Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. - Хирургия грыж брюшной стенки

Способ пластики пахового канала по Жирару (Girard, 1894). Операция обеспечивает закрытие пахового канала путем образования дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке мышцами. Нижний (наружный) листок рассеченного апоневроза накладывают на верхний листок, уже подшитый к паховой связке, и укрепляют его несколькими швами. Таким образом апоневроз наружной косой мышцы удваивается (рис. 45). При прошивании паховой связки рекомендуется следить за тем, чтобы швы, накладываемые на мышцы и апоневроз раздельно, не проходили по одним и тем же волокнам, так как возможно расслоение паховой связки с последующим ослаблением ее. Операция эта известна в отечественной литературе как способ пластики пахового канала по Боброву—Жирару. Вариант операции Боброва — Жирара, предложенный С. И. Спасокукоцким, заключается в том, что мышцы и апоневроз захватывают и подшивают одновременно к паховой связке с последующей дубликатурой апоневроза. Шов пахового канала по Рис. 45. Пластика пахового канала по Жирару.

а — после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота внутренняя косая и поперечная мышцы подшиваются к паховой связке; б — верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над подшитыми к паховой связке мышцами; е — нижний (наружный) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивается к верхнему листку (дубликатура).

С. И. Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения, связанного с наложением частых швов. Операции Боброва, Жирара, Спасокукоцкого по своему принципу являются идентичными и поэтому их можно объединить под названием «операция Боброва — Жирара—С пасокукоцкого». В.В. Бабук (1962) считает правильным называть видоизмененный способ Боброва способом Боброва—Спасокукоцкого. Однако, учитывая, что в способе Жирара имеются общие детали с указанными способами, мы полагаем, что в названии данной операции могут быть объединены фамилии трех авторов — «операция Боброва — Жирара — Спасокукоцкого».

Приведенная методика Боброва—Жирара—Спасокукоцкого является лучшей для мышечноапоневротического укрепления передней стенки пахового канала и имеет все основания для широкого применения при операциях косых паховых грыж. Она гарантирует полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким.

По А. В. Мартынову (1926), пластика пахового канала проводится по следующему плану: рассекают апоневроз наружной косой мышцы, выделяют мешок, перевязывают у шейки и отсекают. Внутренний (верхний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над семенным канатиком. Наружный (нижний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают узловатыми швами к верхнему листку апоневроза, уже подшитого к паховой связке. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову при операции паховой грыжи анатомически обоснована. Она показана при наличии малого пахового промежутка и при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы.

Операции при косых паховых грыжах Обезболивание. Основным методом обезболивания при операции паховых грыж является инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Анестезия проводится послойно, что предохраняет от случайного ранения кровеносных сосудов, элементов семенного канатика.

Тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина по ранее намеченной линии предполагаемого разреза с образованием так называемой «лимонной корочки» (рис. 46, а). Далее иглой большего диаметра раствор новокаина вводят в подкожную клетчатку; после рассечения кожи и подкожной клетчатки раствор вводят под апоневроз наружной косой мышцы (рис. 46, б), а после рассечения его — под волокна m. cremaster (рис. 46, в). Большое значение для атравматического выделения грыжевого мешка имеет гидравлическая препаровка, которая осуществляется введением раствора под tunica vaginalis communis. При выделении грыжевого мешка у шейки дополнительно вводят раствор новокаина. На обезболивание при операции паховой грыжи требуется 200— 250 мл раствора новокаина.

Может быть также применена регионарная анестезия по Брауну.

Рис. 46. Обезболивание при операции паховой грыжи по А. В. Вишневскому.

а — инфильтрация кожи по линии предполагаемого разреза; 6 — ползучий инфильтрат под апоневрозом, пропитывающий паховую область; в — инъекция под волокна мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Ползучий инфильтрат обходит со всех сторон шейку грыжевого выпячивания.

Хирургическая анатомия и операция косой паховой грыжи Косая паховая грыжа (hernia inguinalis externa s. obliqua s. lateralis) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от a. epigastrica inferior. Грыжевое выпячивание проходит через паховый канал и спускается далее через поверхностное паховое кольцо в мошонку. На различных этапах развития косая паховая грыжа может располагаться у глубокого пахового кольца, в паховом канале, не опускаясь в мошонку. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота видны края внутренней косой и поперечной мышц, которые прилегают к паховой связке в латеральном и среднем отделах ее. В медиальном отделе мышечный слой внутренней косой и поперечной мышц несколько истончается , образует m. cremaster и fascia cremasterica, которые покрывают общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика, а также грыжевой мешок. Учитывая указанные анатомические соотношения, необходимо для выделения грыжевого мешка предварительно рассечь его оболочки fascia cremasterica и общую влагалищную оболочку. Семенной канатик легче всего выделить у паховой связки и после рассечения оболочек. При косых паховых грыжах элементы семенного канатика располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднемедиальной стенке мешка. Семенной канатик окружен рыхлой соединительной тканью, из которой он легко выделяется при осторожной препаровке. При яичковых (врожденных) грыжах яичко прилегает непосредственно к грыжевому мешку и выстоит в просвет его, а семенной канатик более интимно прилегает к стенке грыжевого мешка, иногда просвечивая через его стенку. Отделение семенного канатика при яичковых грыжах технически сложнее, чем при канатиковых грыжах, и лучше удается при осторожном рассечении грыжевого мешка в поперечном направлении несколько дистальнее от шейки мешка. Этот прием дает возможность провести перевязку шейки мешка наиболее высоко без особой травмы семенного канатика.

Операция косой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения

Операция при основных видах косой паховой грыжи проводится по общему основному плану с некоторыми деталями применительно к расположению яичка, прилеганию семенного канатика, выделению грыжевого мешка, его шейки и перевязки ее. Первый этап операции — послойное рассечение тканей. Разрез проводят несколько выше паховой связки и параллельно ей так, чтобы медиальный край разреза заканчивался над лонным бугорком. Рассекают подкожножировую клетчатку, поверхностную фасцию, томпсонову фасцию. Апоневроз наружной косой мышцы освобождают от ареолярной соединительной ткани, что лучше всего сделать, раздвигая ткани тупыми крючками (рис. 47, а); это значительно уменьшает травмирование мелких сосудов. В рану закладывают марлевую салфетку и производят перевязку тонким кетгутом кровеносных сосудов, предварительно захваченных зажимами. Края кожной раны обкладывают марлевыми салфетками с фиксацией их кожными зажимами, что важно для предохранения подкожной клетчатки от инфицирования (рис. 47, б). Далее обе ножки поверхностного пахового кольца захватывают зажимами (рис. 48, а), при легком подтягивании которых рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль волокон на протяжении несколько меньшем, чем кожный разрез (рис. 48, б). Образованные разрезом верхний (внутренний) и нижний (наружный) лоскуты (створки) апоневроза берут на зажимы и откидывают в стороны, открывая паховый канал. В ране предлежат внутренняя косая и поперечная мышцы живота, между которыми располагается п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis, проходящие через паховый канал в поверхностное паховое кольцо.

Рид. 48. Операция при паховой грыже. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. Объяснение в тексте.

При рассечении апоневроза наружной косой мышцы и захватывании краев апоневроза зажимами необходимо учитывать расположение этих нервов. Затем, натягивая книзу нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, хирург осторожно марлевым шариком (на кровоостанавливающем зажиме) отодвигает кверху и кнаружи ткани до полной и четкой видимости паховой связки на всем протяжении разреза до лонного бугорка. Второй этап операции — выделение грыжевого мешка — является наиболее сложным. Осторожно и атравматично производится разъединение тканей — fascia cremasterica, m. cremaster, tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici. По методике А. В. Вишневского вводится раствор новокаина под fascia cremasterica, что дает возможность без особой травмы расслаивать оболочки, покрывающие грыжевой мешок. Поднимая общую влагалищную оболочку на пинцетах, рассекают ее, обнажая грыжевой мешок и прилегающий к нему семенной канатик. Значительно труднее выделяется грыжевой мешок при врожденных грыжах, так как семенной канатик интимно прилежит к грыжевому мешку. Грыжевой мешок выделяется высоко у шейки, и новокаиновая инфильтрация облегчает выделение шейки мешка и наименее травматичное отделение семенного канатика. Производится высокая перевязка шейки мешка, отсечение его. Дистальный участок мешка остается в связи с семенным канатиком и края его выворачивают наружу с последующим подшиванием его к окружающим тканям или же сшивают его по типу операции Винкельмана (рис. 49). У детей и подростков можно ограничиться продольным рассечением грыжевого мешка без выворачивания, что менее травматично и не угрожает образованием водянки яичка (А. А. Немилов, С. Я. Долецкий).

Рис. 49. Операция при тестикулярной (врожденной) паховой грыже (Е. Rehn).

