Кузин М. И., под ред. - Хирургические болезни

Кровоснабжение молочной железы осуществляется через ветви внутренней грудной артерии (a. mammaria interna), латеральной грудной артерии (a. thoracica lateralis) и 3–7 задних межреберных артерий (a. intercostalis). Венозная сеть состоит из поверхностной и глубокой систем. Глубокие вены сопровождают артерии и впадают в подмышечную, внутреннюю грудную, латеральную грудную и межреберные вены, частично в наружную яремную вену. Из поверхностных вен молочной железы кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой стенки груди и вены эпигастральнои области. Поверхностные и глубокие вены образуют сплетения в толще железы, коже, подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собой, с венами соседних областей и противоположной молочной железы.

Иннервация происходит за счет мелких ветвей плечевого сплетения и 2–7 веточек межреберных нервов.

Лимфатическая система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Отток лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы (рис. 7). От центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды направляются вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. Возможен отток лимфы также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны и к регионарным лимфатическим узлам противоположной молочной железы. Основная функция молочной железы – синтез и секреция молока. Строение и функция молочных желез существенно меняются на разных этапах менструального цикла, беременности, лактации, возрастных инволютивных процессов. Эти изменения определяются функцией эндокринных органов.

С 10–12-летнего возраста у девочек начинают вырабатываться фолликулин-стимулируюший и лютеинизирующий гормоны передней доли гипофиза, которые обусловливают превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые, секре-тирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и созревание половых органов и молочных желез.. С наступлением менструального никла включается и прогестерон гормон желтого тела В предменструальном периоде количество железистых ходов в молочной железе увеличивается, они расширяются, дольки отечны, местами обнаруживаются сл\щенные клетки, эпителиальный слой набухает, вакуолизируется В послеменструальном периоде отечность долек, инфильтра ция вокруг крупных ходов исчезают При беременности на состояние молочных желез оказывают влияние гормоны, вырабатываемые плацентой, – хорионический гонадотропин, пролактин, а также гормоны истинного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот период снижен В молочной железе происходит гиперплазия железистых долек После родов и отхождения плаценты вновь активизируется функция аденогипофиза Под влиянием пролактина и гормонов задней доли гипофиза окситоцина начинается лактация. По ее окончании молочная железа подвергается физиологической инволюции В климактерическом периоде по мере снижения функции яичников снижается уровень эстрогенных гормонов и компенсаторно повышается уровень фолликулин стимулирующего гормона гипофиза Молочная железа уменьшается, железистая ткань замещается фиброзной и жировой. Внезапная инволюция молочной железы при абортах и прекращение лактации может вести к дисплазии клеточных структур железистой ткани

Методы исследования

Обследование женщин с заболеваниями молочных желез комплексное. В анамнезе – жалобы, указывающие на заболевание молочной железы (боль, уплотнения, выделения из сосков, изменения кожи и др.), изменение этих симптомов в динамике, изменения в молочных железах, связанных с менструальным циклом, беременностью, лактацией. Необходимо обратить внимание на характер менструального цикла, течение беременностей, родов, характер лактации, гинекологические заболевания, операции на половых органах, количество абортов.

Осмотр молочных желез производят в светлом помещении, женщина должна быть раздета до пояса. Исследование производят в положении стоя с опущенными руками и наклоном вперед, с поднятыми руками и в положении лежа на спине с подложенным под лопатки валиком и лежа на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол, симметричность, состояние кожи, сосков, ареол (сосудистый рисунок, окраска кожи, наличие втяжений, деформаций, изъязвлений, форма и контуры соска и ареолы).

Пальпацию производят в положении больной стоя, лежа на спине и боку. Исследование начинают с поверхностной пальпации, кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферические отделы молочной железы последовательно, начиная от верхненаружного квадранта (верхневнутренний, нижневнутренний, нижненаружный). В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, поверхность, подвижность по отношению к коже. После осмотра и пальпации молочных желез производят пальпацию подмышечных лимфатических узлов, подключичных и надключичных областей. Больная должна расслабить руки, поло жив их себе на талию или на плечи исследующего. При ощупывании надключичных лимфатических узлов лучше стоять сзади больной; больная должна слегка наклонить голову в сторону обследования для расслабления гру-диноключично-сосцевидной мышцы. Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность, болезненность лимфатических узлов. Методика самообследования молочных желез. Для раннего выявления предопухо-левых изменений и опухолей молочных желез все женщины старше 25 лет должны сами следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам самообследования, которое следует проводить 1 раз в месяц в любой день 1-й недели после менструального цикла (рис. 8.) Женщина должна раздеться до пояса, осмотреть белье, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска, которые появляются при заболеваниях молочной железы. Исключение составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших, когда еще не завершились изменения, связанные с беременностью и лактацией.

Затем производится осмотр молочных желез перед зеркалом сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, а затем влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли форма и размеры молочных желез, на одном ли уровне молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, втяжения кожи, набухания.

Ощупывание молочных желез и подмышечных впадин. Пальпация облегчается в положении на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы нужно положить под правую лопатку подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища. Ощупывание производят кончиками пальцев левой руки. Мягкими круговыми движениями руки, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем ощупывают ее, следуя от соска в направлении к наружному краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнаружи, вниз. При ощупывании внутренней половины правой молочной железы нужно правую руку положить под голову, а обследование проводить левой рукой в такой же последовательности – от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри, вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.

Специальные методы исследования

Маммография – рентгенологическое исследование молочных желез. На специальном аппарате выполняют рентгенограммы в двух проекциях, при необходимости делают прицельные рентгенограммы с увеличением. Метод позволяет установить наличие изменений структуры ткани молочной железы, наличие микрокальцинатов и изменений в подмышечных лимфатических узлах, выявить опухолевый узел диаметром до 10 мм, т. е. узел такого размера, который врач, как правило, не может определить при пальпации, особенно если узел расположен в глубоких отделах молочной железы большого размера.

Контрастная маммография (дуктография) дает возможность выявить изменения в протоках железы. Показана больным, у которых наблюдается выделение сосков. Область ареолы и соска обрабатывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное отверстие сецернирующего млечного протока. В него на глубину 5–8 мм вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под небольшим давлением в проток вводят 0,3–1 мл 60% раствора верографина или урографина до появления чувства небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков позволяет судить о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков.

Термография (тепловидение). Метод основан на регистрации инфракрасного излучения с помощью специального прибора термографа (тепловизора). Термографию применяют для дифференциальной диагностики при пальпируемых образованиях. Температура кожи над злокачественной опухолью на 1,5–2°С выше по сравнению с температурой кожи над доброкачественным образованием и симметричным участком кожи здоровой молочной железы. Термография в условиях гипербарической оксигенации повышает возможности метода.

Ультразвуковая эхография. Метод дает возможность проводить дифференциальный диагноз между раком и доброкачественными процессами молочной железы, поскольку в злокачественных опухолях содержится больше плотных структур, отражающих звуковые волны, чем в доброкачественных. С появлением совершенных аппаратов метод находит все большее применение.

Морфологическое исследование является основным методом диагностики характера новообразований молочной железы. Применяют цитологическое исследование пунктата опухоли или выделений из соска. Отрицательный ответ не исключает возможности наличия злокачественной опухоли, поэтому окончательный ответ в этих случаях может быть получен после гистологического исследования удаленного сектора, содержащего опухолевидное образование. Биопсию следует производить в учреждении, где в случае необходимости может быть выполнена радикальная операция. Обнаружение при пункционной биопсии раковых клеток дает возможность обосновать план лечения больной до операции.

Пороки развития молочной железы

Амастия – полное отсутствие обеих молочных желез, мономастия – одностороннее отсутствие железы. При аплазии одной железы может появиться компенсаторная гиперплазия второй – анизомастия. Увеличение количества сосков (полителия) или молочных желез (полимастия) наблюдается редко.

Добавочные молочные железы или добавочные соски располагаются от подкрыльцовой впадины до паховой области, но наиболее часто локализуются в подкрыльцовых впадинах. В предменструальном периоде, во время беременности и лактации они набухают, становятся болезненными. В добавочных молочных железах чаще, чем в нормальных, развиваются дисгормональные гиперплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Лечение: хирургическое. При добавочных молочных железах их удаляют, по поводу других аномалий делают пластические операции.

Гипомастия – симметричное недоразвитие молочных желез – бывает при эндокринных заболеваниях детского возраста.

Лечение: заключается в коррекции эндокринных нарушений. У взрослых женщин следует рекомендовать пластические операции с косметической целью. Гипермастия – увеличение молочных желез – бывает особенно выражено в детском возрасте, в пубертатном периоде и во время беременности. В репродуктивном периоде гипермастия наблюдается в менее выраженной форме. Гипермастия у девочек в возрасте до 10 лет обусловлена заболеванием эндокринной системы, вызывающим преждевременное половое созревание. У мальчиков гипермастию можно наблюдать при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез. Гипермастия, возникшая в пу-бертатном периоде и во время беременности, быстро прогрессирует. Молочная железа может достигать громадных размеров. При гипермастии, наступающей в активном репродуктивном периоде жизни женщины вне беременности, рост молочной железы не имеет такого безудержного характера, как в пубертатном периоде и во время беременности. Гипермастия может быть истинной (увеличение железистой ткани) и ложной (чрезмерное развитие жировой ткани) Лечение: у детей направлено на лечение эндокринных заболеваний Если гипермастия возникла вне беременности у взрослых женщин, проводят резекцию молочной железы и пластические корригирующие операции.

Мастоптоз – опущение молочных желез. Потеря упругости тканей с возрастом способствует прогрессированию заболевания у тучных женщин, а также при резком похудании Появляется боль вследствие нарушения кровообращения, лимфостаза, отека, мацерации кожи в складках под молочной железой. Лечение: при умеренно выраженном мастоптозе рекомендуют ношение свободных лифов, изготовленных по индивидуальным заказам Молодым женщинам можно рекомендовать пластические операции с косметической целью.

Повреждения молочной железы

Трещины сосков возникают после родов и в первые месяцы лактации. Этиология: особенности строения сосков (втянутые, недоразвитые), легкая ранимость кожи соска при кормлении ребенка, недостаточный гигиенический уход за сосками во время кормления Трещины могут быть одиночными и множественными, поверхностными и глубокими. При глубоких трещинах возможны кровотечения. Лечение: направлено на ускорение заживления трещин – 1) до и после кормления тщательно обрабатывают соски дезинфицирующими растворами (40 50% спирт, раствор фурацилина 1-5000), 2) после кормления прикладывают мазевые повязки (с ланолином, вазелином, мазями, содержащими кортикостероиды, 5% метилура циловой мазью), мазь перед кормлением удаляют, 3) физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение области сосков) Профилактика: проводится до родов (регулярный массаж сосков и молочной железы, обмывание молочных желез поочередно теплой и холодной водой, протирание грубым полотенцем). Лифчики и нательное белье должны быть чистыми, хлопчатобумажными. Ушиб молочных желез может вызвать развитие подкожных или глубоких гематом. При глубоко расположенных гематомах воз можно развитие псевдокист. При инфицировании гематомы нагнаиваются Замещение рубцовой тканью жировых некрозов вызывает деформацию молочной железы, втяжение кожи. Эти изменения могут быть приняты за признаки рака молочной железы.

Молочной железе придают приподнятое положение с помощью повязки При образовании псевдокист, Рубцовых изменений проводят резекцию пораженного участка молочной железы с обязательным гистологическим исследованием макропрепарата.

Неспецифические воспалительные заболевания молочной железы

Мастит – воспалительное заболевание молочной железы. По течению мастит может быть острым и хроническим. Обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит наблюдается редко.

Острый мастит. У 80–90% женщин острый мастит приходится на лактационный мастит, развивающийся в послеродовом периоде у кормящих женщин. Чаще возникает в первый месяц после первых родов.

Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко – протей, синегнойная палочка, грибки. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции – трещины сосков. Возможно проникновение инфекции через протоки при сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет снижение защитных сил организма. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока с развитием лактостаза.

Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе серозного воспаления ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы По локализации абсцессы делят на подкожные, субореолярные, интрамаммарные, ретромаммарные.

Клиника и диагностика: начинается заболевание с боли и нагрубания молочной железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи, болезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, температура тела высокая, озноб. В анализе крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4–5 дней). Крайне тяжелое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела повышается до 40–41°С, пульс учащается до 120–130 в минуту, молочная железа увеличена в объеме, кожа ее гипереми рована с участками цианоза, некроза и отслойкой эпидермиса Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита воз можно развитие сепсиса, эмпиемы плевры.

Лечение: консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения вопроса о возможности продолжить кормление ребенка. Как правило, кормление пораженной молочной железой прекращают из-за возможного развития у ребенка стоматита, энтерита, конъюнктивита. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина (комбинация препаратов эстрогенов с андрогенами).

При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и интрамаммарном абсцессах – радиарный, при околоареолярном – дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной трубкой, рану зашивают, через дренаж в последующие дни осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить достаточного эффекта.

Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается. Хронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при неправильном его лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным маловирулентной инфекцией.

Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебрильная, молочная железа увеличена в размерах соответственно зоне воспаления, иногда имеется втяжение кожи, ее гиперемия Если хронический мастит является исходом острого процесса, то в области бывшего гнойника имеются свищи со скудным гнойным отделяемым При пальпации в ткани молочной же лезы определяется инфильтрат, незначительно болезненный при пальпации Иногда выражен лимфаденит. Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам воспаления Окончательный диагноз ставят только на основании биопсии для исключения новообразования.

Лечение: при наличии гнойного процесса вскрытие гнойника иссечение измененных тканей, дренирование двухпросветным дренажем с ушиванием раны При наличии воспалительного инфильтрата – физиотерапевтическое лечение (УВЧ)

Хронические специфические воспалительные процессы молочной железы

Туберкулез молочных желез чаще является вторичным. Микобактерия туберкулеза проникает через млечные протоки, а также по лимфатическим путям из корня легкого, средостения, подмышечных лимфатических узлов и гематогенным путем при остром милиарном туберкулезе. Формы туберкулеза молочной железы узловатая, язвенная, склеротическая и свищевая.