Каледа В.Г., сост. - Место рисполепта в современой психофармакотерапии

Затяжные и хронические парафренные состояния характеризуются относительно стабильными идеями величия, бредом большого масштаба, а также конфабуляторным бредом. Терапия в данном случае будет направлена на бредовую составляющую синдрома и требует применения рисполепта в суточной дозе 4-8 мг в течение длительного времени. Динамика регресса симптоматики происходит с постепенной утратой систематизации бредовых построений, снижением удельного веса конфабуляторных проявлений, дезактуализацией переживаний, появлением формальной критики. Несколько обособленно в ряду парафренных состояний стоит галлюцинаторная форма, где на первый план в структуре приступа выступают галлюцинаторные переживания. При этом редукция симптоматики идет с постепенного угасания галлюцинаторных расстройств, существенно опережая имеющие место бредовые расстройства.

Доза рисполепта при всех разновидностях парафренных состояний должна быть достаточно высокой и достигать 6-8 мг/сут.

Дозы рисполепта в мг при разных психотических состояниях

Рисполепт показал высокую эффективность при терапии различных психопатологических состояний в клинике «большой психиатрии». В одних случаях отмечается быстрое наступление эффекта, в других случаях отмечается длительных этап постепенной редукции симптоматики. Рисполепт следует рассматривать как препарат первого выбора при терапии галлюцинаторно-бредовых и депрессивно-бредовых состояний. Вопрос о назначении рисполепта при маниакальных, маниакально-бредовых, кататонических и парафренных состояниях должен решаться индивидуально, исходя их конкретной клинической ситуации. В соответствии с общепринятыми в психофармакотерапии представлениями делать вывод о неэффективности нейролептика возможно через 6 недель терапии. При недостаточной эффективности или отсутствии эффекта при применении рисполепта при психотических состояниях, препаратом второго ряда становится клозапин (азалептин). Необходимо отметить, что в отдельных случаях оптимальным становится комбинированное назначение рисполепта и клозапина, что дает положительные клинические результаты, и не приводит к каким-либо осложнениям. Подобный опыт описан и в зарубежных руководствах по психофармакотерапии. В настоящее время в клинической практике широкое применение получило и дополнительное назначение рисполепта к проводимой терапии клозапином, особенно в тех случаях, когда выраженность побочных эффектов на фоне лечения клозапином не позволяет проводить терапию в необходимых суточных дозировках. В случае появления на фоне терапии рисполептом выраженных экстрапирамидных явлений или побочных эффектов, связанных с гиперпролактинемией препаратами выбора могут являться зипрекса (оланзапин) и сероквель (кветиапин).

Рисполепт показал высокую терапевтическую эффективность и в клинике пограничной психиатрии. В первую очередь это относится к обсессивно-фобическим, сенесто-ипохондрическим, психопатоподобным, и в несколько меньшей степени, деперсонализационным состояниям, которые традиционно рассматриваются в рамках вялотекущей шизофрении (шизотипическое расстройство по МКБ-10).

Результаты проведенных в последние годы исследований свидетельствуют, что рисполепт обладает достаточно высокой антиобсессивной активностью. В основе всех обессивно-фобических расстройств (ОФР) лежит дисбаланс серотониновой нейротрансмиттерной системы. Основным подходом к терапии данных состояний является использование комбинированных психофармакологических методик, включающих серотонинергический антидепрессант и нейролептик. Благодаря высокому аффинитету рисполепта к серотониновым рецепторам, его применение является оправданным и адекватным современным представлениям о природе возникновения обессивно-фобических и, в частности, обессивно-компульсивных расстройств. При терапии данных состояний рисполепт используется в гибких дозировках от 0.5 до 6 мг/сут (в зависимости от структуры психопатологических расстройств, соматического состояния и индивидуальной чувствительности больного). Структура ОФР в рамках шизофрении представлена достаточно обширным спектром клинических проявлений (панфобии, агорафобии, социофобии, обессивно-компульсивные расстройства, обссесии экстракорпоральной угрозы), а также включает в себя негативные расстройства. При терапии фобических расстройств, отмечено, что лучший эффект достигается при лечении рисполептом социофобий и агорафобий, в меньшей степени подвергаются регрессу состояния с доминированием в клинической картине панфобий. Кроме того, препарат обладает достаточно высокой анксиолитической активностью, что позволяет купировать тревогу, являющуюсяя одним из основных патогенетических механизмов ОФР. В ряде случаев необходимо дополнительное назначение транквилизаторов. Рассматривая применение рисполепта в терапии обессивно-компульсивных расстройств, отметим, что эта проблема остается формой психической патологии, сложной для терапии. Постепенная редукция симптоматики под влиянием рисполепта происходит неравномерно, в зависимости от преобладания в клинической картине идеаторных или двигательных навязчивостей, от выраженности проявлений острой тревоги. У пациентов с навязчивостями повторного контроля (сомнения в полноте и правильности совершенных действий), так же как и в случае с контрастными навязчивостями (страх причинения вреда себе или окружающим, навязчивые мысли), где доминирует идеаторный компонент, применение рисполепта в течение 3-8 недель приводит к отчетливой редукции обессивно-компульсивных нарушений. Если доминируют идеообсессивные расстройства (фобии эктракорпоральной угрозы, мизофобия со сложной системой защитных ритуалов), рассматриваемые в рамках так называемой злокачественной болезни навязчивостей, эффективность рисполепта несколько ниже, отмечается лишь фрагментарная редукция лишь некоторых психопатологических составляющих синдрома.

Сенесто-ипохондрические расстройства - хотя и отражают относительно неглубокий уровень нарушения психической деятельности, тем не менее, представляет трудности для терапии. Нередко сенестоипохондрическая симптоматика реализуется в рамках тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Необоснованное беспокойство по поводу тяжелого и неизлечимого заболевания, сопровождающееся тягостными телесными ощущениями, зачастую сочетается с компонентами аффективных и истерических расстройств. Динамика редукции симптомов при терапии рисполептом начинается с уменьшения аффективной заряженности на 1-2 неделе терапии, в дальнейшем постепенно происходит редукция сенестопатических ощущений и переживаний. К концу второй - началу 3 недели происходит постепенное уменьшение неприятных телесных ощущений, дезактуализация темы соматического неблагополучия. Клиническая эффективность рисполепта проявляется не только постепенным уменьшением выраженности сенестоипохондрической симптоматики, но и редукцией вторичных негативных феноменов (когнитивных дисфункций, социальной отгороженности). Большой удельный вес аффективной патологии, наличие в структуре синдрома тревожно-депрессивных проявлений являются предикторами хорошего прогноза и достаточного эффекта при терапии рисполептом. Выраженная ипохондрическая симптоматика является показанием для использования комбинации рисполепта с антидепрессантами. Рекомендуемые суточные дозы рисполепта 2-6 мг, не являются облигатными для использования, а клинический подбор дозы зависит от длительности существования расстройства, его выраженности, удельного веса аффективной заряженности, наличия в клинической картине негативных расстройств.

Рисполепт нашел применение при терапии деперсонализационных расстройств, проявляющихся нарушением самосознания личности со специфическим ощущением отчуждения. Характерной клинической особенностью является присутствие в клинической картине этих расстройств разнообразных дереализационных феноменов. Деперсонализационные расстройства в структуре синдрома подвергаются редукции незначительно и требуют комплексного подхода к терапии, при котором рисполепт используется в относительно небольших дозах 2-4 мг/сут совместно с антидепрессантами и транквилизаторами. Однако если рассматривать компоненты синдрома, то лучший ответ на терапию отмечается в случае превалирования проявлений соматопсихической деперсонализации. При доминировании в структуре синдрома тревоги показано дополнительное назначение анксиолитиков.

Что касается терапии психопатоподобных расстройств при вялотекущих состояниях, то рисполепт применяется как корректор поведения для смягчения клинических проявлений синдрома. Характерная для этих состояний дисгармония психической деятельности, исключительная нетерпимость, недисциплинированность, с дисфорическим настроением, тягой к легким развлечениям и примитивным удовольствиям, нередко сочетается с влечением к алкоголю и сексуальными девиациями. Все вышеуказанное делает затруднительным и порой совершенно невозможным как существование пациента в микросоциуме семьи, так и препятствует его социальной и профессиональной адаптации. При использовании рисполепта в среднесуточной дозе 4-6 мг уже в течение первых недель наблюдается уменьшение аффективной возбудимости. В дальнейшем постепенно происходит купирование основных проявлений агрессии, раздражительности, заметно сглаживаются явления дисфории. Помимо этого, лечение психопатоподобных проявлений рисполептом в дозе 2-4 мг/сут в качестве длительной поддерживающей терапии преследует цель снижения прогредиентности процесса и повышения возможности адекватной социальной реабилитации.

Возрастные аспекты

Известно, что в кризовые возрастные периоды при выборе нейролептика особо актуальным становится поиск препарата с минимально выраженными побочными эффектами. Из современных атипичных нейролептиков рисполепт является наиболее изученным при терапии данных категорий больных.

Особенности терапии больных детского и подросткового возраста.

В исследованиях детских психиатров показано, что рисполепт может с успехом применяться в детской психиатрии, начиная с дошкольного возраста. В первую очередь, это относится к психическим нарушениям эндогенного круга: детский аутизм и детская шизофрения. Нередко страх родителей перед назначением ребенку психотропного препарата, перед возможностью развития так называемого «зомби-эффекта» часто становится причиной категорического отказа от лечения в психиатрической клинике и помощи специалистов. Поэтому для детских психиатров крайне важен профиль безопасности и переносимости лекарственных средств, так как врачами всегда принимается во внимание перспектива долгосрочного (подчас, многолетнего) лечения пациентов.

Эффект рисполепта становится очевиден через 3-4 недели от начала его применения. У детей он особо эффективен при бредовом поведении с агрессией, галлюцинаторных расстройствах, бредоподобном фантазировании, выраженных фобиях, панических состояниях. Рисполепт доказал высокую активность при полиморфных приступах, в клинической картине которых значительное место занимают кататонические и гебефренические проявления.

При длительном лечении рисполептом заметно уменьшаются негативные расстройства. Дети становятся более эмоциональными, проявляют ласку, заботу о близких, постепенно исчезает моторная и идеаторная заторможенность. Возрастает психическая активность, уменьшаются когнитивные расстройства, восстанавливаются навыки речи, самообслуживания. Игровая деятельность приобретает целесообразный характер, появляется чувство юмора, заметно сглаживаются неадекватность поведения, эмоциональных реакций, соматовегетативные проявления. Обсессивно-компульсивные расстройства, депрессивные проявления, психомоторное возбуждение и агрессивность также являются чувствительными к рисполепту.

В проведенных исследованиях отмечается не только высокая эффективность рисполепта в дозе от 2 до 8 мг/сут, но и безопасность длительной терапии рисполептом детей дошкольного, младшего школьного и препубертатного возраста. При этом в первые дни терапии могут иметь место отдельные побочные эффекты (нарушение сна, гипертермия, головные боли, двигательное возбуждение), которые не требуют отмены или уменьшения дозы рисполепта.

Особенности терапии больных пожилого и старческого возраста

Рисполепт широко применяется при терапии шизофренических психозов позднего и старческого возраста. Доза препарата при такой патологии подбирается индивидуально в зависимости, как от выраженности психопатологической симптоматики, так и от соматического состояния больного в диапазоне от 2 до 6 мг/сут.

Рисполепт зарекомендовал себя в качестве препарата выбора при терапии психотических и поведенческих симптомов у пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистой и сочетанной деменцией. Данные состояния являются серьезной социальной проблемой, так как они существенно ухудшают качество жизни пациентов и членов их семей. При выборе тактики терапии данного контингента больных остро стоит вопрос о необходимости сохранения хрупкого баланса между пользой, заключающейся в купировании вышеуказанных состояний, и потенциальными осложнениями, связанными с приемом психотропных препаратов. К сожалению, в данной возрастной группе побочные явления возникают не только чаще, чем у взрослых пациентов, и переносятся тяжело, но не редко они носят необратимый характер. В первую очередь это относится к экстрапирамидным симптомам, центральным и периферическим антихолинергическим эффектам, а также к таким осложнениям как резкое когнитивное ухудшение и состояние спутанности.

Рекомендуемая стартовая доза рисполепта при лечении психотических (бредовые, галлюцинаторные, галлюцинаторно-бредовые) и поведенческих (агрессия, блуждание, двигательное беспокойство, насильственные крики, неуместное сексуальное поведение, бесцельная активность, попытки ухода из дома, перебирание вещей) симптомов деменции должна составлять 0,5 мг/сут. Эта доза назначается не менее чем на 2 дня. Дальнейшее увеличение дозы рисполепта рекомендуется производить индивидуально, с постепенным увеличением дозы не более чем на 0,5 мг/сут. Рекомендуемая оптимальная доза 1-2 мг/сут.

На фоне терапии рисполептом поведение больных становится более упорядоченным, уменьшается возбудимость и агрессивность, восстанавливается ритм сон-бодроствование. При наличии в клинической картине галлюцинаторных и/или бредовых расстройств, происходит их редукция. Необходимо отметить, что лечение рисполептом в вышеуказанных терапевтических дозах не вызывает клинически значимых нежелательных сердечно-сосудистых явлений, отклонений на ЭКГ и в лабораторных исследованиях, периферических а также центральных антихолинергических эффектов в виде утяжеления когнитивных расстройств. После купирования вышеуказанной симптоматики рекомендуется постепенное уменьшение дозы рисполепта.

Таким образом, имеющийся опыт применения рисполепта в гериатрической практике позволяет утверждать, что его применение даст возможность существенно улучшить как состояние данного контингента больных, так и облегчит уход за ними.

Рисполепт в качестве поддерживающей терапии

Проблема оптимизации и повышения эффективности профилактической, противорецидивной терапии до настоящего времени остается актуальной. С одной стороны, на фоне приема традиционных нейролептиков (включая депонированные формы) частота обострений остается достаточно высокой, с другой стороны, побочные эффекты, связанные с профилем их рецепторного взаимодействия, снижают качество жизни, уменьшают эффективность социально-реабилитационных мероприятий, существенно увеличивают стигматизацию больных. Не случайно в общественных местах эти больные, в первую очередь, обращают на себя внимание шаркающей походкой, заторможенностью, амимичностью, что во многом обусловлено нейролептической терапией. Необходимо отметить, что традиционные нейролептики не только не способны воздействовать на проявления когнитивного дефицита, свойственного шизофрении, но из-за блокады центральных холинергических рецепторов усиливают когнитивные расстройства, что становится препятствием для продолжения образования, высококвалифицированной работой даже для больных с отчетливым приступным течением заболевания. Длительная терапия традиционными нейролептиками нередко приводит к формированию так называемой «психофармакотоксической энцефалопатии», проявляющейся интеллектуальным снижением, выраженными мнестическими нарушениями, эмоциональной неустойчивостью, психической гиперестезией, вспышками тревожного возбуждения, истероподобными проявлениями. Субъективно больные нередко ощущают себя, «как в смирительной рубашке», жалуются на снижение эмоциональности, невозможность сосредоточиться, что является основной причиной отказа больных от приема поддерживающего лечения типичными нейролептиками, и приводит к повторным обострениям.

В современной литературе не существует однозначных рекомендаций относительно продолжительности противорецидивной терапии. В каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально. В зарубежной литературе существуют рекомендации относительно двухлетнего курса нейролептической терапии после манифестного приступа, при этом, если в течение этого периода не происходит рецидива, и врач отмечает благоприятное течение заболевания, возможна постепенная отмена терапии. Однако если у врача нет уверенности в благоприятном прогнозе, терапия сохраняется на протяжении 5 лет. В ряде отечественных исследований на основании 15-20-летнего катамнеза показано, что частота так называемого «одноприступного» течения шизофрении менее 15%. Также описано, что через 5-7 лет ремиссии высокого качества с хорошей социальной адаптацией нередко возникает обострение эндогенного процесса с серией повторных приступов. Все это ставит вопрос о необходимости в процессе психотерапевтической работы с больным и его родственниками, ориентировать их на длительный, многолетний прием поддерживающей терапии.

На современном этапе развития психофармакотерапии при проведении противорецидивной терапии рисполепт становится препаратом выбора. В ряде современных исследованиях показано, что риск возникновения обострений на фоне терапии рисполептом в два раза ниже, чем при проведении профилактической терапии традиционными нейролептиками. Необходимо отметить, что рисполепт не только не вызывает большинство побочных эффектов, свойственных классическим нейролептикам, но в процессе длительной терапии способствует восстановлению ряда когнитивных функций, которые рассматриваются в качестве основных проявлений шизофренического процесса.

На фоне длительной терапии рисполептом в большинстве случаев исчезает необходимость в назначении корректоров для купирования экстрапирамидной симптоматики, что дает возможность избежать риска развития центральных и периферических холинолитических побочных эффектов.

На различных этапах длительной терапии рисполептом пациенты могут нуждаться в комбинированной терапии с применением антидепрессантов, транквилизаторов и других психотропных средств.