Кузин М. И., под ред. - Хирургические болезни

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна–Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей. Осложнения острого аппендицита: инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат, состоящий из воспалительно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с 3–5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими контурами. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасывании аппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, исчезают изменения в крови. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается, контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина–Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы – межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойник может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании

Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, он может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе носят разлитой характер, появляется многократная рвота. Имеется значительная тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот в акте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина–Блюмберга). При аускультации живота кишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза.

Пилефлебит – гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени, сепсису. Частота этого осложнения при перфоративном аппендиците около 3%. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация Температура тела высокая, гектическая Появляется желтуха вследствие поражения гепатоцитов. Печень увеличена Летальность высокая.

Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности Лечение острого аппендицита и его осложнений. Лечение острого аппендицита хирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в аппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.

Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином. Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционного доступа.

Доступ – косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Бурнея–Волковича–Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образными швами Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому тазу Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в после операционном периоде.

При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно ретроградное удаление отростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю его погружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки.

Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии периаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана В первые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру, холод на правую подвздошную область, антибиотики После нормализации температуры тела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через 2 3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания. При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необходимо вскрытие и дренирование гнойника В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ Такое же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделах брюшной полости.

Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят по общим правилам лечения перитонита – устранение его источника, тщательный туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости с последующим ее промыванием, коррекция гидроионных нарушений.

Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями после аппендэктомии являются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение из раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость, развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости кишечная непроходимость, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитие кишечных свищей.

Хронический аппендицит

Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический рецидивирующий аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного приступа острого аппендицита. Все клинические признаки имевшиеся в период острого приступа, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические явления. Температура тела нормальная. При глубокой пальпации возникает болезненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При гистологическом исследовании удаленного в связи с резидуальным аппендицитом червеобразного отростка обнаруживают признаки хронического воспаления, рубцы, облитерацию просвета отростка. Диагноз хронического резидуального аппендицита обычно не вызывает трудностей, если в анамнезе были четкие указания на перенесенный приступ острого аппендицита. При хроническом резидуальном аппендиците показано хирургическое лечение – аппендэктомия. Значительно сложнее диагностика первично-хронического аппендицита, который развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами. Жалобы больных сводятся к неприятным ощущениям в правой, подвздошной области или в правой половине живота, незначительным тянущим болям здесь же, диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильности диагноза первично-хронического аппендицита. Хирургическое вмешательство показано лишь после исключения других заболеваний – язвенной болезни, хронического холецистита, заболеваний женских половых органов, почечнокаменной болезни.

Опухоли червеобразного отростка

Опухоли червеобразного отростка наблюдаются редко. При гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков их обнаруживают у 0,2 0,3% больных К доброкачественным опухолям червеобразного отростка относят невромы, миомы, липомы, ангиомы, фибромы и полипы (аденоматозные и ворсинчатые), к злокачественным – рак, карциноид и ретикулобластому Доброкачественные и злокачественные опухоли червеобразного отростка обнаруживают лишь при гистологическом исследовании удаленного отростка, так как никаких специфических проявлений они не дают, но могут способствовать развитию острого или хронического аппендицита.

Рак червеобразного отростка имеет вид полиповидной опухоли, иногда с изъязвлением, гистологически выявляют аденокарциному. Метастазы опухоли (в печень, большой сальник) наблюдают редко в связи с тем, что при раке червеобразного отростка довольно быстро наступает обтурация его просвета, ведущая к застою содержимого и развитию острого аппендицита, по поводу которого больных оперируют. При обнаружении рака в удаленном по поводу острого аппендицита червеобразном отростке необходима повторная операция – правосторонняя гемиколэктомия. Прогноз при этом такой же, как при раке слепой кишки.

Карциноид червеобразного отростка – наиболее часто встречающаяся карциноидная опухоль желудочно-кишечного тракта (55% случаев). Опухоль исходит из энтерохромаффинных клеток, секретирующих серотонин. Опухоль имеет небольшие размеры (1–2 см), расположена чаще всего в области верхушки червеобразного отростка, на разрезе имеет желтовато-серый цвет. Метастазы карциноида наблюдаются редко (в 3% случаев).

