MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Кузин М. И., под ред. - Хирургические болезни

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
<<< Назад Содержание Дальше >>>

На правою подреберную область проецируются: правая доля печени, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой почки.

На левую подреберную область проецируются: часть желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой почки.

На пупочную область проецируются: петли тонкой кишки, боль той сальник, поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями, нижняя полая вена На верхний отдел этой области проецируются: поджелу дочная железа и большая кривизна желудка (особенно при его напол нении) На правую боковую область проецируются: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником.

На левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником.

В надлонную область проецируются, петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка. Hа правую подвздошно-паховую область проецируются: слепая кишка с червеобразным отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, правые придатки матки, правые подвздошные сосуды.

На левую подвздошно-паховую область проецируются: сигмовидная кишка, левый мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды. Проекции органов брюшной полости на стенки живота зависят от телосложения и меняются с возрастом больного.

Методы исследования

Одним из основных симптомов заболеваний органов брюшной полости является боль в животе. Выявление вида и происхождения боли дает важные указания на определенные заболевания. Необходимо выяснить: начало боли (внезапное, постепенное), развитие боли во времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию, изменение интенсивности и характера боли), сопровождающие боль симптомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменения частоты пульса и артериального давления) По происхождению различают боли висцеральные, соматические и висцеросоматические. Болевое раздражение возникает при возбуждении болевых рецепторов или при воздей ствии на чувствительные нервные волокна на пути от рецепторов к зрительному бугру. Причинами боли являются патологические изменения тканей (воспаление, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-щелочного состояния и осмолярности) В механизме боли участвуют гистамин, серотонин, плазмокинин.

Висцеральная боль исходит из органов брюшной полости, иннервируемых ветвями вегетативной нервной системы. Вызывают висцеральную боль растяжение, вздутие, спазм органов желудочнокишечного тракта, мочевой системы, растяжение оболочек паренхиматозных органов (печень, селезенка). Болевое раздражение, достигая под корковых центров, воспринимается больным в виде боли диффузной, симметричной вокруг средней линии живота. Боль, локализующуюся в надчревной области, вызывают болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени поджелудочной железы. Боль в мезогастральной области вызывают заболевания тонкой кишки червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей кишки и правой половины поперечной ободочной кишки. Боль в подчревной области возникаетпри заболеваниях левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей и сигмовидной кишки. Исключение составляет почечная колика, при которой больной локализует боль с правой или левой стороны тела.

Выясняя характер висцеральной боли, можно судить о пораженных слоях стенки органа.

Жжение наблюдается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки, оно обусловлено реакцией окружающих тканей на действие раздражителя. Чувство давления, переполнения, вздутия, доходящее до тупой боли, возникает при растяжении глубоких слоев стенки органа.

Висцеральная боль может иметь характер приступов, проявляющихся коликой (кишечной, печеночной, почечной). Схваткообразная боль, колика, вызвана усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стре.мящимся преодолеть препятствие для опорожнения его содержимого.

При острых приступах боли больной беспокоен, меняет положение, ищет позу, при которой боль стала бы менее интенсивной. При пальпации болезненность неясно локализована, выражена незначительно. Во время приступа живот напряжен, между приступа ми боли живот мягкий. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью.

Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов (иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник) и при раздра жении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину. Соматическую боль вызывают- 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение измененных воспалительным процессом поверхностей, 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным, панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами, 3) повреждения межреберных нервов вне брюшины (гематома, инфильтрат, опухоль), 4) воспаление нервных корешков Локализация соматической боли соответствует месту раздражения париетальной брюшины Боль четко локализована в той части тела, которая иннервируется тем же сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв Четкая локализация соматической боли связана с тем, что межреберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. Соматическая боль бывает режущей и жгучей, носит постоянный характер. Иррадиация боли возникает тогда, когда раздражение захватывает окончания межреберных нервов в париетальной брю шине или в брыжейках Знание типичных направлений иррадиации боли, которая ощущается иногда далеко от места раздражения, облегчает распознавание пораженного органа . Рефлекторное напряжение мышц наступает в результате раздражения окончания межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейках кишечника. Больной избегает движения, так как смена положения усиливает боль. При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки вызывает болезненность.

Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком, указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину.

Примером перехода висцеральной боли в соматическую является течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самим червеобразным отростком, больной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется в правой подвздошной области, становится острой, появляются напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. При расспросе больного о боли в животе рекомендуется ставить вопросы и получать на них ответы в такой последовательности: что? где? когда? почему? Вопросом "что беспокоит?" выясняют характер боли, по которому можно судить о пораженных слоях стенки органа. Вопросом "где локализуется боль?" врач определяет, какая боль у больного: при нечеткой локализации – боль висцеральная, точная локализация возможна только при соматической боли. Когда возникает боль? Этот вопрос уточняет, является ли боль периодической, эпизодической, постоянной. Вопросом "почему возникает боль?" выявляют факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут быть, например, эмоциональное напряжение (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пища (при хроническом холецистите), горизонтальное или согнутое кпереди положение тела (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно предположить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заостренными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишечника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравномерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах живота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцессах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной полости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втянутым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты – висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии послеоперационных рубцов должны быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеоперационные грыжи). В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен ("голова медузы") наблюдают при затруднении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Розанова). Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости больные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова приобретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов. Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация. Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (инфильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонтальной вогнутой верхней границей – признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней – признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию – это признак, указывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на увеличение матки, наличие кисты яичника. Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется "слушающей" ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости. В локализации патологического процесса позволяет ориентироваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Ортнера-Грекова) при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях больного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном небольшом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц – проявление висцеромоторного рефлекса в результате раздражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брюшины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки. Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины.

Перитонеальный генез болезненности можно доказать определением с-ма Щеткина–Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствии растяжения брюшины в момент внезапного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюшина легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании. После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпацию по методу Образцова–Стражеско. Пальпацию внутренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями. Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме кишечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Неприрывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон , характерна для механической кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника. Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии. Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова кармана) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении".

Острый живот

Острый живот (причины, основные клинические признаки, диагностические методы на разных этапах исследования больного).

Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производится вне стационара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной элементарной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшее время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот надо больного срочно госпитализировать.

Причины острого живота следующие.

1. Повреждения органов брюшной полости.

2.Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и перитонит.

3. Перфорация полого органа.

4. Механическая кишечная непроходимость.

5.Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.

6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины.

7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия дичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника.

Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, анемия, шок (схема 1).

В методы первичного исследования больного входит следующее. Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь).

Температура: подкрыльцовая и ректальная.

Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца. Исследование живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта-ция, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок). Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. Не вводить наркотики, антибиотики!

Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на госпитализацию прилагают выписку из истории болезни (данные анамнеза и о проведенном лечении).

При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине проведение противошокового лечения.

В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое исследование: анамнез, данные физикального исследо вания по системам. При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема жидкостии, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс: Шоковый индекс = Частота пульса / систолическое АД В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока пульc 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм рт.ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту, систолическое артериальное давление 70 мм рт ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%.

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru