Калина В. О., Шустер М. А. - Периферические параличи лицевого нерва

Почти бесполезным оказывается и исследование проводимости лицевого нерва, так как в столь раннем периоде ствол лицевого нерва сохраняет способность к проведению фарадического тока при любой степени повреждения. Малоэффективными в этом периоде являются и другие методы диагностики глубины повреждения ствола лицевого нерва, так же как и исследования хронаксии и электромиография (А. Д. Матвеев, Kettel, Collier, Martin).

По мнению большинства авторов, единственным способом, дающим возможность определить характер повреждения ствола лицевого нерва, является вскрытие канала лицевого нерва с ревизией его содержимого здесь же, на операционном столе. Такой единой для всех подобных случаев тактики придерживаются Bottman и Jongkees, Kettel, Collier, Tickle, Schubert и др. Tickle предлагает в отдельных случаях отложить ревизию фаллопиева канала на срок до 3 суток, в течение которых необходимо тщательно следить за состоянием фарадической возбудимости нерва.

Если принять без каких-либо изменений данную тактику и пользоваться ею во всех случаях возникновения лицевого нерва во время операции на среднем ухе, то совершенно очевидно, что этому дополнительному и относительно сложному вмешательству должны быть подвергнуты и больные, у которых в основе повреждения лежит синдром коммоции или контузии лицевого нерва, в большинстве случаев характеризующийся вполне благоприятным исходом. Здесь же следует отметить, что изучение литературы дает основание думать, что у отдельных больных эксплоративное вскрытие канала производилось и в тех случаях, когда нарушение проводимости ствола лицевого нерва было связано с инфильтрационной анестезией.

Наше отношение к тактике хирурга при возникновении паралича лицевого нерва во время операции на среднем ухе складывается из следующих моментов. При осуществлении любого оперативного вмешательства на среднем ухе должен быть обеспечен постоянный визуальный контроль за состоянием функции лицевого нерва.

Это общеизвестное правило, к сожалению, не всегда соблюдается, и после возникновения явлений паралича лицевого нерва оказывается иногда затруднительным связывать повреждение нерва с тем или иным этапом операции.

Особенно внимательно за состоянием мимической мускулатуры следует наблюдать при выполнении таких этапов операции, как анестезия, снесение мостика, сглаживание шпоры, удаление грануляций из барабанной полости, подготовка костного ложа при операции типа тимпанопластики, удаление костного навеса при подходе к наковальне-стремечковому сочленению.

Возникновение явлений паралича лицевого нерва во время операции на среднем ухе не является, по нашему мнению, обязательным поводом к немедленному вскрытию фаллопиева канала с ревизией его содержимого. Мы считаем в подобных случаях необходимым под контролем оптики прежде всего осмотреть состояние наружной костной стенки канала лицевого нерва на всем протяжении его до горизонтального отдела и второго колена вплоть до пирамидального отростка.

Указанные отделы фаллопиева канала в подавляющем числе случаев и являются участком, где происходит повреждение стенки канала (А. Д. Матвеев, И. Я. Сендульский, Kettel).

Для полноценного осмотра наружной стенки канала из барабанной полости удаляются все осколки кости, грануляции, слизистая оболочка до тех пор, пока не становится отчетливо видимой тонкая блестящая пластинка кости, покрывающая лицевой нерв.

Шпора задней стенки наружного слухового прохода постепенно истончается настолько, что удается осмотреть состояние стенки канала лицевого нерва в пределах второго колена. Если на всем указанном протяжении наружная костная стенка фаллопиева канала оказывается без видимых признаков повреждения и нет оснований подозревать наличие травмы нерва в вертикальном отрезке канала, то вмешательство на канале должно ограничиться осмотром наружной его стенки.

В подобных случаях, по нашему мнению, можно думать о повреждении лицевого нерва, носящем характер коммоции или контузии. После операции больному следует назначить дегидратационную терапию, инъекции витамина B1 и прозерина, физиотерапевтические процедуры и проводить тщательное динамическое наблюдение за изменениями данных электродиагностического исследования с тем, чтобы в случае отсутствия признаков восстановления функции поврежденного лицевого нерва вновь поставить вопрос о повторной операции с ревизией лицевого нерва в фаллопиевом канале.

