MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Калина В. О., Шустер М. А. - Периферические параличи лицевого нерва

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Из 39 больных с параличом лицевого нерва, возникшим через определенный промежуток времени после травмы, полное выздоровление было у 34 (89,2 %), и лишь у 5 больных паралич оставался стойким.

Приведенные данные показывают, что в подавляющем большинстве случаев переломов основания черепа параличи лицевого нерва имеют благоприятный прогноз, однако эти материалы опровергают утверждения отдельных авторов, что все параличи лицевого нерва, возникшие при переломах основания черепа, бесследно исчезают под влиянием консервативных мероприятий.

Для оставшихся 10—32% пострадавших во избежание пожизненного обезображивания лица необходима своевременная хирургическая помощь. Чем больше времени проходит между травмой и операцией, тем хуже становится прогноз в отношении полного восстановления функции парализованных мимических мышц.

Таким образом, возникает сложная проблема показаний к операции .на канале височной кости и определения оптимальных сроков для хирургического вмешательства. Большинство авторов (Miehlke, Kettel, Bourguet, Limbour, Haart) придерживаются мнения, что оперировать больного с параличом лицевого нерва, возникшим в результате перелома основания черепа, следует не позже чем по прошествии 7г—2 месяцев после травмы, если отсутствуют признаки восстановления функции нерва. В то же время McHugh рекомендует выжидать не более 3 недель после травмы, Jongkees — не более 6 недель, a Lewis и Klеу прибегают к операции как только позволит общее состояние больного. Greiner, Klotz, Gaillard, Guerrier и др. считают возможным решать вопрос об операции в сроки от 2 до 5 месяцев после травмы.

Все авторы сходятся на том, что при поперечных переломах пирамиды, сопровождающихся параличом лицевого нерва, когда прогноз часто неблагоприятен, а функция слуха стойко утеряна, длительное выжидание с операцией на фаллопиевом канале нецелесообразно. Ранняя операция показана и в случаях, когда удается диагностировать дислокацию слуховых косточек.

Мы проводим консервативное лечение паралича лицевого нерва у этой категории больных в течение 21/2—3 месяцев, а при отсутствии признаков улучшения решаем вопрос в пользу операции. Указанный срок избран нами потому, что у этих больных первые признаки восстановления подвижности в парализованных мимических мышцах появляются в сроки до 3 месяцев после травмы. Так, из 60 больных с полным восстановлением функции лицевого нерва после перелома пирамиды височной кости у 11 больных первые признаки восстановления функции нерва отмечены в течение 2 недель после появления паралича, у 19 — в течение 4, у 11 — в течение 6, у 10 — в течение 9, у 6 — в течение 10 .недель и у 3 — в течение 12 недель.

Если незначительное улучшение в виде произвольных подергиваний угла рта на стороне паралича появлялось позже 3 месяцев, то, как правило, дальнейшее восстановление функции лицевого нерва было крайне неудовлетворительным и протекало на фоне резкого понижения тонуса мимических мышц.

Вместе с тем мы в отличие от многих зарубежных авторов считаем, что показания « операции не могут базироваться лишь на одном критерии времени, прошедшего от начала появления паралича лицевого нерва. Показания к операции у разбираемой группы больных должны ставиться на основании изучения совокупности данных, среди которых основными моментами являются данные анамнеза, времени появления паралича (ранний или поздний паралич), тщательного аудиологического и отоневрологического исследований, определение уровня и, что особенно важно, глубины поражения лицевого нерва.

О глубине поражения лицевого нерва и состоянии денервированных мышц судят по данным исследования Проводимости нерва с помощью ряда импульсных токов. В последнее время значительное место отводится электромиографии как методу, позволяющему объективно судить о степени нарушения проводимости нерва (Jongkees, Laumans, Kettel).

Большое значение при решении вопроса об операции у больных с травматическими параличами лицевого нерва приобретают исследования слуха и вестибулярной функции. Это объясняется тем, что такие исследования играют большую роль в определении уровня повреждения лицевого нерва. Так, при сохранности слуха или умеренном снижении его и отсутствии признаков выпадения функции лабиринта можно с уверенностью думать о повреждении лицевого нерва ниже уровня узла колена. С другой стороны, полное выпадение слуховой и вестибулярной функции дает возможность предположить, что линия перелома пирамиды височной кости проходит через стенку лабиринта и что на операции можно встретиться с повреждением лицевого нерва в лабиринтном его отделе или области внутреннего слухового прохода. Однако следует еще раз подчеркнуть, что даже в случаях тяжелых поперечных переломов основания черепа с повреждением лабиринта линия перелома чаще всего проходит через промонториальную .стенку барабанной полости с расположенным на ней горизонтальным отделом фаллопиева канала.

Современные методы аудиологического исследования позволяют с известной точностью определить нарушение целости цепи слуховых косточек, связанной с травмой височной кости. Это подтверждается на операции в виде дислокации одной из слуховых косточек, чаще всего наковальни.

Сохранению слуха или восстановлению его при операциях на лицевом нерве мы придаем особое значение. Разработанные Wullstein и Kettel способы операций на фаллопиевом канале позволяют обнажить лицевой нерв от шило-сосцевидного отверстия до коленчатого узла без грубого нарушения целости звукопроводящего аппарата.

Из 24 больных, оперированных по поводу травматического паралича лицевого нерва, у 13 слух был сохранен. У всех этих больных было умеренное понижение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. В результате произведенных восстановительных операций на лицевом нерве лишь у 2 больных после операции слух снизился по сравнению с дооперационным уровнем, у 3 больных после операции слух значительно улучшился.

Топическая диагностика поражения лицевого нерва, кроме исследования слуха и вестибулярной функции, включает исследование вкуса, рефлекторного слезоотделения, слюноотделения. В отдельных случаях для уточнения места повреждения лицевого нерва в височной кости может оказаться полезной методика исследования реакций височных артерий К. Г. Уманского.

Большое значение в обследовании больного с травматическим параличом лицевого нерва имеет рентгенологическое исследование. Наиболее точные данные о направлении линии перелома могут быть получены по методу Майера и Стенверса. К сожалению, до настоящего времени еще не разработаны рентгенологические методики, позволяющие с достоверностью судить о переломе стенок фаллопиева канала во всех его 4 отделах. Большие возможности дают методы томографии височной кости.

Из 24 больных этой группы, подвергшихся хирургическому лечению, перелом височной кости был диагностирован при рентгенологическом обследовании у 18. Операцию, как правило, производим под местной анестезией с предварительной премедикацией. Как указывалось выше, восстановительная операция на лицевом нерве у больных с переломами височной кости чаще всего производится в сроки от 2 до 4 месяцев после травмы, когда общее состояние больного становится удовлетворительным.

Подход к лицевому нерву возможен как экстра-, так и эндауральный. Выбор метода зависит от ряда условий, а главное от локализации и протяженности повреждения лицевого нерва. Мы предпочитаем экстрауральный доступ к лицевому нерву. По нашему мнению, он обеспечивает более широкие возможности для манипуляций на лицевом нерве, особенно если место повреждения располагается в области второго колена (что чаще всего имеет место) или в нисходящем отделе. Эндауральный подход, видимо, может явиться методом выбора только в относительно небольшом числе случаев, когда до операции удается установить место повреждения фаллопиева канала в горизонтальном отделе и особенно вблизи коленчатого узла.

Обнажение лицевого нерва начинаем с предварительного его выделения в зачелюстной ямке (внечерепной отдел) или непосредственно в шило-сосцевидном отверстии. Jongkees считает более целесообразным обнажать лицевой нерв не с шило-сосцевидного отверстия, а с места повреждения нерва по линии перелома височной кости.

Далее нерв обнажаем на протяжении вертикального отдела фаллопиева канала, а при отсутствии признаков поражения нерва в этом отделе и в области второго колена. При необходимости обнажить лицевой нерв в горизонтальном отделе у больного с сохраненным слухом следует воспользоваться наиболее рациональной для подобных ситуаций методикой Вульштейна.

Этот метод позволяет обнажить лицевой нерв на протяжении сосцевидного и горизонтального отрезков без нарушения кожного и костного наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ее костного кольца и целости цепи слуховых косточек. Декомпрессия барабанного отрезка лицевого нерва при этом производится через щель под мостиком. После обнажения сосцевидного отрезка лицевого нерва дуга мостика обрабатывается сзади до появления верхушкой короткого отростка наковальни и задней связки наковальни. В углу между барабанной струной и лицевым нервом. Прокладывается нижний путь для обзора по ходу клеточного тяжа, ведущего от сосцевидного отростка под .мостиком по направлению к пирамидальному отростку в барабанную полость. Этот ход максимально расширяется кверху настолько, что в конце концов удаляется кость между ним и расширенным искусственно aditus ad antrum.

Пользуясь этим методом, мы пришли к выводу, что следует сразу производить расширение адитуса за счет его нижней стенки по направлению к барабанной струне до тех пор, пока не появится достаточная обозримость барабанной полости сзади. После этих манипуляций представляется возможным удалить с помощью нежного экскаватора тонкую костную стенку канала лицевого нерва медиально от мостика под коротким и длинным отростками наковальни над овальным окном и кпереди вплоть до коленчатого узла. Методика Вульштейна особенно хорошо удается при развитой пневматизации сосцевидного отростка.

С этой же целью может быть применена меатоантротомия по Цельнеру, при которой истончается задневерхняя стенка костного наружного слухового прохода с оставлением тонкого мостика и создаются условия для широкого обнажения лицевого нерва без нарушения целости цепи слуховых косточек.

После широкого обнажения лицевого нерва в канале височной кости и устранения причин, препятствующих восстановлению функции нерва, операция, как правило, заканчивается рассечением эпиневральной оболочки. Если операция носила характер декомпрессии или невролиза без применения аутонервного трансплантата, то в рану мы закладываем гидрокортизоновую мазь с антибиотиками и накладываем первичные швы.

