Прозоровский В. И., под ред. - Судебная медицина

Одно и то же неправильное врачебное действие может представлять собой или невиновное причинение вреда (случай) или неосторожное. В обоих случаях плохое оказание медицинской помощи тесно связано с неправильным представлением, т. е. ошибкой врача как относительно фактов и обстоятельств медицинского характера (касающихся признаков заболевания, оценки состояния больного, выбора метода лечения и т. п.), так и относительно результатов плохого выполнения своих обязанностей. Ошибочное представление врача относительно фактов медицинского характера может быть вызвано несовершенством медицинской науки (когда правильное представление вообще не может быть получено), недостаточной квалификацией и опытом (когда правильное представление может быть получено другими, более опытными врачами), объективными и субъективными условиями работы врача (когда в других условиях можно было избежать ошибки), неосторожностью врача. Для решения вопроса о наличии вины важное значение имеет то, мог или не мог врач избежать ошибки. При случайном причинении вредных последствий врач их не предвидел и не мог предвидеть, т. е. ошибка имела неизбежный характер. При небрежности врач не предвидел вредных последствий своих действий, но должен был и мог их предвидеть. При самонадеянности, плохо оказывая медицинскую помощь, врач сознает, что это может привести к неблагоприятному исходу заболевания, но не предпринимает мер для его предотвращения, ошибочно (легкомысленно) надеясь, что опасные последствия не настуият в силу случайных, не зависящих от врача причин. Установление вины при самонадеянности основано на причинении вреда больному при сознании возможности его наступления. При определении должного поведения врача одним из существенных моментов является наличие реальной возможности такого поведения. Решить вопрос о наличии возможности у данного врача предвидеть и предотвратить вредные последствия своих действий можно только с учетом объективных и субъективных условий конкретного дела.

Для решения вопроса о наличии вины судебно-след-ственные органы используют заключение экспертов. Эксперты, учитывая квалификацию обвиняемого врача, должны указать в заключении, мог ли врач, обладающий такой квалификацией и опытом (например, хирург первой категории), при тех объективных медицинских условиях предвидеть и предотвратить вредные последствия своих неправильных действий. При этом эксперты должны исходить из обычной предусмотрительности врача данной квалификации, не касаясь личности обвиняемого врача, направления его воли и т. п. Вопрос же о том, должен ли был и мог ли предвидеть и предвидел ли в действительности обвиняемый врач вредные последствия своих действий или нет, решается следователем или судом на основании экспертного заключения, изучения субъективных условий, в которых протекала работа врача, личности обвиняемого, его отношения к наступившим последствиям и иных обстоятельств дела.

При обвинении в ненадлежащем оказании медицинской помощи вопросы, поставленные перед экспертами, должны быть направлены на выяснение следующих основных положений: 1) правильны или неправильны рассматриваемые врачебные действия; 2) каковы причины неблагоприятного исхода заболевания; 3) если действия врача неправильны, в чем конкретно заключается неправильность и чем она вызвана;4) какова причинная связь неправильных действий с неблагоприятным исходом заболевания; 5) имел ли возможность врач, обладающий такой квалификацией и опытом, как обвиняемый, при данных объективных условиях предвидеть и предотвратить вредные последствия своих действий.

В зависимости от конкретных обстоятельств дела перед экспертами должны быть поставлены частные вопросы, например: в полном ли объеме в данных условиях проведено обследование больного; какие показанные и доступные методы обследования были упущены; следовало ли для установления диагноза проконсультировать больного с более опытным врачом (специалистом); имелась ли при данной симптоматике возможность для врача такой квалификации и опыта, как у обвиняемого, установить правильный диагноз; чем вызвано нераспознание заболевания; к каким последствиям привело нераспознание заболевания; нуждался ли больной в госпитализации; была ли госпитализация своевременной; имеется ли причинная связь между запоздалой госпитализацией и неблагоприятным исходом заболевания; мог ли врач, обладающий такой квалификацией и опытом, как обвиняемый, предвидеть и имел ли возможность предотвратить неблагоприятные последствия неосуществленной или запоздалой госпитализации; было ли достаточным наблюдение за больным; правильна ли была врачебная тактика при ведении больного; в каком лечении и медицинских пособиях нуждался больной и были ли они своевременно и правильно применены, в том числе и операция; правильно ли технически они выполнены; чем вызваны дефекты при их производстве; не было ли противопоказаний для применения данных лекарственных веществ; имеется ли нарушение специальных правил и инструкций, касающихся диагностики и лечения; какие медицинские меры необходимо было применить в данных условиях для спасения жизни больного; правильно ли установлена причина смерти больного и т. п.

Судебные медики профессиональные правонарушения врачей классифицируют на четыре группы:

1) несчастный случай (или ненаказуемая случайность, не зависящая от предвидения врача); 2) врачебная ошибка (ненаказуемое, добросовестное заблуждение врача); 3) небрежность или халатность (в зависимости от степени проявления может быть проступком или преступлением); 4) преступные правонарушения (непосредственно предусмотренные уголовным законом).

Такая классификация основана преимущественно на правовых критериях и поэтому не может применяться при экспертной оценке врачебных действий.