Атравматичному выделению грыжевого мешка способствует введение раствора новокаина в окружающие его оболочки, благодаря чему вместе с оболочками легко отслаивается и семенной канатик. Этот этап операции может быть облегчен следующим приемом (рис. 50): в отверстие дна мешка вводят указательный палец левой руки, а правой при помощи марлевой салфетки сдвигают оболочки и элементы канатика вплоть до шейки мешка. При большой величине мешка вводят 2—3 пальца; на раздвинутых пальцах легко распластывается грыжевой мешок и удается сразу попасть в слой между брюшиной и поперечной фасцией (общая влагалищная оболочка) и тем самым без лишней травмы выделить грыжевой мешок (С. Л. Горелик и А. А. Бусалов, 1931). Затем следует высокое выделение шейки грыжевого мешка, прошивание ее кетгутовой нитью с последующим завязыванием на обе стороны (рис. 51, а, б). Целесообразно при больших грыжевых мешках наложить вторую лигатуру дистальнее первой и окончательно затянуть ее после отсечения грыжевого мешка (профилактика соскальзывания лигатуры при толстостенном грыжевом мешке) (рис. 51, в). При высоком выделении грыжевого мешка культя его легко ускользает вглубь под мышцы. Так завершается самый важный этап операции косой паховой грыжи.

Рис. 50. Операция при косой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.

Рис. 51. Операция при косой паховой грыже. Прошивание шейки грыжевого мешка. Перевязка шейки.

При очень больших грыжах у пожилых, когда нередко толстостенный грыжевой мешок интимно спаян с семенным канатиком и окружающими тканями, выделение его весьма затруднительно и травматично, поэтому целесообразно выделить мешок у шейки и высоко перевязать ее. В особо трудных случаях лучше ограничиться наложением внутреннего кисетного шва высоко у шейки.

Рис. 52. Операция при косой паховой грыже. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову. Наложение швов на апоневроз наружной косой мышцы и паховую связку.

При технически правильно выполненных первых двух этапах операции третий этап — пластика пахового канала — не представляет обычно какихлибо трудностей.

Наибольшее распространение в повседневной хирургической практике получили способы апоневротической пластики пахового канала по А. В. Мартынову (рис. 52) и способы мышечноапоневротической пластики по Боброву—Жирару — Спасокукоцкому (рис. 53). Оба этих способа анатомически обоснованы и при тщательном выполнении дают восстановление пахового канала без нарушения анатомотопографических соотношений. Способы пластики пахового канала по Мартынову—Жирару—Спасокукоцкому завершаются дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 54).

Рис. 53. Операция при косой паховой грыже. Пластика пахового канала по Боброву—Жирару—Спасокукоцкому.

Рис. 54. Операция при косой паховой грыже. Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы.

Детали оперативной техники и предупреждение осложнений при операции косых паховых грыж

Наряду с выбором метода операции при косой паховой грыже весьма существенное значение в профилактике рецидивов имеют детали оперативной техники. Невнимание к этому важному обстоятельству является главной причиной ранних рецидивов.

1. Положение больного на операционном столе с приподнятым тазом при умеренном наклоне головного конца стола устраняет выхождение внутренностей в грыжевой мешок, облегчая его выделение и высокую перевязку (рис. 55).

2. На первом этапе операции при послойном рассечении тканей клетчатку раздвигают тупо. Как только покажется блестящая поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота, вводят тупые крючки (Фарабефа) и довольно энергично раздвигают клетчатку в продольном и поперечном направлениях. При таком раздвигании быстро и бескровно обнажается передняя стенка пахового канала, а апоневроз наружной косой мышцы очищается от рыхлой соединительной ткани. При правильно проведенной анестезии раздвигание крючками проходит безболезненно.

3. Тщательная очистка апоневроза и паховой связки от рыхлой соединительной ткани необходима для хорошего прилегания однородных тканей, для прочного срастания удвоенного апоневроза.

4. При рассечении передней стенки пахового канала необходимо помнить о возможности повреждения п. ilioinguinalis, проходящего под апоневрозом и нередко имеющим варианты расположения; лучше всего после осторожного рассечения апоневроза наружной косой мышцы обнажить нерв и осторожно отодвинуть его. При зашивании пахового канала, особенно при мышечноапоневротической пластике, надо следить, чтобы не прошить нерв.

5. Отделение семенного канатика проходит атравматично при тугой инфильтрации оболочек раствором новокаина и легком надсечении их в продольном или поперечном направлении.

6. При сдвигании оболочек и элементов семенного канатика с грыжевого мешка необходимо захватывать мягкими сосудистыми зажимами (Бильрота, москиты) малейшую кровяную «слезинку», что надежно предупреждает образование гематом и последующий отек оболочек канатика и яичка.

7. Крайне важно не рассекать грыжевой мешок в непосредственной близости к шейке, чтобы этим не затруднить наложение шва на шейку, особенно при тонком грыжевом мешке, легко надрывающемся при выделении.

8. При высокой перевязке шейки мешка для надежного легирования следует окончательно затягивать нить при одновременном отсечении мешка; культя шейки мешка над лигатурой не должна оставаться слишком короткой (см. рис. 51, б). Эта деталь гарантирует от соскальзывания лигатуры.

9. При накладывании швов на паховую связку целесообразно еще до завязывания швов взять их на зажимы. После завязывания первого шва в верхнем углу удобно завязывать следующий шов, подтягивая концы нитей, взятые на зажимы.

Рис. 55. Положение больного на операционном столе при операции по поводу грыж брюшной стенки.

Каждый последующий шов на паховую связку завязывается при подтягивании кверху предыдущего шва (см. рис. 52). Таким образом, паховая связка несколько приподнимается над lacuna vasorum, что предохраняет от случайного повреждения бедренных сосудов и помогает надежному прошиванию паховой связки. Предлагаемое в некоторых руководствах подведение под паховую связку шпателя или лопаточки Буяльского стесняет действия хирурга и не является целесообразным, тем более что продвижение инструментов довольно травматично, особенно при хорошо выраженной паховой связке.

10. Швы на паховую связку следует накладывать при среднем натяжении, чтобы избежать разволокнения ее с последующим образованием рыхлого неустойчивого рубца. Паховую связку рекомендуется прошивать шелком № 4, при образовании дубликатуры применять шелк № 3.

11. При проведении иглы через паховую связку лучше захватывать ее по плоскости, что дает хорошее прилегание подшиваемого края апоневроза наружной косой мышцы и одновременно предохраняет от повреждения сосудов.

12. При мышечноапоневротической пластике для хорошего прилегания однородных тканей к паховой связке можно накладывать швы по М. А. Кимбаровскому (рис. 56).

Рис. 56. Пластика пахового канала по Жирару—Спасокукоцкому с наложением швов по Кимбаровскому. Подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке.

1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая и поперечная мышцы; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка; о — нижний листок апоневроза наружной косой мышцы.

Обычно достаточно 4—6 швов на паховую связку. Наложение большего количества швов нецелесообразно и не содействует лучшему срастанию.

14. Последний шов на паховую связку накладывается ближе к лонному бугорку; при затягивании этого шва вновь образованное поверхностное паховое кольцо должно пропускать мизинец. Сдавление семенного канатика туго наложенным швом создает опасность отека канатика и оболочек — тягостное осложнение, с которым трудно справиться и которое благоприятствует развитию рецидива.

Разновидности косых паховых грыж

Косая паховая грыжа в сочетании с водянкой семенного канатика и водянкой оболочек яичка.

На участках незаращенного полностью брюшиннопахового отростка совместно с косыми паховыми грыжами могут развиваться кисты, называемые кистами семенного канатика,— фуникулоцеле (рис. 57, а). Образование их наблюдается на всем протяжении тракта брюшиннопахового отростка, начиная от глубокого пахового кольца до верхнего полюса яичка. Также совместно с косыми грыжами могут развиваться и водянки оболочек яичка (рис. 57, б).

Рис. 57. Водянка семенного канатика и косая паховая грыжа (а), водянка оболочек яичка и косая паховая грыжа (б).

На большом материале выявлено значительное разнообразие этих сочетаний. Грыжевой мешок при этом не всегда определяется при осмотре, так как величина его может быть незначительной, а при узкой шейке он не всегда может выполняться содержимым.

Из анамнеза можно получить самые разнообразные данные о времени заболевания. Незаметное развитие кист брюшиннопахового отростка (фуникулоцеле) является типичным для большинства случаев. При жалобах на ноющие боли в соответствующей половине мошонки с иррадиацией в яичко необходимо прощупать семенной канатик по всему протяжению, что дает возможность определить начальную степень развития кисты. При ощупывании паховой области иногда отмечается усиление болевых ощущений в паховом канале при отсутствии какихлибо выбуханий. Боли бывают недлительными, имеются свободные промежутки, когда больной ощущает лишь чувство «неловкости» в мошонке и в паховой области. Отмечается также усиление болей в соответствующей половине мошонки к вечеру после длительной ходьбы и работы. Наблюдения показывают также, что появляющиеся при наличии водянки семенного канатика боли схваткообразного характера связаны с кратковременными ущемлениями (чаще сальника), а сама грыжа может оставаться незамеченной. Следует иметь в виду и возможность развития кист после облитерации наиболее узкого участка грыжевого мешка сальником, приращенным к стенке его. В этих случаях при ощупывании семенного канатика может определяться плотный тяж, идущий от верхнего полюса кисты. При 82 операциях по поводу водянки яичка, проведенных с учетом возможного сочетания с косой паховой грыжей, мы обнаружили в 22 случаях косую паховую грыжу.