- Неотложная помощь

Артериальное кровотечение из артерий кисти и стопы не требует обязательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать пачку стерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту ранения и придать конечности возвышенное положение. Жгут применяют только при обширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы. Ранения пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.

Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (височная артерия), на шее (сонная артерия) и туловище (подключичная и подвздошная артерии) останавливают путем тугой тампонады раны. Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют салфетками, сверху которых можно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки и максимально плотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране, то можно наложить кровоостанавливающие зажимы.

Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки. При ножевом ранении крупной магистральной вены можно произвести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающий жгут. Если кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки кровотечения укладывают на спину на носилки без подушки, нижний конец носилок приподнимают, подложив доски, кирпичи, книги и т. п. Больного укрывают одеялом, дают теплый -сладкий чай, вводят кордиамин – 2 мл подкожно, а при болях дополнительно промедол – 2 мл.

Госпитализация больных проводится в травматологическое отделение, а при острой кровопотере – в реанимационное отделение. Транспортировка на носилках в положении лежа на спине, при ранениях артерии головы и шеи – с приподнятым головным концом.

При задержке госпитализации особого внимания требуют пострадавшие с наложенными жгутами. Каждые 2 ч в теплое время года и каждые полчаса зимой необходимо производить пальцевое прижатие артерии выше жгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его снова выше прежнего места. Если этого не сделать, наступают необратимые изменения и омертвение конечности. При синдроме острой декомпенсированной кровопотери проводят капельное внутривенное введение кровезаменителей и солевых растворов. Организовывают переливание крови. Медицинская сестра проводит контроль за диурезом, поскольку в ответ на кровопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии.

Внутреннее кровотечение травматическое. Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды, и кровь изливается в плевральную или брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутреннее кровотечение может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный раневой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а внутричерепное кровотечение – при черепно-мозговой травме.

Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюнктивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание “мушек перед глазами”, просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое артериальное давление снижено до 90– 100 мм рт. ст., дыхание учащено.

При внутригрудном кровотечении больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя. При тяжелой декомпенсированной кровопотере проводят интенсивную внутривенную инфузионную терапию.

Транспортировка больного проводится на носилках в положении лежа со струйным внутривенным вливанием кровезаменителей (в тяжелых случаях – в 2 вены) и постоянной ингаляцией кислорода через маску.

Кровотечение внутреннее нетравматическое проявляется теми же симптомами, что и травматическое кровотечение. Возникает при различных заболеваниях внутренних органов при разрыве стенки органа или сосуда. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется кровавой рвотой или кровавым стулом, почечное кровотечение – появлением крови в моче (гематурией), легочное кровотечение – кровохарканьем.

Иногда источником кровотечения является повышенная проницаемость сосудистых стенок. Такие явления наблюдаются при авитаминозе, геморрагических диатезах.

Кровотечения, связанные с нарушением процесса свертывания крови наблюдаются при гемофилии (врожденном наследственном заболевании), когда даже незначительное повреждение может привести к большой кровопотере.

Кровохарканье

КРОВОХАРКАНЬЕ — выделение крови или мокроты с кровью при кашле. Встречается при туберкулезе легких, бронхоэктазах, опухоли, воспалении или абсцессе легкого, митральном пороке сердца, инфаркте легкого, заболеваниях системы крови и т. д. Причины кровохарканья — изъязвление или разрыв сосуда (например, в стенку туберкулезной каверны, бронхоэктаза или в раковой опухоли легкого, иногда при очень сильном кашле), застой крови в легких и повышение проницаемости стенок мелких сосудов при митральном пороке, крупозной или гриппозной пневмонии, свежих инфильтративных формах туберкулеза и др. При кровохарканье наблюдаются прожилки и примесь крови в мокроте, ржавая мокрота или плевки чистой кровью.

Источниками кровохарканья могут быть сосуды не только легких и бронхов, но и верхних дыхательных путей при воспалительных и других изменениях в них, а также затекание крови при носовых кровотечениях, кровоточащие десны; в этих случаях говорят о ложном кровохарканье. При легочных кровотечениях в отличие от кровохарканья алая кровь откашливается в большом количестве.

Кровохарканье обычно не угрожает смертью от кровопотери, однако легочные кровотечения нередко приводят к затеканию крови в нижние отделы легкого и развитию аспирационной пневмонии. Поэтому первая помощь при кровохарканье — успокоить больного (волнение, как и физическое напряжение, может усилить кровохарканье), придать ему полусидячее положение, что облегчает отхаркивание; запретить разговаривать. Вызвать врача. По назначению врача проводят кровоостанавливающую терапию.

Обморок

ОБМОРОК — внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с ослаблением деятельности сердечной и дыхательной систем. Обморок является легкой формой острой сосудистой мозговой недостаточности и обусловлен анемией мозга; чаще возникает у женщин. Обморок может возникнуть в результате психической травмы, при виде крови, болевом раздражении, при длительном пребывании в душном помещении, при интоксикациях и инфекционных заболеваниях.

Степень выраженности обморочного состояния может быть различной. Обычно обморок характеризуется внезапным возникновением легкого затуманивания сознания в сочетании с головокружением несистемного типа, звоном в ушах, тошнотой, зевотой, усилением перистальтики кишечника. Объективно отмечаются резкая бледность кожных покровов, похолодание рук и ног, капли пота на лице, расширение зрачков. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено. Приступ длится несколько секунд.

В более тяжелом случае в последующем наступает полная потеря сознания с выключением мышечного тонуса, больной медленно оседает. На высоте обморока отсутствуют глубокие рефлексы, пульс едва прощупывается, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Приступ длится несколько десятков секунд, а затем следует быстрое и полное восстановление сознания без явлений амнезии.

Судорожный обморок характеризуется присоединением к картине обморока судорог. В редких случаях отмечаются слюнотечение, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Бессознательное состояние иногда длится несколько минут.

После обморока сохраняются общая слабость, тошнота, неприятное ощущение в животе.

Неотложная помощь. Больного следует уложить на спину с несколько опущенной головой, расстегнуть воротник, обеспечить доступ свежего воздуха. К носу поднести ватку, смоченную нашатырным спиртом, обрызгать лицо холодной водой. При более стойком обморочном состоянии следует подкожно ввести 1 мл 10 %-ного раствора кофеина или 2 мл кордиамина, можно применять эфедрин — 1 мл 5 %-ного раствора, мезатон — 1 мл 1 %-ного раствора, норадреналин — 1 мл 0,2 %-ного раствора.

Больной должен быть осмотрен врачом.

Бронхиальная астма.

Основное проявление бронхиальной астмы — приступ удушья со слышимыми на расстоянии сухими хрипами. Часто приступу атопической бронхиальной астмы предшествует продромальный период в виде ринита, зуда в носоглотке, сухого кашля, чувства давления за грудиной. Приступ атопической бронхиальной астмы возникает обычно при контакте с аллергеном и быстро обрывается при прекращении такого контакта.

Неотложная помощь:

1. прекращение контакта с аллергеном; 

2. введение симпатомиметиков; адреналин — 0,2—0,3 мл 0,1%-ного раствора подкожно, эфедрин — 1 мл 5%-ного раствора подкожно; 

3. ингаляционное введение симпатомиметика (беротек, алупент, вентолин, сальбутамол); 

4. введение ксантиновых препаратов: 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно или 1—2 мл 24 %-ного раствора внутримышечно. 

При отсутствии эффекта вводить глюкокортикоиды внутривенно: 125—250 мг гидрокортизона или 60—90 мг преднизолона.

Астматическое состояние. Может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется тремя основными признаками:

1. быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 

2. отсутствием эффекта от введения симпатомиметиков; 

3. нарастанием дыхательной недостаточности. 

Больной теряет сознание, дыхание глубокое, с удлиненным выдохом, нарастает цианоз, падает артериальное давление, пульс становится нитевидным. Необходимо срочно вызвать врача. Больные подлежат госпитализации в отделения

Сердечная астма

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА — приступ удушья, угрожающий жизни больного. Чаще является не самостоятельным заболеванием, а осложнением инфаркта миокарда, гипертонической болезни, атеросклеротического кардиосклероза, пороков сердца. Важнейший симптом сердечной астмы — приступообразная одышка с преобладанием шумного удлиненного вдоха.

При сердечной астме больному необходимо придать возвышенное положение. Неотложная терапия должна быть направлена на понижение возбудимости дыхательного центра и разгрузку малого круга кровообращения.

Первой цели служит введение морфина, с которого и надо начинать лечение приступа сердечной астмы. Помимо избирательного действия на дыхательный центр, морфин уменьшает приток крови к сердцу, и застой в легких за счет понижения возбудимости сосудодвигательных центров оказывает общее успокаивающее действие на больного. Вводят подкожно 1 мл 1 %-ного раствора морфина (или 2 %-ного раствора пантопона) в сочетании с 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина, который предотвращает рвоту, возникающую у многих больных от морфина, и снимает спазм мускулатуры бронхов. При выраженной тахикардии (свыше 100 ударов в минуту) вместо атропина лучше ввести пипольфен, димедрол или супрастин (1 мл внутримышечно). Уже через 5—10 мин после инъекции дыхание облегчается, больной успокаивается. При низком артериальном давлении вместо морфина подкожно вводят 1 мл 2 %-ного раствора промедола, действующего слабее, и одновременно кордиамин (камфору, кофеин).

Прямым средством разгрузки малого круга является кровопускание. Его применение обязательно при выраженном застое в легких и тем более отеке их, можно также наложить жгуты на конечности, сдавив вены, но не артерии (пульс должен пальпироваться). Держать жгуты более получаса не следует. Снимать их надо не сразу, а поочередно с перерывом в несколько минут, чтобы избежать резкого возрастания притока крови к сердцу. Противопоказания к наложению жгутов: отечность конечностей, тромбофлебит, геморрагический диатез, приступ стенокардии или инфаркт миокарда (может усилиться спазм венечных артерий сердца), коллапс.

Следующим неотложным мероприятием, которое следует проводить практически во всех случаях сердечной астмы, если пульс не реже 60 в 1 мин и больной не получает препаратов наперстянки, является внутривенное медленное (минимум в течение 3 мин) введение 0,5—1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина (или 1 мл 0,06 %-ного раствора коргликона) с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы.

В одном шприце со строфантином в большинстве случаев целесообразно ввести 0,24 г эуфиллина (0,5 мл строфантина, 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина и 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы), который снимает спазм бронхов, снижает давление в легочной артерии и в большом круге кровообращения, стимулирует сердечную мышцу, расширяет венечные артерии, обладает выраженным мочегонным эффектом.

Во время приступа больному необходим максимальный покой. Он нетранспортабелен: неотложная помощь осуществляется на месте. После окончания приступа таких больных надо госпитализировать. Если вызвать врача нельзя, а купировать приступ не удается, требуется немедленная госпитализация, осуществляемая по всем правилам перевозки больного инфарктом миокарда, но с приподнятым головным концом носилок.

Анафилактический шок

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК — угрожающее жизни острое проявление аллергической реакции. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития — через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном. Отмечается угнетение сознания, падение артериального давления, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи, страха смерти, возбуждения или, наоборот, депрессии, головной боли, боли за грудиной, удушья. Иногда развивается отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием, появляются кожный зуд, высыпания, ринорея, сухой надсадный кашель. Артериальное давление резко падает, пульс становится нитевидным, может быть выражен геморрагический синдром с петехильными высыпаниями. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии или отека мозга.

Неотложная помощь:

1. прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена; 

2. помощь следует оказывать на месте; с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; 

3. ввести 0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10—15 мин введение раствора адреналина следует повторить; 

4. большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75—150 мг и более; дексаметазон — 4—20 мг; гидрокортизон — 150—300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно; 

5. ввести антигистаминные препараты: пипольфен — 2—4 мл 2,5 %-ного раствора подкожно, супрастин — 2—4 мл 2 %-ного раствора или димедрол — 5 мл 1 %-ного раствора; 

6. при асфиксии и удушье ввести 10—20 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина внутривенно, алупент — 1— 2 мл 0,05 %-ного раствора, изадрин — 2 мл 0,5 %-ного раствора подкожно; 

7. если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида; 

8. при появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон — 1 мл 0,06 %-ного раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40—60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида; 

9. введение гидрокарбоната натрия — 200 мл 4 %-ного раствора и противошоковых жидкостей. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани — трахеотомия. 

Артериальная гипотония.

При артериальной гипотонии отмечается головная боль тупого, давящего характера, иногда приступообразная пульсирующая боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Во время приступа головной боли больные бледны пульс слабого наполнения, падает артериальное давление до 90/60 мм рт. ст. и ниже.

Неотложная помощь. Введение 2 мл 20 %-ного раствора кофеина или 1 мл 5 %-ного раствора эфедрина. Госпитализации не требуется.

Удушье,клокочащее дыхание, пенистая мокрота.

Отек легких.

Отек легких — более тяжелая форма ОСЛЖН. По патогенезу различают две формы отека легких. Первая — с увеличением ударного объема сердца, ускоренным кровотоком, повышением артериального давления в большом или малом круге кровообращения. Этот вариант встречается у больных артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью аортального клапана, сосудистой патологии мозга.

Вторая — с уменьшением ударного объема, нормальным или сниженным АД и повышенным давлением в легочной артерии.

Наблюдается у больных с обширным инфарктом миокарда, тяжелыми митральным или аортальным стенозами, острым миокардитом, крупозной пневмонией и др.

СИМПТОМЫ.

Отек легких чаще начинается ночью (как и СА), во время сна. У больного появляется одышка и отрывистый сухой кашель, ощущение нехватки воздуха. Одышка с затрудненным вдохом (инспираторная), вплоть до удушья. Кашель с выделением пенистой мокроты бледно-розоватого цвета (примесь крови). Дыхание становится клокочущим, слышимым на расстоянии (симптом “кипящего самовара”), положение ортопноэ. Лицо цианотичное, набухшие шейные вены, холодный пот. Пульс частый, при артериальной гипертензии — напряженный, при сниженном или низком АД — переходит в частый, аритмичный, слабого наполнения, а затем нитевидный. Тоны сердца при аускультации глухие, ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией. При аускультации легких вначале в верхних отделах, затем над всей поверхностью выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД — 40-60 в 1 минуту.

Лучшим прогнозом отмечается подострое течение отека легких, когда клинические признаки нарастают в течение 4—12 часов, хуже — быстро развивающиеся формы отека легких, когда клинические признаки СА (интерстициальный отек) не наблюдаются, а сразу возникает альвеолярный отек с бурной клиникой. Даже своевременное оказание неотложной помощи в большинстве случаев не дает эффекта, в результате может наступить смерть.

Больному необходимо срочно начать оказывать неотложную помощь и вызвать специализированную бригаду. Таких больных госпитализируют в реанимационное отделение либо полусидя, либо (при явлениях коллапса) в горизонтальном положении.

Неотложная помощь при са и отеке легких.

Придать возвышенное положение (полусидячее) + оксигенотерапия увлажненным чистым кислородом, при отеке легких — увлажненным через спирт 70-96°, пары которого уменьшают пенообразование. Противопенными средствами обладает 10% спиртовой раствор антифомсилана. Ингаляцию проводят при СА через маску, при отеке легких — через носовые катетеры. Предварительно, если имеется пена — удалить ее электроотсосом (при его наличии), или марлевым тампоном удалять пену из ротовой полости. Можно применить горячие ножные ванны, лучше положить перекрестно венозные жгуты на конечности (2—3 жгута на 20 минут). После перерыва в 15—20 минут можно повторить.