно значительным промежутком между обоими этапами (в среднем от 2 до 4 месяцев).

При одних модификациях к широкой фасции бедра пришивают яичко (Бейль, Торек), при других — остатки гунтерова тяжа у нижнего полюса яичка (Китли); П. А. Герцен помещал яичко под широкую фасцию бедра.

В отечественной литературе опубликовали свои наблюдения Е. Т. Кричевская, А. Г. Киселев, М. В. Саидов, В. Н. Деев, С. Л. Горелик, Ю. Д. Мирлес и др., пользовавшиеся методикой двухмоментной операции с временной фиксацией яичка к бедру. Первую серию наших операций (26 больных) мы проводили по Тореку—Герцену с небольшими вариантами в деталях техники (рис. 61). Операция складывается из следующих моментов:

1. Послойно рассекают ткани и вскрывают паховый канал.

2. Осторожно, бережно выделяют семенной канатик из окружающих его оболочек и высоко пересекают влагалищный отросток брюшины (грыжевой мешок).

3. Путем поперечных и продольных сечений элементы семенного канатика освобождают от остатков оболочек, рубцов, благодаря чему канатик значительно удлиняется. Дистальный отдел влагалищного отростка брюшины рассекают продольно и отсекают таким образом, чтобы у нижнего полюса яичка осталась часть оболочек (гунтеров тяж), достаточная для прошивания и последующей фиксации к тканям бедра.

Семенной канатик можно еще значительно удлинить путем разделения сращений у выхода его из глубокого пахового кольца.

4. Через нижний угол раны вводят корнцанг и им тоннелируют подкожно ход (канал) в соответствующую половину мошонки, которую расширяют, раскрывая бранши корнцанга (или введенным пальцем руки) (рис. 61, а). Над раскрытыми браншами корнцанга рассекают мошонку в самом низком месте, корнцангом захватывают конец крепкой шелковой нити, которую выводят в нижний угол раны. Этой нитью прошивают белочную оболочку яичка (рис. 61, в) и затем низводят его в мошонку. Можно также непосредственно корнцангом захватить остатки гунтерова тяжа и таким образом низвести яичко (рис. 61, б).

5. Зашивают паховый канал, как при грыжесечении.

6. На внутренней поверхности бедра соответственно уровню дна мошонки делают разрез в 2—3 см длиной и отпрепаровывают широкую фасцию, к которой и пришивают яичко.

Рис. 61. Схема операции при крипторхизме по Тореку—Герцену.

Над яичком сшивают края разреза на бедре и мошонке, образуя кожную манжетку — так называемый бедренномошоночный анастомоз (рис. 61, г). Этим заканчивается первый этап операции.

Послеоперационный режим такой же, как и после операции пахового грыжесечения. Больной после 10—13 дней пребывания в больнице выписывается и после кратковременного отпуска приступает к своим обычным занятиям1.

Рис. 62. Больной после операции по Тореку—Герцену.

Для проведения второго этапа операции больной поступает в стационар спустя 2—4 месяца (рис. 62). За это время семенной канатик и мошонка растягиваются. Яичко, выделенное из своего временного ложа, легко перемещается в сформировавшуюся мошонку и располагается в самом низком месте ее у дна. При недостаточно растянувшейся мошонке можно легко создать дно ее, отсекая вместе с мошонкой полоску (или лоскут) нужной ширины из кожи бедра. После второго этапа яичко лежит на месте и обычно какойлибо ретракции не наблюдается.

Приводим истории болезни двух оперированных.

1. Больной 16 лет поступил в стационар по поводу отсутствия мошонки и яичек. Мальчик стесняется товарищей, избегает купаться, мало общителен, угнетен. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Со стороны внутренних органов видимых уклонений от нормы нет. При осмотре отмечается отсутствие растительности на лобке. Соответственно мошонке имеется небольшая складчатость кожи и пигментация ее. Половой член развит нормально. В паховых областях как в горизонтальном, так и в вертикальном положении яички не контурируются. При напряжении брюшного пресса грыжевого выпячивания не видно. Паховые кольца едва пропускают кончик мизинца, а над пупартовой связкой неотчетливо пальпируются оба яичка в латеральном отделе пахового канала. Констатирована двусторонняя паховая задержка яичка. Произведен первый этап низведения левого яичка по Тореку—Герцену. На 5й день после операции больному разрешено вставать, на 7й день сняты швы в области пахового канала, на 10й день — на бедре; на 12й день больной выписан в хорошем состоянии. После выписки продолжал учиться, увлекался футболом. Спустя 2 месяца поступил для второго этапа операции, которая состояла в высвобождении яичка из временного ложа и перемещении его в мошонку, к этому времени уже достаточно растянутую. Часть кожи бедра была использована для пластики дна мошонки. После первой операции больной настоятельно просил произвести такую же операцию справа, что и было выполнено. В настоящее время оба яичка лежат на дне хорошо сформировавшейся мошонки. Следует отметить, что за истекшее время больной заметно возмужал, вторичные половые признаки значительно выражены, исчезло чувство подавленности. Работает строгальщиком на заводе.

2. Больной И., 26 лет, врач, обратился к нам по поводу фимоза и правостороннего крипторхизма. Больной крепкого телосложения, хорошо развит физически, но весьма угнетен наличием аномалии со стороны половых органов, малообщителен. Правое яичко расположено в паховом канале, малоподвижно. Правая половина мошонки гипоплазирована. Через 10 дней после устранения фимоза произведен первый этап операции по Тореку—Герцену. Спустя 3 месяца больной поступил для второго этапа операции. Яичко легко помещено в хорошо растянувшуюся мошонку.

В настоящее время больной активен в общественной и личной жизни, общителен, бодр. Яичко находится на одном уровне с левым и почти такой же величины.

В обоих приведенных случаях незакрытый брюшиннопаховый отросток был обработан как при врожденной паховой грыже,— проксимальный его отдел выделен, прошит и перевязан как грыжевой мешок (см. рис. 49).

В тех случаях, когда канатик удается хорошо отсепаровать и заметно удлинить, можно фиксировать яичко к широкой фасции бедра не через белочную оболочку, аза остатки гунтерова тяжа, вокруг которого создается кожная манжетка, как и при операции Торека (модификация Бейля— Китай). Эта методика менее травматична. Второй этап операции через 2—3 месяца состоит лишь в иссечении кожного анастомоза и зашивании небольших ран на бедре и мошонке. В этой операции использован принцип Н. Н. Соколова — тяга за остатки гунтерова тяжа и оболочек, почему этот способ можно назвать операцией Бейля—К и т л и—С о к о л о в а (рис. 63).

Следует указать на необходимость индивидуального подхода при выборе способа операции и выполнении ее деталей в каждом отдельном случае паховой задержки яичка, учитывая возраст больного, высоту стояния яичка, наличие односторонней или двусторонней аномалии.

Рис. 63. Больной после операции по Бейлю—Киттли—Соколову.

Нам кажется несомненным, что все преимущества имеют двухмоментные операции типа Торека—Герцена в подробно разработанной нами модификации Бейля—Китай—Соколова.

Необходимо учесть весьма большое практическое значение оперативного лечения крипторхизма в связи с физической подготовкой контингентов призывного возраста, что обязывает уделять большое внимание получению безупречных результатов этой далеко не простой операции.

При эктопии яичка практический интерес представляет промежностное положение его (ectopia testis perinealis), так как оно легко просматривается и может явиться неожиданной находкой при операции свободной или ущемленной грыжи. Об этой аномалии надо помнить при неясных случаях.

С. Л. Горелик описал два случая сочетания косой паховой грыжи с промежности ой эктопией. В одном из них промежностное яичко было обнаружено при операции ущемленной паховой грыжи (в промежность было эктопировано яичко вместе с влагалищным отростком брюшины), во втором — аномалия была распознана до операции.

Больной В., 20 лет, поступил по поводу правосторонней паховой грыжи. При осмотре справа рядом с мошонкой обнаружена широкая кожная складка, переходящая у внутренней поверхности бедра в кожу промежности, где прощупывается яичко. При кашле и натуживании кожная складка увеличивается за счет грыжевого выпячивания, спускающегося в промежность. Паховое кольцо расширено. Правая половина мошонки значительно меньше левой. Raphe scroti и складчатость кожи хорошо выражены. Левая половина мошонки, левое яичко и паховый канал уклонений от нормы не представляют. Диагноз: правосторонняя паховая грыжа и промежностная эктопия правого яичка. Операция. Типичный для грыжесечения разрез продолжен по направлению грыжевого выпячивания. Пересечен тяж, фиксировавший яичко в промежности и непосредственно переходящий в дистальный отдел влагалищного отростка. Произведена высокая перевязка грыжевого мешка, пластика пахового канала по Жирару. До зашивания пахового канала яичко перенесено в расширенную тупым путем правую половину мошонки и через кожу дна мошонки пришито к бедру (семенной канатик достаточной длины). Послеоперационное течение гладкое.

В противоположность неспустившемуся яичку промежностное яичко удается легко переместить в мошонку, ибо канатик при эктопированном яичке имеет обычно достаточную длину.

Детали хирургической техники и предупреждение опасностей при операции косой паховой грыжи, сочетающейся с крипторхизмом, а также при операциях по поводу паховой и абдоминальной задержки яичка.

1. При рассечении кожи и подкожной клетчатки надо помнить о возможности надапоневротического расположения яичка, чтобы избежать его повреждения.

2. При рассечении оболочек яичка и гунтерова тяжа следует остерегаться повреждения семявыносящего протока, который у нижнего полюса яичка нередко спускается в виде извитой удлиненной петли.

3. Лучше всего обнаружить семенной канатик и яичко путем рассечения общей влагалищной оболочки, как это рекомендуется при операции врожденной грыжи (см. рис. 49). В проксимальном отделе надо сделать поперечный разрез собственной оболочки яичка и канатика (приподняв оболочки инфильтрацией новокаина) и, осторожно отделив от элементов семенного канатика центральный отдел собственной оболочки яичка, проверить, сообщается ли просвет влагалищного отростка (брюшиннопахового) со свободной брюшной полостью (что бывает в большинстве случаев). При наличии сообщения с брюшной полостью брюшиннопаховый отросток высоко выделяют и проксимальный отдел его перевязывают, как грыжевой мешок.

4. Удлинение семенного канатика является относительным и происходит за счет выпрямления его изгибов путем рассечения оболочек и тяжей. Семявыносящий проток выпрямляется (удлиняется) обычно без затруднений. Надо избегать повреждения сосудов и осторожно рассекать в продольном и поперечном направлениях оболочки и тяжи острым скальпелем (или ножницами), не выпуская из поля зрения элементы семенного канатика (видеть сосуды при проходящем свете!) 5. Целесообразно при препаровке семенного канатика проводить осторожное (пальцевое) выделение семенного канатика в фасциальной воронке (у глубокого пахового кольца), а также еще более осторожно сдвигать vasa epigastrica inferiores с окружающей их клетчаткой, что может дать заметное удлинение семенного канатика.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru