MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Кузин М. И., под ред. - Хирургические болезни

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Осложнения: кровотечение, перфорация опухоли, инфицирование опухоли, прорастание рака желудка в соседние ткани и органы.

Кровотечение. Развитие рака сопровождается большей или меньшей кровопотерей. Чаще происходит систематическая потеря небольших количеств крови, выявляемых только химическими пробами (исследование кала на скрытую кровь). Такая хроническая кровопотеря является одной из причин развития анемии. Массивное кровотечение с падением сердечной деятельности, коллапсом, рвотой кровью и дегтеобразным стулом возникает при опухолях, расположенных на малой кривизне желудка в области крупных сосудистых ветвей, при прорастании опухоли в поджелудочную железу, ворота печени, селезенку, брыжейку поперечной ободочной кишки.

При осложнении кровотечением в случае неэффективности консервативной гемостатической терапии показана операция: радикальная или паллиативная резекция желудка или перевязка сосудов на протяжении.

Перфорация опухоли в свободную брюшную полость сопровождается клиническими признаками острого живота: внезапная резкая боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации, положительный симптом Блюмберга–Щеткина и др. Показана экстренная операция (тампонада перфорационного отверстия прядью большого сальника, при относительно благоприятных условиях – отсутствие признаков гнойного разлитого перитонита, операбельность опухоли возможно выполнение резекции желудка).

Инфицирование опухоли, лимфатических путей и лимфатических узлов желудка проявляется лихорадочным состоянием вплоть до сепсиса с возникновением метастатических гнойных очагов в забрюшинных лимфатических узлах, в печени и др. Лихорадка–спутник полипообразной, фунгозной, блюдцеобразной форм рака. Прорастание рака желудка в соседние органы утяжеляет течение заболевания. Характеризуется постоянной резкой болью в эпигастральной области с распространенной иррадиацией (в спину, правое и левое подреберье, в межлопаточную область и др.), иногда сопровождается повышением температуры тела. Желтуха появляется при сдавлении желчевыводящих путей в результате прорастания опухоли в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Прорастание рака в поперечную ободочную кишку ведет к образованию желудочно-толстокишечного свища. Признаки: каловый запах изо рта, рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), наличие в каловых массах недавно принятой пищи.

Лабораторные методы исследования. В анализах крови может быть снижение гемоглобина и количества эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции чаще выявляется ахлоргидрия, однако возможно сохранение кислотообразующей функции желудка, и показатели свободной соляной кислоты могут быть сниженными или нормальными. Пробы на скрытую кровь в кале положительные. Рентгенодиагностика в установлении рака желудка до настоящего времени занимает ведущее место. Для выявления ранних форм рака желудка показано комплексное рентгенологическое исследование с изучением рельефа слизистой оболочки, тугим заполнением и двойным контрастированием желудка.

Двойное контрастирование выявляет локализацию и размер опухоли, отсутствие или наличие эластичности стенок желудка.

Рентгеносемиотика ранней формы рака разработана в соответствии с классификацией, основанной на данных эндоскопического исследования (табл.15). Инфильтративные формы характеризуются ригидностью стенки, выступающие – дефектом наполнения, язвенные – нишей.

Таблица 15. Рентгеносемиотика форм раннего рака желудка Типы раннего рака по данным эндоскопииРентгеносемиотика 1 выбухающий тип 2а-поверхностно приподнятый 2б-поверхностно-плоский 2в-поверхностно-вдавленный III язвенныйДефект наполнения в контрастном веществе, похож на полип с поверхностью и контуром, характерным для малигнизации Незначительное выбухание на фоне плато слизистой оболочки Эрозия диаметром до 2–3 см или больше; иногда вид бляшки Небольшое углубление на фоне гипертрофии слизистом оболочки Рентгенологическая картина банальной язвы Ниша при раннем раке может иметь особенности: ее ширина больше глубины. Отмечается обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция их к нише, отсутствие перистальтики в области поражения. Основные рентгенологические признаки развитого рака желудка: дефект наполнения, ниша в дефекте наполнения, деформация контуров, сужение просвета органа, ригидность стенки и отсутствие перистальтики в зоне поражения, разрушение рельефа слизистой оболочки. Дефект наполнения характерен для экзофитной формы рака. Деформация и сужение просвета желудка наблюдают при эндофитной форме роста опухоли, инфильтрирующей стенку. Контуры пораженного участка желудка неровные, ригидные, не изменяют свою форму при пальпации и дозированной компрессии. Пораженный участок не перисталь-тирует.

Рельеф слизистой оболочки на месте поражения теряет складчатость, становится бесформенным (так называемый злокачественный рельеф), при разрушении складок выявляется симптом обрыва. По рентгеновской картине выделяют следующие формы изъязвленной карциномы: первично-язвенную, блюдцеобразную, инфильтративно-язвенную и язву-рак.

По рентгенологическим данным не всегда возможно провести Дифференциальный диагноз между доброкачественным и злокачественным характером патологического процесса. Небольшая поверхностная язва, дающая симптом ниши с конвергенцией гладок к ней, как при доброкачественной язве, может быть первично-язвенным раком желудка, а большая глубокая ниша с зоспалительным валом вокруг в виде дефекта наполнения может оказаться доброкачественной язвой желудка. Гастроскопия с направленной биопсией является наиболее очным методом диагностики ранних форм рака и верификации орфологического диагноза при развитом раке. При постановке диагноза рака желудка необходимо решить вопрос об операбельности больного. При общеклиническом обследовании выявляют отсутствие или наличие отдаленных метастазов (метастаз Вихрова, асцит, метастаз в область пупка увеличенная бугристая печень, метастаз Шницлера, метастаз Крукенберга у женщин) В случае отсутствия явных признаков отдаленных метастазов для определения перехода рака желудка на соседние органы, метастазов в печени, карциноматоза брюшины может быть произведена лапароскопия с биопсией, ультразвуковое сканирование печени, поджелудочной железы, компьютерное томографическое исследование печени, поджелудочной железы Лечение хирургическое: рак желудка – абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия (удаление всего желудка).

Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей, 2) удаление в едином блоке с желудком тех групп лимфатических узлов (1 го и 2-го порядка), которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака, 3) абластическое оперирование, т е использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации. Противопоказания к операции могут быть онкологические и общего характера. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита, метастазов Шницлера и Крукенберга, в случаях гистологически доказанного поражения метастазами лимфатических узлов 3-го и 4 го порядка, т е лимфатических узлов, не удалимых в едином блоке с желудком Противопоказаниями общего характера являются резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания.

Уровень пересечения органов определяется локализацией опухоли, характером ее роста и распространенностью. Линия резекции от краев опухоли должна отстоять при инфильтративно-язвенных формах не менее чем на 8–10 см в обе стороны от пальпируемой границы опухоли, при отграниченных, экзофитно растущих формах не менее чем на 6–8 см от пальпируемой границы опухоли. Пересечение пищевода надо производить не менее чем на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитной форме и на 5–6 см при инфильтративной форме рака.

При раке пилорического отдела желудка (особенно при эндофитных формах) возможно распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев на начальную часть двенадцатиперстной кишки. В связи с этим необходимо удалять 2 3 см двенадцатиперстной кишки.

Основные типы радикальных операций: 1) дистальчая субто тальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинно), 2) гастрэктомия (выполняемая чрезбрюшинным и чрезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая чрезбрюшинным и чресплевральным доступом). Дистальная субтотальная резекция желудка выпол няется при экзофитно растущих опухолях пилороантрального отдела, не распространяющихся в проксимальном направлении выше угла желудка границы средней и нижней трети малой кривизны) Линия пересечения малой кривизны должна быть на уровне пищевода, а большой кривизны тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки Вместе с желудком единым блоком удаляют малый и большой сальник с лимфати ческими узлами, расположенными вдоль сосудов по обеим кривиз нам желудка, околопилорические лимфатические узлы и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. Все четыре основ ные артерии желудка (левую и правую желудочную артерии, левую и правую желудочно-сальниковую артерии) пересекают максимально низко, что может гарантировать удаление лимфатических узлов 1-го и 2-го порядка первого, второго, третьего бассейнов.

В виде исключения допустимо выполнение дистальной субто тальной резекции желудка при небольших инфильтративных опухолях пилороантрального отдела желудка Операцию завершают формированием желудочно-кишечного соустья Чаще используют способ Бильрот-II.

При расположении экзофитной опухоли в теле желудка, тотальном поражении и при инфильтративной опухоли любой локализации необходимо выполнять гастрэктомию. Помимо желудка с прилежащими отделами пищевода и двенадцатиперстной кишки, подлежит удалению весь связочный аппарат желудка с регионарными лимфатическими коллекторами, по которым идет метастазирование. При наложении эзофагоеюноанастомоза целесо образнее использовать Y образный анастомоз по Ру, при котором меньше вероятность развития рефлюкс эзофагита. Эзофагоеюноду оденопластика обеспечивает сохранение прохождения пищи по двенадцатиперстной кишке, однако отрицательной стороной этой операции является ее техническая сложность.

При экзофитно растущих опухолях в области кардиального отдела желудка (с переходом на пищевод или без него), не распространяющихся дистально за пределы верхней трети малой кри визны, а также при экзофитных опухолях дна и верхней трети большой кривизны осуществима субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией дистальных отделов пищевода. Вместе с удаляемым желудком единым блоком должны быть удалены почти весь большой сальник, весь малый сальник желудочно-поджелудочная и желудочно-селезеночная связки, пара кардиальная и параэзофагеальная клетчатка Пищевод дoлжeн быть пересечен на 3 см выше пальпируемой верхней границы опухоли при экзофитных формах и на 5–6 см при инфильтративных формах опухоли. Операцию завершают наложением анастомоза между пищеводом и желудком.

При врастании опухоли в соседние органы при отсутствии отдаленных метастазов производят комбинированные операции субтотальную резекцию желудка или гастроэктомию с удалением или резекцией части органа единым блоком Паллиативные операции выполняют тогда, когда риск их не большой Паллиативные резекции 2/3 или 3/4 желудка направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка распадающейся и кровоточащей опухоли как источника кровоте чения, угрожающего жизни больного Если выполнение паллиа тивной резекции невозможно, применяют другие операции при стенозирующем раке выходного отдела желудка накладывают гастроеюноанастамоз или еюностому, при раке проксимальногс отдела желудка и дисфагии накладывают гастростому или еюностому. Паллиативные операции избавляют больных от тягостных симптомов. Эти операции у некоторых больных могут быть дополнены впоследствии химиотерапией (5 фторурацил и др. ). Лучевые методы лечения рака желудка находятся в стадии научной разработки. При раке кардии у неоперабельных больных после облучения наступает временное уменьшение опухоли и восстановление про ходимости. Отдаленные результаты по данным Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР: из числа радикально оперированных больных 5-летняя выживаемость составила 35,7%, при раке I и II стадий–51,5%, при раке III стадии–только 15,6%.

Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость достигает 96–100%, при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя 75%.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка составляют около 1% опухолей желудка. Лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы, липомы растут внутристеночно, вдаваясь в просвет желудка (эндогастрально) или в сторону брюшной полости (экзогастрально), четко отграничены, могут достигать больших размеров.

Клиника и диагностика: бессимптомно протекающие доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка выявляют при профилактическом исследовании пациентов, не предъявляющих никаких жалоб. Симптомы неэпителиальных доброкачественных опухолей такие же, как и при других заболеваниях желудка. Боль в эпигастральнои области различной интенсивности, от неопределенных неприятных ощущений до чувства тяжести распи-рания и появления схваткообразных болей при локализации опухоли вблизи привратника, вызывающей нарушение эвакуации из желудка. Дисфагия появляется при распространении опухоли на область кардии. При изъязвлении слизистой оболочки над опухолью возникает кровотечение различной выраженности. Иногда кровотечение является первым признаком заболевания.

Данные физикального исследования малоинформативны. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек бывает при анемии, развившейся в результате кровотечения из изъязвившейся опухоли. Иногда удается обнаружить опухоль при пальпации живота в различных положениях больного. Опухоль даже больших размеров может являться единственным признаком заболевания. Лабораторные исследования выявляют гипохромную анемию, реакцию кала на скрытую кровь, если опухоль осложнилась кровотечением.

Рентгенологическое исследование желудка является первым методом, используемым для диагностики неэпителиальных опухолей. "Дефект наполнения" имеет четко очерченные контуры, складки слизистой оболочки сохранены до "дефекта наполнения" и над ним, что указывает на внутристеночное расположение опухоли. Фиброгастроскопия позволяет установить подслизистое располо жение опухоли, обнаружить изъязвления.слизистой оболочки над опухолью. Биопсия опухоли не удается из-за подслизистого расположения ее и поэтому не позволяет установить морфологический тип опухоли.