Если при осмотре стенки канала лицевого нерва обнаруживается нарушение ее целости в виде трещины, а тем более имеет место внедрение костного фрагмента в просвет канала с вероятным сдавлением или даже нарушением целости нерва, то в подобных случаях мы считаем необходимым вскрыть фаллопиев канал с ревизией ствола лицевого нерва. У двух больных с явлениями паралича лицевого нерва, появившимися во время радикальной операции на ухе, при осмотре стенки фаллопиева канала мы обнаружили костные фрагменты, внедрившиеся в просвет канала. Этим больным на операционном столе было произведено вскрытие канала лицевого нерва. В обоих случаях имело место сдавление ствола лицевого нерва без повреждения целости самого нерва. Декомпрессия лицевого нерва у обоих больных оказалась весьма эффективной, на что указывают хорошие отдаленные результаты.

Выше были подробно разобраны показания к вскрытию фаллопиева канала у больных с параличами лицевого нерва, возникшими во время различных операций на среднем ухе; при этом речь шла об оперативном вмешательстве, производимом тотчас после появления признаков нарушения функции лицевого нерва. Вместе с тем значительно чаще приходится иметь дело с больными, у которых явления паралича лицевого нерва связаны с повреждением нерва во время операций на ухе, по поводу которого не было предпринято никакого дополнительного вмешательства.

Какова же должна быть тактика в отношении таких больных, какие имеются критерии для суждения о плохом прогнозе паралича лицевого нерва, каковы сроки для выжидания спонтанного выздоровления и одновременно какие сроки являются наиболее оптимальными для восстановительной операции на канале лицевого нерва внутри височной кости?

Таковы основные вопросы, которые неизбежно возникают перед хирургом, занимающимся внутриканальной хирургией лицевого нерва.

Как уже неоднократно указывалось, по данному вопросу в литературе имеются весьма разноречивые мнения. С одной стороны, Ballance и Duel рекомендуют оперировать немедленно любого больного с отогенным параличом лицевого нерва независимо от давности паралича, а с другой стороны, Martin и Riscaer настаивают на выжидательной тактике в течение 18 месяцев.

Ключ к правильному решению этого сложного вопроса, по нашему мнению, заключается в учете всей совокупности диагностических данных при обязательном условии динамического наблюдения за больными. Чем больший срок прошел с момента травмы лицевого нерва во время операции на ухе, тем более грубые рубцовые изменения обнаруживаются вокруг ствола лицевого нерва. Если в первые 2—3 месяца после возникновения паралича лицевого нерва изменения ствола лицевого нерва локализовались лишь в непосредственной близости от самого места повреждения, то уже в сроки начиная от 4—6 месяцев неизменно обнаруживали ствол лицевого нерва, запаянный в рубцовую ткань на всем протяжении горизонтального отдела вплоть до коленчатого узла. Это, видимо, объясняется тем, что при травме фаллопиева канала с последующим повреждением лицевого нерва значительная роль в развитии воспалительного процесса, распространяющегося кверху и книзу от места повреждения, принадлежит инфекции, проникающей в фаллопиев канал из полостей среднего уха.

Отсюда совершенно очевидно, что длительное выжидание спонтанного выздоровления во многих случаях не только снижает эффективность внутриканального вмешательства на лицевом нерве, но и прогрессивно усложняет, техническую выполнимость самой операции.

Таким образом, по нашему мнению, срок 2 месяца после травмы лицевого нерва во время операции на ухе вполне достаточен для решения вопроса о возможном исходе консервативного лечения.

Вместе с тем необходимо еще раз подчеркнуть, что показания к операции на канале лицевого нерва ни в коей мере нельзя базировать лишь на учете этиологического момента и давности паралича. Важную роль в вопросе о показаниях к оперативному вмешательству играют все диагностические методы, дающие возможность судить о глубине и уровне поражения лицевого нерва.

Параличи лицевого нерва, возникшие вследствие родовой травмы

Периферические параличи лицевого нерва как во внутриутробном периоде, так и во время родов встречаются редко.

По мнению Miehlke, они могут возникнуть в последние месяцы беременности, когда вследствие повышенного внутриматочного давления детская головка может быть плотно прижата к плечикам. В этих случаях, кроме паралича лицевого нерва, наблюдаются асимметрии костей лицевого черепа.

Паралич лицевого нерва может возникнуть в период выхождения плода при узком родовом канале или при наложении щипцов. Так, по нашим данным, на 12 000 родов в Клинском родильном доме было 5 параличей лицевого нерва, при этом паралич чаще бывает частичный и в покое сохраняется почти полная симметрия лица. Прогноз этих параличей обычно благоприятный, но иногда остаются стойкие нарушения подвижности отдельных мимических мышц, и отдельные авторы (Shambaugh, McHugh, Miehlke) рекомендуют делать ревизию лицевого нерва в фаллопиевом канале и внечерепного отрезка нерва в первые два года жизни ребенка.

Заканчивая главу о травматических параличах лицевого нерва, мы считаем необходимым упомянуть о возможности паралича после удаления зубов, операции перерезки гассерова узла по поводу невралгий тройничного нерва « анестезии при тонзиллэктомии. Последние возникают при слишком глубоком вколе над миндалиной и, как правило, полностью проходят через 30—60 минут после окончания операции.

Отогенные параличи лицевого нерва

Парез лицевого нерва у больных с острыми и хроническими средними отитами — одно из тяжелых осложнений процесса в среднем ухе. По данным А. Д. Матвеева, больные с дооперационными параличами лицевого нерва, возникшими как осложнение острого отита, составляют 2,6 % всех больных с острыми отитами,. а лица, страдающие хроническим гнойным отитом, — соответственно 4%. Дооперационные параличи, по материалам Kettel, были у 1/3, а послеоперационные у 2/3 всех больных с параличами лицевого нерва.

Как свидетельствуют данные А. Д. Матвеева, число больных с дооперационными и послеоперационными параличами лицевого нерва было приблизительно одинаковым.

Все авторы единодушно сходятся на том, что параличи лицевого нерва при острых средних отитах возникают значительно реже, чем при хронических (Я. А. Кизельштейн, Л. Т. Левин, А. Д. Матвеев, Kettel, Pollack Schenk). Объяснение этой закономерности следует искать в различных причинах и механизме воздействия - патологического процесса на лицевой нерв при острых и хронических гнойных отитах.

По мнению Kettel, принятому за основу большинством авторов, парезы лицевого нерва при острых средних отитах развиваются в результате действия инфекции. Наиболее частая причина возникновения паралича лицевого нерва при остром среднем отите — токсический неврит нерва с отеком рыхлой соединительной ткани, окружающей нерв, и последующим сдавлением его в фаллопиевом канале (первичный парез по Kettel). Значительно реже парез лицевого нерва (вторичный) развивается в результате прогрессирующего остеита» распространяющегося на область перифациальных клеток и Стенки фаллопиева канала с возможным разрушением последнего. На возможность обоих видов механизма патогенеза пареза лицевого нерва при острых средних отитах указывают Я. А. Кизельштейн,. А. Д. Матвеев, Я. С. Темкин и др.

Pollack также считает парез лицевого нерва при острых средних отитах токсическим невритом, но при этом усматривает основную причину в циркуляторных нарушениях сосудов фаллопиева канала. По мнению Pollack, первичное нарушение нервной регуляции сосудистой системы ведет к периневральному отеку и набуханию нервной ткани.

Вопрос о роли дегисценций канала лицевого нерва в возникновении параличей последнего до настоящего времени не получил окончательного решения и истинная частота этих дегисценций неизвестна. В то время. как одни авторы (В. И. Воячек, C. М. Компанеец, Л. Т. Левин, И. Я. Сендульский, Я. С. Темкин, А. И. Фельдман, Kettel и др.) придают большое значение этим дегисценциям, другие (А. Д. Матвеев, Pollack) категорически отвергают значение дегисценций в развитии параличей лицевого нерва при острых средних отитах.

Sade выдвинул гипотезу о ретроградном параличе лицевого нерва, вызываемом распространением инфекции из барабанной полости по ходу барабанной струны до эпиневрия нерва. Его предположение основывается на гистологических данных, полученных у 4 больных. В самое последнее время Kettel наблюдал аваскулярную дегенерацию лицевого нерва (замещение сегмента его соединительной тканью) через 6 месяцев, после радикальной операции по поводу хронического гнойного среднего отита. По мнению Kettel, паралич. лицевого нерва может развиться на любом этапе острого среднего отита. А. Д. Матвеев считает, что паралич лицевого нерва чаще наступает на 4—5-й день этого заболевания.

Прогноз паралича лицевого нерва при остром среднем отите, по данным большинства авторов, следует считать относительно благоприятным (Л. Т. Левин, Kettel, Lund, Pollack и др.).; В то же время имеются и; противоположные суждения. Так, А. Д. Матвеев, проанализировав отдаленные исходы пареза лицевого нерва у больных с острым средним опитом, обнаружил неблагоприятный результат в 50% случаев.

В отношении показаний к хирургическому вмешательству у больных с параличами лицевого нерва осложнившими острый средний отит, в литературе можно обнаружить весьма противоречивые мнения. А. Д. Матвеев, Cannuyt, Fowler и некоторые другие авторы рассматривают параличи лицевого нерва при остром1 среднем отите почти во всех случаях как показание к антромастоидотомии. Kettel присоединяется к мнению Lund о том, что ранние параличи лицевого нерва при острых средних отитах сами по себе не являются показаниями к хирургическому вмешательству на сосцевидном отростке. Эти авторы считают, что параличи лицевого нерва в ранних стадиях острого среднего отита являются следствием токсического воздействия на лицевой нерв, и ни в коем случае не служат признаком мастоидита. Только тем больным, у которых, несмотря на соответствующее консервативное лечение и на свободный отток .гноя через барабанную перепонку, явления паралича лицевого нерва постепенно нарастают или не уменьшаются, показана трепанация сосцевидного отростка.

При развитии же паралича лицевого нерва в поздних стадиях отита в результате остеита в области фаллопиева канала следует прибегать к операции; при этом чаще всего операция оказывается показанной и по другим причинам. Подобную точку зрения разделяет также Bjork. Л. Т. Левин относит показания к операции у больных с параличами лицевого нерва при остром среднем отите к относительным и рекомендует выжидательную тактику.

Итак, большинство параличей лицевого нерва у больных с острым средним отитом, по данным Kettel и других авторов, исчезает под влиянием консервативной терапии или после операции на сосцевидном отростке, при этом в литературе имеется единодушное мнение, что не следует вместе со вскрытием антрума и клеток сосцевидного отростка одновременно производить декомпрессию. Kettel рекомендует повторную операцию с ревизией лицевого нерва в фаллопиевом канале тем больным, у которых стойко держатся явления паралича лицевого нерва в течение 2 месяцев после их возникновения. У всех больных с параличом лицевого нерва, которых наблюдал этот автор, наступило полное выздоровление без операции на нерве, если первый симптом восстановления подвижности мимических мышц отмечался в течение указанного времени. Те же больные, у которых движения появились позже этого срока, полностью спонтанно не выздоравливали.

Мы считаем наиболее обоснованной точку зрения Kettel на показания к операции на канале лицевого нерва у больных с параличами лицевого нерва при острых средних отитах.

Из 8 наблюдавшихся нами больных с параличами лицевого нерва при остром среднем отите у 7 паралич прошел без каких-либо хирургических вмешательств на ухе, лишь у 1 больного даже после операции на сосцевидном отростке в течение 3 месяцев нельзя было отмечать ни малейших признаков улучшения, в связи с чем мы считали показанной повторную операцию с декомпрессией лицевого нерва. Наша тактика по отношению к больным с параличами лицевого нерва, осложнившими острый средний отит, базировалась на следующих положениях.

Параличи лицевого нерва, возникшие в ранней стадии острого среднего отита, не являются показанием к операции на сосцевидном отростке. В этих случаях должно проводиться консервативное лечение, которое прежде всего направлено на ликвидацию воспалительного процесса в ухе и осуществление массивной дегидратационной терапии с целью уменьшения отека лицевого нерва и окружающих его тканей в фаллопиевом канале. Если, несмотря на соответствующее консервативное лечение, явления паралича лицевого нерва нарастают при ухудшающихся данных электродиагностического исследования, то показана операция на сосцевидном отростке без вскрытия фаллопиева канала.

Параличи лицевого нерва, появившиеся в поздний период острого среднего отита, в большинстве случаев вместе с другими симптомами являются признаком мастоидита и остеита в области канала лицевого нерва, требующего хирургического лечения (антромастоидотомия). Если, несмотря на хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке, паралич лицевого нерва стойко держится в течение 2 месяцев без малейшей тенденции к улучшению, то показана повторная операция с декомпрессией лицевого нерва.

Хронические гнойные средние отиты — наиболее частая причина возникновения отогенных параличей лицевого нерва. Из 310 больных, которых наблюдал А. Д. Матвеев, у 251 больного (81% случаев) параличи лицевого нерва были осложнением хронического гнойного отита, при этом 167 человек (31%) были с дооперационными параличами и 124 человека (49%) — с послеоперационными.

По отношению ко всем больным с хроническими гнойными средними отитами больные с параличами лицевого нерва, по данным Kettel, составляют 5%, а по материалам А. Д. Матвеева, — 8%.

B основе развития паралича лицевого нерва при хроническом гнойном среднем отите так же, как и при остром, лежат два патогенетических фактора: 1) инфекционно-токсический и 2) прогрессирующий остеит, распространяющийся на стенки фаллопиева канала.. Однако роль каждого из этих факторов при остром и, хроническом гнойном отите различна. Если при остром, среднем отите в преобладающем большинстве случаев паралич лицевого нерва является следствием токсического неврита, то при хроническом гнойном отите — результатом вовлечения лицевого нерва в грануляционный процесс, обусловленный остеитом стенок канала лицевого нерва. Паралич лицевого нерва может возникнуть при любой форме хронического гнойного отита, но наиболее частая его причина — холестеатома. При дооперационных параличах нерва А. Д. Матвеев, обнаружил присутствие холестеатомы в 65%, a Kettel — в 80% случаев. Matrix холестеатамы, как правило, располагается в надбарабанном пространстве у входа в адитус. Под matrix в этом узком пространстве имеется грануляционный остеит, который совместно с давлением холестеатомы делает возможным распространение патологического процесса на содержимое фаллопиева и горизонтального полукружного каналов. Паралич лицевого нерва может наступить на любом этапе хронического гнойного отита, но наиболее часто он возникает во время обострения процесса в ухе. Pollack и А. Д. Матвеев указывают, что нередко появлению паралича лицевого нерва предшествует картина разлитого или ограниченного лабиринтита.

А. Д. Матвеев, особенно детально проанализировавший данный вопрос, отметил следующую закономерность в генезе паралича лицевого нерва при хроническом гнойном отите. У многих больных вслед за симптомами обострения хронического отита возникают явления ограниченного серозного лабиринтита, а затем через больший или меньший промежуток времени обнаруживаются признаки паралича лицевого нерва. К этому времени ограниченный серозный лабиринт нередко переходит уже в разлитой гнойный (угасание функции лабиринта). Вслед за описанным симптомом следует развитие внутричерепного осложнения. Данный симптом, по мнению автора, указывает на прогрессирующий остеомиелитический процесс.