При оценке действий врача нельзя упускать из виду, что в медицине существуют различные методы диагностики и лечения некоторых заболеваний и врач может использовать тот или другой принятый метод. В таких случаях экспертам не следует противопоставлять свои личные взгляды взглядам обвиняемого врача. Эксперты должны оценивать действия врача не с точки зрения того положения, которое наступило в дальнейшем, а учесть ситуацию в момент, когда врач действовал. При рассмотрении дела в суде могут быть выявлены новые медицинские данные, требующие комиссионной экспертной оценки. Поэтому в суд необходимо вызывать помимо судебного медика и врача-клинициста, дававшего заключение во время предварительного следствия.

Данные судебномедицинекой экспертизы не только помогают судебно-следственным органам правильно рассмотреть дело по обвинению врача в нарушении профессиональных обязанностей, но и используются органами здравоохранения для устранения и предупреждения недостатков в оказании медицинской помощи.

Правонарушением, связанным только с оперативным врачебным вмешательством, является производство операции без согласия больного. В постановлении ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. указано, что хирургические операции производятся с согласия больных, а в отношении лиц моложе 16 лет или душевнобольных — с согласия их родителей или опекунов. Неотложную операцию, необходимую для спасения жизни или важного органа, врач может произвести по консультации с другим врачом или даже один и без согласия больного, когда последний находится в бессознательном состоянии, а также без согласия родителей или опекунов, когда получение их согласия связано с риском опоздания. Перед производством плановой (несрочной) операции врач обязан получить согласие больного на операцию, а также на возможное расширение вмешательства, если необходимость его выявится в процессе операции. Производство операций без согласия больного встречается редко. Это правонарушение обычно влечет дисциплинарную ответственность. Уголовное наказание применяется, если нарушение носит систематический характер.

Для решения вопросов, связанных с обвинением врача в нарушении профессиональных обязанностей, судеб-номедицинские эксперты исследуют материалы дела. В них должны содержаться подлинные медицинские документы о течении заболевания и действиях медицинского персонала (история болезни, амбулаторные карты с результатами анализов, рентгеновские снимки и т. д.); в случае смерти больного — акт судебномедицинского или протокол патологоанатомического вскрытия трупа со всеми дополнительными видами исследований; подробная характеристика обвиняемого врача, содержащая данные о его стаже, квалификации, опыте, специализации и т. д.; показания обвиняемого врача и свидетелей об обстоятельствах, при которых происходило оказание медицинской помощи, и т. п. Рекомендуется приобщать к делу протоколы медицинских конференций, на которых обсуждался случай неблагоприятного исхода заболевания, а также данные о его проверке органами здравоохранения.

Глава 38. Судебномедицинская экспертиза по материалам дела

Кроме трупов, живых лиц и вещественных доказательств объектами судебномедицинского исследования (в соответствии со ст. 82 УПК) являются материалы следственных и судебных дел, относящиеся к предмету экспертизы.

Экспертиза по материалам дела, как самостоятельный вид исследования, может быть первичной, дополнительной и повторной.

Первичная экспертиза встречается редко, когда другие объекты по каким-либо причинам не могут быть представлены для исследования. Примером может служить определение тяжести телесных повреждений по истории болезни и другим медицинским документам без освидетельствования пострадавшего.

Дополнительную экспертизу производят, когда для уточнения заключения по первичному исследованию (трупа, живого лица пли вещественного доказательства) и для решения дополнительных вопросов требуется изучить материалы дела.

В основном экспертизу по материалам дела производят повторно или в связи с особой сложностью дела, когда, во-первых, невозможно повторно исследовать объекты экспертизы, во-вторых, для дачн заключения необходимо исследование материалов дела в целом, например при обвинении врачей в профессиональных нарушениях. Экспертизы по материалам дела, как правило, производят комиссионно, а иногда и комплексно, с участием экспертов разных специальностей, например по делам об автодорожных происшествиях, об электротравмах.

Для решения поставленных вопросов эксперты исследуют материалы дела, в частности документы, имеющие судебномедицинское значение, — истории болезни, протоколы осмотра трупа на месте обнаружения, протоколы других осмотров, акты экспертиз, фотографии, показания обвиняемых, свидетелей и т. д.

В зависимости от характера экспертизы в состав комиссии входят соответствующие специалисты, имеющие большой научно-практический стаж работы. Председателем комиссии обычно является руководитель экспертного учреждения.

Согласно Инструкции о работе судебномедицинских экспертных комиссий бюро судебномедицинских экспертиз председатель комиссии по ознакомлении с материалами дела назначает одного из судебномедицинских экспертов докладчиком по делу и поручает ему изложить обстоятельства дела. Последние должны представлять краткое изложение фактических данных, имеющих значение для производства экспертизы. Если при ознакомлении с материалами дела окажется целесообразным и возможным повторное исследование каких-либо объектов, например эксгумации и исследование трупа, гистологическое или судебно-химическое исследование сохранившихся частей внутренних органов, председатель комиссии ставит об этом в известность лицо, назначившее экспертизу. Недостающие для дачи заключения документы и материалы также должны быть затребованы через указанное лицо. Каждый член комиссии обязан изучить не только обстоятельства дела, но и непосредственно материалы самого дела.

В основу заключения должны быть положены имеющиеся в деле медицинские и судебномедицинские материалы, а также другие объективные данные. Каждый вывод экспертного заключения должен базироваться на обстоятельствах дела. Возможности экспертного заключения зависят от полноценности имеющихся в деле документов. Если материалы дела недостаточны для решения поставленных вопросов, об этом составляется мотивированное заключение, Дополнительные заключения по делу даются судебномедицинской экспертной комиссией в том же составе по постановлению (определению) органов расследования или суда.