Серз У., Серз М. - Ваш ребёнок

Общение с врачом по телефону.

Уважая право своего врача на общение с его собственной семьей, постарайтесь не звонить ему после окончания приема, кроме тех случаев, когда состояние малыша внушает вам серьезные опасения и может, по вашему мнению, еще ухудшиться.

Имейте под рукой телефон местной аптеки.

Продумайте, как более точно описать состояние ребенка когда и как началась болезнь, стало ли малышу лучше, хуже или его состояние не изменилось; как вы лечили малыша и какой была его реакция; насколько вы обеспокоены и, самое главное, насколько больным выглядит ребенок? Врач выскажет свое мнение лишь на основании вашего описания.

Если вы чувствуете, что врач не понимает серьезности ваших опасений, повторите ему то, что вас особенно беспокоит. Я нахожу, что обращение в наиболее конкретной форме лучше всего: «Доктор, мой ребенок выглядит серьезно заболевшим, я очень волнуюсь и хочу, чтобы вы его осмотрели».

Убедитесь в том, что вы правильно поняли рекомендации врача и запишите их.

Не стесняйтесь позвонить врачу еще раз, если ребенку действительно стало хуже Нужен чистый воздух Воздух, в котором содержатся загрязняющие вещества (включая сигаретный дым), раздражает чувствительные дыхательные пути ребенка и из них начинает выделяться слизь. В таких выделениях обычно скапливается много микробов. Если в доме появился малыш, старайтесь избегать так называемых домашних загрязнителей воздуха (духи, лак для волос, выхлопные газы, пыль при ремонте жилищ).

К врачу на проверку

Вырастить малыша здоровым помогают, кроме уже обсуждавшихся нами условий (внимательное отношение к нему, правильное питание, здоровые товарищи по играм, чистый воздух), регулярные проверки у врача. Схема, принятая в нашем кабинете, схожа с порядком, рекомендуемым Американской педиатрической академией:

ежемесячное посещение врача в первые 6 месяцев жизни ребенка, если это первенец, и раз в 2 месяца для последующих детей далее врача посещают в 9, 12, 15 и 24 месяца в последующем — ежегодно Регулярные обследования у врача полезны как для самого ребенка, так и для родителей. Приходя на очередную консультацию, обсудите следующие вопросы:

рост ребенка и его развитие на каждом этапе его полноценное питание медицинская профилактика и предотвращение несчастных случаев Система наблюдения малыша включает:

прививки тщательное обследование в целях выявления возможных аномалий развития измерение роста, веса и размеров головы периодические лабораторные тесты на содержание гемоглобина в крови и исследования мочи ответы на вопросы, связанные с воспитанием ребенка медицинскую помощь в случае необходимости В процессе таких обследований малыш не только получает необходимую помощь, но и вы знакомитесь с параметрами развития ребенка, получая нужные ориентиры. Современная система регулярных медицинских обследований ребенка выгодна и с финансовой точки зрения. Посмотрите, что получает ваша семья примерно за 300 долл. (средняя стоимость обследований ребенка на протяжении года, исключая стоимость лабораторных тестов и прививок): возможность обращаться к врачу в любой час дня и ночи на протяжении целого года, при необходимости получать консультацию по телефону, отслеживать рост и развитие малыша, своевременно узнавать о его заболевании или аномалиях развития и лечить их (нераспознанные нарушения могут оказать негативное влияние на всю последующую жизнь ребенка). Регулярные обследования здоровья ребенка — серьезный вклад в поддержание здоровья всей семьи.

Извлекайте максимум пользы из визита к врачу Чтобы извлечь максимальную пользу из визита к врачу, приходить к нему должны оба родителя. Для удобства работающих родителей многие врачи продлевают часы приема.

Отправляясь к врачу, составьте список вопросов и проблем, которые вы хотели бы обсудить. Если вас волнует какая-либо особенно сложная проблема (например, касающаяся поведения ребенка), записываясь на прием, укажите, что вы хотели бы, чтобы врач уделил вам побольше времени. Относитесь с пониманием к тому, что врач рассчитывает время каждого запланированного визита так, чтобы успеть принять всех пациентов.

У каждой матери, наделенной интуицией, есть как бы внутренний сигнал тревоги, который сигнализирует: «Я знаю, что с моим ребенком что-то не в порядке, и поэтому не уйду от врача, пока мы не установим причину». Зная лишь общие признаки и симптомы (беспокойное поведение, необъяснимая температура, утомляемость, медленная прибавка в весе), врач может не определить точную причину всех этих отклонений, особенно если вы пришли к нему впервые. Непременно постарайтесь дать понять врачу, что серьезно обеспокоены состоянием малыша. Это поможет ему решить, насколько активно следует приняться за выяснение причин недомогания ребенка. Вы сами — важный член медицинской комиссии. Часто сила вашего беспокойства — именно то, что побуждает врача проводить дальнейшие исследования.

Как можно облегчить проведение обследования Попытки осмотреть плачущего малыша утомительны для него самого, родителей и врача и сводят практически к нулю вероятность постановки точного диагноза. Помочь ситуации вы можете следующим образом. Помните, что все окружающее ребенок воспринимает через ваши отношения, в том числе разделяет ваше беспокойство, тревогу. Старайтесь избегать таких вызывающих волнение ребенка замечаний, как «доктор не сделает тебе больно» или «от укольчика только чуть-чуть заболит». Восприняв только слово «боль», малыш может связать это ощущение с врачом. В результате такой ассоциации буря разразится еще перед кабинетом врача. Сделайте приятным первое впечатление ребенка от его встречи с доктором. Радостно поприветствуйте врача и до начала обследования поддерживайте беседу в духе «как мы рады, что пришли сюда». В соответствии с логикой ребенка врач, если он нравится вам, понравится и ему. Если при одном виде врача малыш вцепляется в вас мертвой хваткой, постарайтесь, продолжая приветливо улыбаться, ослабить его объятия, показывая, что опасаться нечего. Можете, наконец, договориться с врачом, что по крайней мере во время первой половины обследования ребенок будет оставаться у вас на руках. Я обнаружил, что это позволяет не только более тщательно провести обследование, но и сберечь нервы всем участникам процедуры.

Прививки: почему, что и когда

Следующим пунктом в нашем списке мер, обеспечивающих поддержание здоровья ребенка, является одно из наиболее значительных достижений в области здравоохранения — иммунизация, или прививки. Прежде всего я хотел бы прояснить ту путаницу, которую вносят средства массовой информации, дающие весьма противоречивые сведения относительно прививок. В результате родители оказываются перед дилеммой: с одной стороны, они хотят привить детей, опасаясь, что иначе они могут серьезно заболеть, а с другой — боятся тяжелой реакции на вакцинацию. По нашему мнению, подход к этой проблеме должен быть сбалансированным. Это поможет родителям сделать правильный выбор.

Болезнь забыть легко, если она нас больше не беспокоит. Наши бабушки и дедушки, выросшие в допрививочную эру, вспоминают живших по соседству детей, страдавших от полиомиелита. Будучи врачом-педиатром, я часто встречался с мучительным лающим кашлем детей, больных коклюшем. Живы в моей памяти и дети с мозговыми нарушениями вследствие посткоревого энцефалита в то время, когда еще не было противокоревой вакцины. Не будем забывать и о детях с врожденными нарушениями, матери которых во время беременности перенесли краснуху. Благодаря появлению вакцин большинство таких ужасных заболеваний отошли в прошлое.

Каким образом действует вакцина? При введении небольшого количества вызывающих данное заболевание микробов, в том числе и ослабленных, в организме формируются антитела. Если впоследствии в такой организм проникнет микроб-возбудитель, антитела не позволят развиться заболеванию, либо оно будет протекать в слабой форме. Иногда действие вакцины может прекращаться, тогда для продолжения выработки организмом антител необходима повторная иммунизация.

Положительные и отрицательные стороны вакцинации Введение в организм вакцины (как и поступление любого постороннего вещества, например новой пищи) оказывает на него как положительное, так и отрицательное влияние. С точки зрения вреда и пользы для организма различные вакцины оцениваются по-разному.

Практически риск, связанный с введением вакцины, значительно меньше, чем приносимая ею польза. Достаточно высоким уровнем риска характеризуется лишь противооспенная вакцина. В наши дни вероятность заражения оспой практически сведена к нулю (в немалой степени вследствие выполнения программы обязательной иммунизации населения всего мира), в то же время реакция на вакцинацию может быть весьма тяжелой, поэтому противооспенная вакцина теперь не используется.

Распространенные вакцины и реакции на них В настоящее время активно применяется 9 вакцин: против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, вакцина НIВ * (против вируса гриппа типа В) и новейшая вакцина от гепатита В. У 8 из перечисленных вакцин практически незапятнанная репутация. Единственная вакцина, с которой связаны определенные осложнения, — вакцина против коклюша, или лающего кашля.

Ребенок не должен бояться прививок Чтобы ребенок меньше боялся прививки, держите его во время укола на руках или прижмите к груди, помассируйте ручку или ножку ребенка, чтобы уменьшить боль от укола. Не выглядите испуганной сами — страх заразителен и быстро передается от матери ребенку. Сразу после укола отвлеките внимание ребенка игрушкой.

Реакция на вакцину против коклюша Обычно вакцина против коклюша входит в DРТ — комплексную вакцину против дифтерии, коклюша и столбняка. Несмотря на то что у преобладающего большинства детей негативной реакции на противококлюшевую вакцину не наблюдается, у некоторых она все-таки обнаруживается и бывает разной степени тяжести.

Слабая реакция. Такая реакция — самая распространенная (у 50% детей). Появляются припухлость и ощущение саднения в месте укола, повышение температуры до 101°Ф (38,3°С) в течение 1 дня и повышенная раздражительность на протяжении 1-2 дней.

Средняя реакция. Реже встречается более выраженная реакция, включающая повышение температуры до 102°Ф (38,9°С) в течение суток; кожа в месте укола распухает; в 1-е сутки малыш плачет, в последующие 1-2 дня продолжает капризничать. Такая реакция не требует вызова врача.

Тяжелая реакция. Возникает в редких случаях и проявляется в повышении температуры до 105°Ф (40,6°С), безутешном плаче в течение 3 ч после прививки или более, необычном плаче на высокой ноте, вялости, сонливости; в некоторых случаях появляются судороги. При таком течении поствакциональной реакции нужно вызвать врача.

Поскольку польза от прививки против коклюша до сих пор превышает связанный с ней риск. Американская педиатрическая академия рекомендует проводить ее. В странах, где использование противококлюшевой вакцины было временно приостановлено из-за страха общественности, возникали вспышки коклюша, что заставило восстановить прежнюю обязательную вакцинацию детей. Утверждения о том, что с противококлюшевой прививкой могут быть связаны мозговые нарушения, на поверку оказываются ложными. Например, при расследовании одного нашумевшего случая, в котором возникшие у ребенка мозговые нарушения объявили следствием вакцинации против коклюша, выяснилось, что на самом деле ребенку прививки даже не делали. Противококлюшевую вакцину рассматривали и как одну из вероятных причин младенческой смертности, хотя реальных поводов для опасений подобного рода нет.

Новая противококлюшевая вакцина (ацеллюлярная противококлюшевая вакцина), заменившая прежнюю комплексную ВРТ, вызывает еще меньше реакций и применяется для детей 1,5 и 5 лет. Изучается возможность ее применения вместо 3 первых прививок ОРТ.

* Здесь, как и в других случаях, сохранено название вакцины, приведенное в американском издании книги. В нашей стране другие названия вакцин, отличается и календарь прививок, и подход к вакцинации (в частности, у простуженного ребенка). — Прим. ред.

Реакция на ММК-вакцину В отличие от немедленно возникающей реакции на прививку против коклюша, реакция на вакцину ММК. (корь, эпидемический паротит, краснуха) появляется через 1-2 нед. после прививки. Примерно у 5-15% детей могут возникать сыпь, повышаться температура или распухать лимфатические железы на шее (на 1-2 дня). Приблизительно у 1% детей отмечается болезненность или тугоподвижность суставов в течение 3 дней. Впоследствии эти явления стихают, не нанося ребенку вреда; при этом он не может считаться заразным.

Реакция на вакцину против полиомиелита Поскольку оральная вакцина против полиомиелита (OPV) представляет собой живую культуру вируса, она, выделяясь с калом, способна вызывать заболевание как у ребенка, так и у родителей, меняющих малышу пеленки. Однако риск заболеть полиомиелитом, связанный с вакцинацией, очень невысок. Американская педиатрическая академия сводит его вероятность после первой вакцинации к 1 случаю на каждые 1,5 млн доз, а при повторной — 1 на 40 млн доз. Риск развития заболевания вследствие контакта с недавно привитым ребенком составляет соответственно 1 случай на 2 и 14 млн доз, причем только для непривитых.

Прочие реакции на вакцинации Данные, касающиеся частоты возникновения реакций на вакцинацию, трудно сопоставить из-за неточностей отчетов о них и частого повышения температуры у недавно привитого ребенка, что ошибочно расценивают как реакцию на вакцинацию. Реакции на вакцины против дифтерии, столбняка и Н1В возникают редко и продолжаются в виде припухлости и болезненности в месте укола и повышения в течение 1-2 дней температуры тела.

Что следует предпринять в связи с реакцией на вакцинацию Если у ребенка возникает слабая или средняя реакция на прививку, попытайтесь облегчить его состояние.

При болях и повышении температуры дайте ребенку ацетаминофен (дозировку см. на с. 654).

Используйте прочие жаропонижающие средства (см. с. 653).

Поставьте холодный компресс на воспалившуюся в месте прививки кожу.

При возникновении тяжелой реакции обратитесь к врачу. Не волнуйтесь, если на месте прививки у ребенка раздуется огромный желвак или возникнет уплотнение размером с небольшую бусину. Это свернувшаяся кровь, которая выделилась во время прививки. Постепенно она рассосется, не причиняя ребенку беспокойства. Для пущей безопасности попросите врача исследовать уплотнение при очередном проверочном обследовании. Однако если через 1-2 суток на месте прививки появится ярко-красная, горячая, болезненная припухлость, вызовите врача (в ранку могла проникнуть инфекция).

Вакцинация в особых случаях Существуют ситуации, когда ребенку не следует проводить вакцинацию; в этих случаях врач дает отвод от прививки. Ребенку не следует делать прививку против коклюша, если он:

тяжело перенес предыдущую прививку DPT у него возникли судороги без высокой температуры или он страдает эпилепсией заболел с повышением температуры во время запланированной прививки страдает каким-либо заболеванием, связанным с иммунодефицитом или получает лекарства, которые нарушают иммунную реакцию организма.

Если ребенок простужен Если ребенку предстоит прививка, а он простудился, вакцинация возможна, если у него не повышена температура и не нарушено самочувствие или отмечается лишь легкое недомогание. В этом случае откладывать прививку неосмотрительно, поскольку некоторые дети в первые 2 года жизни так часто простужаются, что пропускают практически все прививки. Однако если у малыша высокая температура и он плохо себя чувствует, прививку действительно лучше отложить. Недавние исследования показали, что вакцинация ММК-вакциной во время вирусной инфекции у ребенка может не привести к созданию у него иммунитета.

Вакцинация после контакта с носителем инфекционного заболевания Вакцина стимулирует организм ребенка к выработке его собственных антител к микробам-возбудителям. Это называется активной иммунизацией. Однако если ребенок находился в контакте с носителем инфекционного заболевания, против которого ему не было сделано прививки, у него может не оказаться антител к микробу-возбудителю. В такой ситуации нужна вакцина, содержащая необходимые антитела. Это называется пассивной иммунизацией, а вакцина — имунноглобулинами. Вакцинация иммуноглобулинами показана лишь в особых случаях, поскольку и запасы этих веществ лимитированы и в месте укола возникает сильная боль. Эти антитела в отличие от вырабатывающихся при активной иммунизации через какое-то время теряют силу и не обеспечивают стойкого иммунитета. Пассивная иммунизация проводится в следующих ситуациях.

Контакт с носителем гепатита А. Вакцина может препятствовать заражению, если ее вводят в ближайшие после контакта сроки (не позднее чем через 2 недели).

Контакт с носителем кори. Вакцина, введенная в течение 6 дней после такого контакта, может предотвратить заболевание.

Иммунизация в детском возрасте Ниже мы приводим схему проведения вакцинаций, рекомендованную Американской педиатрической академией на 1992 г. Поскольку такие схемы могут меняться и в них могут быть включены новые вакцины, для получения более точной информации нужно обращаться к врачу. Вскоре в список будет введена и вакцинация против ветряной оспы, в настоящее время проводимая только детям, страдающим иммунодефицитом.

Старайтесь приурочить проведение прививок к регулярным профилактическим обследованиям у врача. Несмотря на то что схема, приведенная ниже, может быть достаточно гибкой, желательно, чтобы период между прививками составлял не меньше 1 месяца, поскольку в противном случае они могут быть менее эффективны. Если ребенок пропустил одну из прививок по схеме, вовсе не следует начинать весь курс сначала. Продолжайте прививки, как будто пропуска не было.

Если необходимо сделать пропущенную прививку (например, если вы пришли на регулярное обследование с полуторагодовалым ребенком, которому не была сделана прививка вакциной против ММК в 1 год), вакцины могут быть введены ребенку одновременно, но в разные места, при этом не увеличивается риск реакции на вакцину, а эффективность ее не снижается.

Вакцины и тесты DPT — дифтерия, коклюш и столбняк. Комплексная ТВ вакцина, вводимая с помощью однократной инъекции.

Гепатит В — вакцина против гепатита В. HIB — вакцина против гриппа (вирус типа В).

MMR — корь, эпидемический паротит и краснуха. Комплексная вакцина, вводимая с помощью однократной инъекции.

OPV — оральная вакцина прошв полиомиелита.

TB — туберкулиновый тест, скарификационная кожная проба на туберкулез.

TD — комбинированная вакцина против столбняка и дифюрии. Эта вакцина менее эффективна, чем DPT, и применяется для вакцинации детей старше 6 лет. Ревакцинация против столбняка должна проводиться раз в 10 лет, за исключением случаев травм с открытыми, сильно загрязненными ранами. В таких ситуациях ревакцинация проводится, если со времени последней прививки прошло более 5 лет.

Рекомендуемая схема проведения вакцинации*:

Возраст Иммунизация Возраст Иммунизация DPT (ацеллю2 месяца DPT, OPV, HIB 18 месяцев лярная), OPV 4 месяца DPT, OPV, HIB DPT (ацеллюб месяцев DPT, HIB 4-6 лет лярная), OPV, ТВ 12 месяцев ТВ MMR*** 15 месяцев MMR**, HIB 12 лет TD 15 лет * Схема вакцинации против гепатита В должна быть рекомендована вашим врачом.

** Третью прививку OPV рекомендуется проводить в 6 месяцев у детей в районах с широким распространением полиомиелита.

*** В районах с широким распространением кори MMR может проводиться, когда ребенку исполнится 1 год, а ревакцинация — по достижении им школьного возраста (от 4 до 6 лет) или в 12 лет, если ребенок повторно не прививался.

Прививки перед поездкой за границу Прививки, которые чаще всего рекомендуются делать перед заграничным путешествием: от холеры, желтой лихорадки, тифа, а также возможно введение A-глобулина (от гепатита) и средства для профилактики малярии. Поскольку этот список часто меняется, для получения более точной информации вам следует обратиться в местный отдел здравоохранения.