С высоким уровнем серотонина в крови связаны основные проявления заболевания – цианоз или покраснение лица, "приливы", понос, астматические приступы'(карциноид-синдром). При карциноиде нередко имеется фиброз эндокарда с поражением клапанов, что дает соответствующие клинические проявления. В ди агностике большое значение имеет определение в крови уровня серотонина, а в моче – 5-оксииндолилуксусной кислоты (продукт метаболизма серотонина). Радикальной операцией является аппендэктомия.

Кисты червеобразного отростка возникают в результате обтурации его просвета или облитерации на ограниченном участке. Это приводит к скоплению в просвете отростка секрета слизистой оболочки. В таком случае образуется замкнутая полость, заполненная желеобразным содержимым (мукоцеле). Разрыв кисты с излиянием ее содержимого в брюшную полость может вести к развитию псевдомиксомы брюшины. Это заболевание проявляется скоплением в брюшной полости большого количества желеобразных или слизистых масс, образующихся в клетках слизистой оболочки червеобразного отростка, имплантированных на поверхности брюшины после разрыва мукоцеле. В брюшине выявляется хронический гранулематозно-кистозный воспалительный процесс Заболевание протекает тяжело и приводит к смертельному исходу, в связи с чем псевдомиксому относят к злокачественным процессам.

Ободочная кишка (П. М. Постолов)

Ободочная кишка включает в себя слепую кишку, восходящую поперечную нисходящую и сигмовидную. Длина ободочной кишки 1–2 м, диаметр 4–6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой), ширина каждой из которых составляет около 1 см. Циркулярные мышцы имеют неодинаковую толщину вслед ствие чего кишка имеет выпячивания, чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки). Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются жировые привески.

Восходящая кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюши ной со всех сторон (интраперитонеальное расположение) имея в таком случае короткую брыжейку Восходящая кишка в правом подреберье, образуя печеночный изгиб, переходит в поперечную длиной 50–60 см, покрыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником. Поперечная кишка в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в нисходящую кишку, которая обычно расположена мезоперито неально, но иногда – интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходящая кишка переходит в сигмовидную кишку, располагающуюся интрапе ритонеально на брыжейке. Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляют сосуды отходящие от верхней брыжеечной артерии подвздошно ободочная (a ileocolica), правая ободочная артерия (a colica dextra) и средняя ободочная артерия (a colica media). Левая половина толстой кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (а colica sinistra) анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии образуя при этом дугу Риолана. 2–3 сигмовидные артерии (аа sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную кишку. Отток крови осуществляется по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v porta). Отток лимфы от ободочной кишки осуществляется через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий. Ободочную кишку иннервируют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпатические и парасим патические нервы. Функции ободочной кишки моторная, всасывательная, выделительная. В толстой кишке происходит всасывание воды (до 95%), электролитов, некоторых газообразных веществ Благодаря жизнедеятельности кишечной микрофлоры толстая кишка участвует в обмене витаминов группы В и витамина К.

Аномалии и пороки развития

Аномалии положения ободочной кишки (дистопии) возникают в результате нарушений эмбриогенеза, вследствие чего возможно расположение всей кишки в левой или правой половине брюшной полости, возможно расположение слепой кишки под печенью. Увеличение длины кишки может захватывать все ее отделы (долихоколия) или ограничиваться какими-то ее участками (долихосигма) В таком случае нарушается моторно-эвакуаторная функция кишки и наступают запоры, метеоризм, боли. в животе. Стенозы и атрезии могут быть одиночными и множественными. Они проявляются симптомами кишечной непроходимости вскоре после рождения ребенка и требуют выполнения хирургического вмешательства.

Очень редко встречается удвоение участка или всей ободочной кишки.

Болезнь гиршпрунга

Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки, сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Проявляется запором и вздутием живота. Болезнь Гиршпрунга является врожденным заболеванием (отмечается в соотношении 1-5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков, реже – у взрослых.

Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстой кишки, с недоразвитием (гипоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз) ганглионарных клеток межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще всего (80–90%) локализуется в прямой кишке (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке сигмовидной кишки или на другом участке ободочной (у детей) Участок кишки, лишенный ганглиев, постоянно спастически сокращен, не перистальтирует В результате затруднения прохождения кишечного содержимого через этот участок выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннервацию, гипертрофируются и расширяются При гистологическом исследовании расширенных отделов толстой кишки находят гипертрофию мышечных волокон одновременно со склерозом их и замещением соединительной тканью. Это приводит к резкому утолщению стенки кишки.

Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе клинических проявлений болезни Гиршпрунга, основными симптомами которой являются запоры, вздутие живота, боли в животе. Запоры носят упорный характер и появляются с момента рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Длительность запоров от нескольких дней до нескольких месяцев. Для предупреждения запоров больные прибегают к слабительным препаратам и клизмам. Наряду с запором постоянным симптомом болезни Гиршпрунга является вздутие живота, достигающее иногда такой степени, что оно затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается даже после очищения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника. В результате длительной задержки стула у больных появляется слабость, тошнота, рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению больного, а иногда и к коллаптоидному состоянию Диагностика, наряду с анамнестическими данными (стойкие запоры с детства) и жалобами больных важное значение имеет осмотр, при котором выявляется увеличение живота вследствиe постоянного метеоризма. В раздутых газами петлях кишок пальпаторно определяются плотные каловые массы. При ректальном исследовании определяют повышение тонуса сфинктера, ампула пуста. При ректороманоскопии выявляют спазм прямой кишки продвижение ректоскопа происходит с трудом, после чего он как бы проваливается в расширенную часть кишки. Эта часть кишки всегда заполнена каловыми массами. Ирригография позволяет выявить зоны сужении, локализацию и протяженность расширенных зон толстой кишки, диаметр которых обычно составляет 10 - 15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту наблюдается длительный (в течение нескольких суток) застой ее в расширенных отделах толстой кишки.

Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет верифицировать диагноз. Применяют ее у взрослых больных. При гистологическом исследовании биоптата – аганглиоз, повышение анти-холинэстеразной активности парасимпатических ганглиев. Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки. При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его, добиваясь опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, и лишь при декомпенсации, возникающей уже в зрелом возрасте, возникают показания к хирургическому лечению. Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация кишечника, кровотечение, энтероколит.

Лечение: хирургическое, заключается в удалении аганглионарной зоны и декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с последующим восстановлением проходимости кишечника. Консервативное лечение рассматривают лишь как подготовительный этап к операции, оно заключается в мерах, направленных на опорожнение кишечника. Развитие кишечной непроходимости, которую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий, служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки.

Воспалительные заболевания

Неспецифический язвенный колит

Это заболевание представляет собой хронический воспалительный процесс с развитием язвенно-некротических изменений в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки. Встречается относительно часто (1,2 на 100000 населения). Этиология изучена недостаточно. Поиски специфического микроба или вируса, ответственного за возникновение заболевания, успехом не увенчались. В связи с этим инфекционная теория этиологии неспецифического язвенного колита не подтверждается Аллергия играет важную роль в развитии процесса. Исключение из питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучшению в клиническом течении заболевания. Определенное значение имеют также нарушения иммунных процессов, развитие аутоиммуноагрессии. В сыворотке крови больных неспецифическим язвенным колитом можно обнаружить специфические антитела к слизистой оболочке толстой кишки. Имеются доказательства семейной предрасположенности к неспецифическому язвенному колиту Патогенез: на основании данных об этиологии процесса можно предполагать, что заболевание связано с сенсибилизацией организма (пищевые аллергены, интеркуррентные инфекции, кишечная микрофлора), с развитием аутоиммунной реакции. Слизистая оболочка толстой кишки продуцирует антиген, образуются антитела. Начинается реакция антиген – антитело, приводящая к развитию колита, изъязвлений. Далее присоединяется вторичная инфекция (кишечная микрофлора), поражение нервного аппарата кишки, алиментарная недостаточность. Патологическая анатомия: при неспецифическом язвенном колите стенка кишки отечна, гиперемирована, легко рвется На слизистой оболочке имеется множество эрозий и язв неправильной формы. На дне язв иногда видны аррозированные сосуды, являющиеся источником кровотечения. Проникая на большую глубину, язвы могут вызвать перфорацию кишки Поверхность слизистой оболочки покрыта гнойным налетом. Иногда процесс протекает настолько тяжело, что отторгается вся слизистая оболочка.