Лечение: только хирургическое. Удаляют доброкачественную неэпителиальную опухоль из стенки желудка без вскрытия его просвета или производят резекцию желудка в пределах здоровых тканей. Удаленную опухоль срочно подвергают гистологическом\ исследованию для верификации морфологического диагноза доброкачественной неэпителиальной опухоли и исключения малигнизации.

Прогноз: отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями желудка хорошие. Перенесшие операцию по поводудоброкачественных неэпителиальных опухолей желудка подлежат систематическому диспансерному наблюдению.

Саркома желудка–редкое заболевание. Преобладают ретикуло-, мио-, фибро-, нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста различают экзо- и эндогастральные, смешанные и интрамуральные, растущие в толще стенки желудка (инфильтративный тип). Клинические проявления связаны с анатомическим типом роста опухоли. Боли в эпигастральнои области имеют постоянный характер. При эндогастральном росте могут появиться признаки, указывающие на уменьшение емкости желудка: при приеме небольшого количества пищи быстрая насыщаемость, тяжесть в эпигастральнои области. При экзогастральном типе роста опухоли появляются признаки сдавления или прорастания соседних органов (боль в спине при поражении поджелудочной железы, симптомы кишечной непроходимости при сдавлении кишечника и др.) При физикальном исследовании больного обращает на себя внимание несоответствие между хорошим общим состоянием, внешним видом и прощупываемой больших размеров опухолью в животе. Иногда причиной обращения больного к врачу является обнаружение больным у себя опухоли в животе. Основным методом диагностики сарком желудка является рентгенологическое исследование, при гастроскопии устанавливают сохранение слизистой оболочки над опухолью, поэтому получить биопсипный материал трудно.

Лечение: хирургическое. Операцию производят, как при раке, по всем принципам онкологического радикализма.

Опухоли двенадцатиперстной кишки

Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. По частоте на первом месте находится аденоматозный полип, затем липома, миома, невринома, гемангиома и др Клинические проявления: кровотечение, сопровождающееся кровавой рвотой, меленой при изъязвлении полипа или отрыве его ножки, схваткообразные боли в эпигастральнои области, рвота в результате нарушения прохождения химуса, когда полип, увеличившись в размерах, обтурирует просвет двенадцатиперстной кишки. С помощью контрастного рентгенологического исследования можно обнаружить опухоли в двенадцатиперстной кишке. Более информативным методом для диагностики является гастродуоденоскопия.

Лечение: доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки подлежат удалению, так как возможно их злокачественное перерождение; кроме того, увеличиваясь в размерах, они неизбежно нарушают проходимость кишки. Небольшие опухоли на длинной ножке могут быть удалены при дуоденоскопии с помощью диатермокоагуляции. Большие опухоли удаляют хирургическим путем, операция заключается в обнажении двенадцатиперстной кишки рассечении ее стенки и иссечении опухоли. Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. Перерождение язвы двенадцатиперстной кишки в рак наблюдается в 0,3% случаев. Первичный рак – заболевание редкое, составляет 0,04% всех опухолей кишечника. Преимущественно локализуется в нисходящей части, реже в нижней горизонтальной и крайне редко – в области верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. По клиническим проявлениям выделяют следующие формы рака двенадцатиперстной кишки: скиррозно-стенозирующую, инфильтративно-язвенную и полипозную. Из-за отсутствия ранних симптомов заболевания выявление первичной формы рака двенадцатиперстной кишки затруднено. Тупая боль в эпигастральной области напоминает боль при язвенной болезни. Тошнота, рвота, желтуха – поздние симптомы, обусловлены нарастанием непроходимости двенадцатиперстной кишки и желчных путей. Аналогичные признаки наблюдаются и при опухолях сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. При пальпации живота определить опухоль двенадцатиперстной кишки в ранней стадии не удается. При рентгенологическом исследовании обычно выявляют сужение двенадцатиперстной кишки, дефект наполнения, ригидность стенки двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативным методом диагностики является гастродуодено-скопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

Лечение: при ранних формах рака верхней горизонтальной и нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки – сегментарная резекция кишки с наложением дуодено-дуодено-или дуоденоеюноанастомоза. Преимуществом сегментарных резекций кишки перед панкреатодуоденальной резекцией является более низкая летальность: около 5% при сегментарной резекции и oi 20 до 75% при панкреатодуоденальной резекции.

Паллиативные операции: дуоденоеюностомия, гастроэнтеросто мия. При желтухе с целью ликвидации застоя желчи производят наложение холецистоеюноанастомоза.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru