- Неотложная помощь

СИМПТОМЫ.

Степень отморожения можно установить через 12– 24 ч.

Кожа пострадавшего бледно-синюшная, холодная чувствительность (тактильная и болевая) отсутствует или резко снижена. При растирании и согревании появляется сильная боль в пальцах или во всей стопы и кисти. Через 12–24 ч можно определить глубину отморожения:

при I степени кожа гиперемирована, синюшна, пальцы отечны; при II степени образуются пузыри с геморрагическим содержимым; при III степени – по вскрытии пузырей видна раневая поверхность с участками темных некрозов; при IV степени отморожению подвержены целиком пальцы или дистальные отделы конечностей: они черного цвета, вначале отечны, затем подвергаются мумификации. При общем охлаждении пострадавший вял, безучастен к окружающему, кожные покровы бледные, холодные, пульс редкий, артериальное давление снижено. Температура тела меньше 36 °С.

Неотложная помощь.

Неотложная помощь: пострадавшего вносят в теплое помещение, снимают обувь и перчатки. Отмороженную конечность вначале растирают сухой тканью, затем помещают в таз с теплой (32– 34 °С) водой. В течение 10 мин температуру доводят до 40– 45 °С. Если боль, возникающая при отогревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид или немного отечны, чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо, протирают 33%-ным раствором спирта и надевают сухие проглаженные носки, а сверху шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки). Пострадавшему рекомендуют обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усиливающейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то это признак глубокого отморожения, и пострадавшего следует направить в отделение термической травмы, травматологическое или гнойно-хирургическое отделение. При боли вводят 1 мл 1%-ного раствора пантопона или 1 мл 1%-ного раствора морфина.

При общем охлаждении пострадавшего необходимо тепло укрыть, обложить грелками, ввести аналептики (2 мл сульфокамфокаина, 1 мл кофеина), напоить горячим чаем. При невозможности быстро доставить в стационар пострадавшего лучше всего поместить в теплую ванну (40 °С) на 30– 40 мин.

Ожоги.

ОЖОГИ возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), крепких кислот и щелочей (химические ожоги), а также под действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожаров, редко вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиболее типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и поражение органов зрения.

Термические ожоги кожи.

От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают четыре степени ожогов. Ожоги I– II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации.

Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи наблюдаются различной' величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой (“свиной”) кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени – обугливание кожи. Обширные ожоги (поверхностные – более 30% площади кожных покровов, глубокие – более 10 %) осложняются ожеговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением. Пострадавшие мечутся от болей, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением артериального давления. Для ожогового шока характерно сгущение крови вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах окрашена в темный цвет за счет примеси гемолизированной крови.

Степень ожога определяют на основании характерных симптомов; площадь – по “правилу девяток” (голова – 9%, рука – 9 %, передняя поверхность туловища 9х2%, нога – 18 %, половые органы и промежность – 1 %) или по “правилу ладони”, помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1 % площади поверхности кожи.

Неотложная помощь.

При наличии резкой боли вводят внутримышечно обезболивающие средства (1– 2 мл 1%-ного раствора морфина, 1 мл 2%-ного раствора пантопона или промедола), при возбуждении – 2 мл седуксена. Внутримышечно или внутривенно вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).

Ожоги I степени обрабатывают 33%-ным раствором спирта, II– III– IV степени – 33%-ным спиртом и накладывают стерильные повязки. Вскрывать или срезать пузыри не следует. Небольшие поверхностные ожоги кистей рук, стоп площадью не более 1– 2% можно лечить амбулаторно. После туалета ожоговой поверхности накладывают стерильную повязку с 0,2%-ной фурацилиновой мазью и направляют пострадавшего в поликлинику по месту жительства. При задержке госпитализации на ожоговые поверхности накладывают повязки с 0,2%-ной фурацилиновой мазью, 5%-ной стрептоцидовой мазью или 1%-ной синтомициновой эмульсией. При сильной боли перед наложением мази ожоговые поверхности в местах, где вскрыты пузыри, опрыскивают 0,5%-ным раствором новокаина из шприца через тонкую иглу. Орошение производят в течение 5– 10 минут до стихания боли.

В стационаре больному при обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаменители, солевые растворы и глюкозу. Каждые 4– 6 ч вводят подкожно наркотические и ненаркотические анальгетики, антибиотики.

Пострадавших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов более 30% или глубоких – более 10% госпитализируют в реанимационное отделение при ожоговом центре. Транспортировка – в положении сидя или полусидя при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на спине – при ожогах передней поверхности туловища, ног; лежа на животе – при ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах подкладывают сложенную одежду, резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок. Это позволяет уменьшить боль во время транспортировки.

Химические ожоги кожи.

Особенностью химических ожогов является длительное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно не оказана первая помощь. Поэтому ожог может существенно углубиться за 20– 30 мин. Его углублению и распространению способствует пропитанная кислотой или щелочью одежда. При химических ожогах редко возникают пузыри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени. При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами – колликвационный некроз.

Неотложная помощь.

Обрывки одежды, пропитанные химическим агентом, немедленно удаляют. Кожу обильно моют проточной водой. При ожогах кислотой накладывают стерильные салфетки, смоченные 4%-ным раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах щелочью салфетки смачивают слабым раствором хлористоводородной, лимонной или уксусной кислоты. Вводят обезболивающие средства (анальгин, промедол, пантопон). При шоке проводят противошоковое лечение.

Госпитализация в ожоговое отделение; при явлениях общего отравления – в токсикологическое отделение.

Поражение молнией

Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся на открытом месте во время грозы. Поражающее действие атмосферного электричества обусловлено в первую очередь очень высоким напряжением (до 10000000 В) и мощностью разряда, но, кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и получить травматические повреждения, в частности черепа. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги до IV степени (температура в области так называемого канала молнии может превышать 25000°С). Несмотря на кратковременность воздействия, при поражении молнией состояние пострадавшего обычно тяжелое, что обусловлено в первую очередь поражением центральной и периферической нервной системы.

При поражении молнией пострадавший теряет сознание. Это может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток и сопровождаться клоническими судорогами. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечностей, геми- и парапарезы, мозговые нарушения. Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения до полной слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляются ожоги век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут появиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье, отек легких. Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.) могут сохраняться длительное время и требуют упорного лечения.

Неотложная помощь.

Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо также в том случае, когда сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые нарушения дыхания. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процессе массажа сердца остаются узкие зрачки, прощупывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать реанимационные мероприятия нельзя. Часто причиной остановки сердца является фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж сердца, а также искусственную вентиляцию легких и, кроме того, необходимо произвести электрическую дефибрилляцию.

При низком АД необходимо внутриартериальное введение полиглюкина, внутривенная инфузия 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или с 250 мг гидрокортизона. При резком возбуждении, сильной боли внутривенно или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5 %-ный аминазин — 1 мл, 2 %-ный промедол — 1 мл, 1 %-ный димедрол — 1 мл) или смеси нейролептанальгетиков (фентанил — 2 мл, дроперидол — 2—4 мл) под контролем артериального давления.

Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках, лучше в положении на боку из-за опасности возникновения рвоты, в отделение реанимации многопрофильной больницы, где имеются хирург, невропатолог, терапевт, окулист, отоларинголог.

Вывих ключицы.

Механизм травмы непрямой – падение на вытянутую руку, на плечевой сустав. Нередко возникают у борцов, акробатов, гимнастов. 90 % вывихов наблюдаются в акромиально-ключичном сочленении, реже в грудинно-ключичном.

Отмечается выстояние акромиального конца ключицы кверху, грудинного – кпереди, реже кзади, положительный симптом “клавиша”; при надавливании на конец ключицы она встает на место, при прекращении давления вновь приподнимается кверху. Все манипуляции и движения рукой в плечевом суставе вызывают значительную болезненность.

При частичном вывихе выстояние ключицы небольшое. При опускании плеча путем потягивания за руку выстояние ключицы не увеличивается, как при полном вывихе, а остается прежним. Ключица вместе с плечом перемещается книзу.

Неотложная помощь.

Больных с полным вывихом необходимо госпитализировать, с частичным – можно лечить в травматологическом пункте. Первая помощь заключается в подвешивании руки на косынке, введении обезболивающих средств (50 %-ный раствор анальгина – 2 мл внутримышечно). Госпитализация в травматологическое отделение.

Вывих голени.

Вывих голени возникает в результате приложения большой силы. Типичная ситуация – сдавление бампером автомобиля, внутриавтомобильные травмы. Во всех случаях бедро пострадавшего оказывается фиксированным, а голень относительно свободна. При вывихах происходит разрыв связок коленного сустава, возможно повреждение подколенной артерии, малоберцового нерва.

У больного отмечается ступенеобразная деформация в коленном суставе, сильная боль в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении подколенных сосудов стопа бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствует. При травме малоберцового нерва стопа свисает (“конская стопа”), активное тыльное разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на стопе между первой и второй плюсневыми костями.

Коленный сустав иммобилизуют транспортной шиной, вводят подкожно обезболивающие средства. При наличии шока – противошоковая терапия.

Госпитализация в травматологическое отделение. При подозрении на повреждение подколенных сосудов лучше направить больного в многопрофильный стационар, где, помимо травматологов, имеются и сосудистые хирурги.

При задержке госпитализации необходимо вправить вывих. За полчаса до вправления подкожно вводят 1 мл 1%-ного раствора морфина и 0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина. Пострадавшего укладывают на спину. В коленный сустав путем пункции вводят 30 мл 1%-ного раствора новокаина. Через 10–15 мин, когда будет достигнуто обезболивание, помощники производят тракцию (вытяжение) за стопу. Врач фиксирует одной рукой бедро, другой смещает голень кпереди (при заднем вывихе), кзади (при переднем вывихе), кнутри или кнаружи (при боковых вывихах). После вправления – фиксация задней шиной от верхней трети бедра до концов пальцев.

Перелом тела нижней челюсти.

Под действием прямой механической травмы переломы в области тела нижней челюсти встречаются наиболее часто. Перелом происходит, как правило, в так называемых местах слабости: по средней линии, на уровне клыков или подбородочных отверстий, в области нижнего восьмого зуба и угла нижней челюсти. Переломы могут быть одинарные, двойные, тройные, множественные. Смещение костных отломков происходит в зависимости от направления удара, тяги мышц, прикрепляющихся к челюсти, и расположения щели перелома.

В связи с тем, что переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки, их следует считать открытыми, а, следовательно, и первично инфицированными.

СИМПТОМЫ.

Больные жалуются на боль в месте повреждения челюсти, усиливающуюся при речи, открывании рта, приеме пищи, невозможность плотно сомкнуть зубы. При осмотре полости рта отмечается ограничение открывания рта, кровотечение из поврежденной слизистой оболочки, обильное выделение слюны, нарушение прикуса. Пальпаторно определяется подвижность отломков челюсти, резкая болезненность, иногда крепитация. При множественных переломах нижней челюсти возможно западение языка, что чревато угрозой дислокационной асфиксии. Нередко повреждение нижней челюсти сопровождается кратковременной потерей сознания, тошнотой или рвотой, ретроградной амнезией, что свидетельствует о сочетании перелома с сотрясением головного мозга.

При позднем обращении больного за помощью (более 2– 3 дней после травмы) из щели перелома может выделяться гной. Для точного определения локализации перелома и степени смещения отломков обязательно рентгенологическое исследование.

ЛЕЧЕНИЕ.

При переломах нижней челюсти в области тела помощь должна предусматривать борьбу с болью, создание покоя поврежденному органу и профилактику воспалительных осложнений. Пострадавшему производят иммобилизацию отломков челюсти при помощи подбородочной, пращевидной или стандартной транспортной повязки, повязки Померанцевой– Урбанской или лигатурного связывания зубов бронзо-алюминиевой проволокой сечением 0,5 мм.

При западении языка его следует прошить лигатурой, сместив его до касания кончиком передних зубов нижней челюсти, и фиксировать к шее или одежде, пропустив лигатуру между зубами. С целью обезболивания больному подкожно вводят 1 мл 2 %-ного раствора промедола, внутримышечно – 2 мл 50 %-ного раствора анальгина, внутрь – сульфадимезин по 1 г 4 раза в лень.

Всех больных с переломами тела нижней челюсти госпитализируют в стоматологический стационар. Зуб, который расположен в щели перелома и может препятствовать срастанию кости, удаляют, лунку ушивают с тем, чтобы открытый перелом нижней челюсти перевести в закрытый. Осуществляют межчелюстную фиксацию проволочными или ленточными назубными шинами.

Переломы верхнего конца бедра.

Переломы верхнего конца бедра встречаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Перелом происходит от незначительной травмы (падение дома с высоты роста, реже на улице). Различают медиальные переломы шейки бедра и латеральные (вертельные) переломы. У молодых пациентов после прямого удара в вертельную область (наезд автомобиля, падение с высоты) наблюдаются чрезвертельно-подвертельные переломы.

СИМПТОМЫ.

При переломах отмечается боль в области тазобедренного сустава, нога ротирована кнаружи, быстро появляется припухлость и гематома в области большого вертела бедренной кости. Попытка приподнять ногу вызывает сильную боль в месте перелома. При некоторых видах переломов возможно укорочение конечности. Поколачивание по пятке вызывает боль в области тазобедренного сустава.

Неотложная помощь.

Производят шинирование перелома шиной Дитерихса, вводят обезболивающее средство (2 мл 50 %-ного раствора анальгина). У пожилых пациентов травма бедра может вызывать обострение сопутствующих возрастных заболеваний, поэтому может потребоваться помощь для купирования приступа стенокардии, бронхиальной астмы и т. д. Госпитализация в травматологическое отделение.

Переломы верхней челюсти.

Повреждения верхней челюсти неогнестрельного происхождения возникают под действием механической травмы тупым твердым предметом. Смещение костных отломков происходит в зависимости от направления удара. Тяжесть состояния пострадавшего зависит от степени повреждения основания черепа, основной кости, решетчатого лабиринта, орбиты, костей носа, скуловых костей и стенок верхнечелюстных пазух. Щели переломов практически могут располагаться в любом участке челюсти, однако они преимущественно проходят в участках пониженной прочности, т. е. в местах соединения верхних челюстей между собой или с другими костями лицевого и мозгового черепа. При переломах верхней челюсти имеется опасность повреждения твердой мозговой оболочки, что грозит возможностью возникновения менингита.

СИМПТОМЫ.

Для перелома верхней челюсти характерны боль, кровотечение из слизистой оболочки полости рта, носовой полости или верхнечелюстной пазухи. При внешнем осмотре обращает на себя внимание удлинение средней зоны лица, наличие кровоизлияний в конъюнктиве, веках и в подглазничной области. Отмечается нарушение смыкания зубов; при пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка челюсти. Нарушен прием пищи, может быть изменено дыхание за счет смещения книзу мягкого неба и уменьшения объема входа в верхние дыхательные пути.

Неотложная помощь.

В зависимости от тяжести общего состояния и степени поражения головного мозга раненого следует направить в специализированный стационар в положении лежа на животе или на боку (профилактика асфиксии). Подвижные костные отломки необходимо установить в правильном положении, контролируя прикус. Фиксацию отломков в качестве временной иммобилизации можно осуществить при помощи теменно-подбородочной повязки или пращевидной повязки, используя в качестве опоры неповрежденную нижнюю челюсть. В качестве транспортной иммобилизации можно воспользоваться деревянной дощечкой, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а выступающие части дощечки крепят бинтами или резиновыми трубками к головной повязке или шапочке. Подбородочную пращу и головную шапочку можно изготовить из гипсовых лонгет. Раны на слизистой оболочке полости рта ушивают кетгутом. На всех этапах важно проводить профилактику шока и асфиксии.