Из 24 оперированных у 1 больного повреждение фаллопиева канала обнаружено в лабиринтном отделе, у 3 — в горизонтальном, у 14 — в области второго колена (пирамидальный отдел по И. Я. Сендульскому), у 2 — в вертикальном отделе и у 4 больных при обнажении нерва от шило-сосцевидного отверстия до коленчатого узла под микроскопом не удалось выявить повреждения стенки фаллопиева канала.

На возможность появления паралича лицевого нерва у больных с травмой черепа без непосредственной травмы стенок фаллопиева канала указывают также Jongkees, Kettel, Greiner, Klotz, Gaillard, Ysich.

Базируясь на тщательно проведенных исследованиях Kirikae, изучавшего закономерности распространения линий переломов височной кости и «шоковых» волн, Greiner с соавторами пришли к выводу, что в подобных случаях в результате травмы развиваются грубые нарушения з сосудах, питающих ствол лицевого нерва, при этом характер поражения лицевого нерва становится во многом сходным с так называемым ишемическим параличом лицевого нерва (паралич Белла).

У 13 больных на операции были обнаружены костные фрагменты, внедрившиеся в просвет канала лицевого нерва, у 7 под операционным микроскопом хорошо была видна трещина стенки фаллопиева канала без видимого смещения и у 4 больных стенка канала была интактна. Лишь у 1 больного имел место полный анатомический перерыв ствола лицевого нерва, наступивший в результате травмы нерва костным осколком. Место повреждения у этого больного располагалось в труднодоступном для хирурга лабиринтном отделе, и для восстановления целости лицевого нерва был применен аутонервный трансплантат (из переднего кожного бедренного нерва) с использованием чрезлабиринтного доступа.

Нерв оказался сдавленным у 12 больных, причем у 3 из них была разорвана эпиневральная оболочка. У больного с разрывом эпиневральной оболочки после травмы развился гнойный средний отит и на операции область повреждения лицевого нерва была окутана рубцово-грануляционной тканью.

У 8 больных при декомпрессии был выраженный отек ствола лицевого нерва в эпиневральной оболочке и у 3 больных ствол лицевого нерва выглядел под микроскопом неизмененным. У большинства больных цепь слуховых косточек оказалась неповрежденной, лишь у 2 больных мы встретились с подобной патологией. У 1 больного имело место смещение наковальни с разрывом наковально-стременного сустава и у 1 больного был перелом задней ножки стремени.

По данным большинства авторов (Ballance, Duel, Cawthorne, Kettel, Lathrop, Jongkees, Sullivan, Tickle), положительные результаты оперативного лечения параличей лицевого нерва при переломах основания черепа достигаются в 70—80% случаев. Некоторые расхождения в результатах операций у отдельных авторов зависят от характера отбора больных для операции. Результат операций, произведенных в сроки, превышающие 5—6 месяцев от начала появления паралича лицевого нерва, значительно хуже. В связи с этим отдельные авторы (Jongkees, McHugh, Greiner) считают бесполезным оперировать больных по поводу паралича лицевого нерва, если с момента появления паралича прошло более 6 месяцев.

Следует также отметить, что в зависимости от срока операции резко меняется и степень восстановления функции парализованных мимических мышц. Это объясняется там, что, с одной стороны, в течение 5—6 месяцев наступают столь глубокие дегенеративные изменения в нерве, что произведенная декомпрессия оказывается безуспешной, а с другой стороны, в денервированных мимических мышцах происходит фиброзное перерождение.

Параличи лицевого нерва, связанные с операциями на ухе (интраоперационные параличи)

Параличи лицевого нерва, по мнению многих авторов (H. Н. Веселовзоров; В. И. Воячек; С. М. Компанеец; Л. Т. Левин и Я. С. Тамкин; М. Ф. Цытович; В. В. Шапуров, Pollak и др.) — одно из наиболее частых осложнений во время операции на ухе.

Несмотря на значительное увеличение численности отоларингологов и повышение их технических знаний, разработку новых модификаций более безопасных способов операций на ухе, и в настоящее время еще бывают случаи появления параличей лицевого нерва во время операций на ухе. Если же к этому прибавить, что разработанные в последние годы такие операции, как тимпанопластика, фенестрация лабиринта, мобилизация стремечка, стапедопластика, создают дополнительные опасности повреждения стенки фаллопиева канала, то становится совершенно очевидно, что вопросы профилактики и лечения послеоперационных параличей лицевого нерва не утратили своего значения.

Сложность этой проблемы усугубляется тем, что из всех видов отогенных параличей лицевого нерва параличи, связанные с травмой нерва во время операции, имеют наиболее плохой прогно;3. Так, А. Д. Матвеев, наблюдая 90 подобных больных, отметил неблагоприятный прогноз в 70% случаев, а по данным Kettel, из 60 больных после травмы нерва во время радикальной операции на ухе явления стойкого паралича лицевого нерва имели место у 37 больных, т. е. более чем в 50% случаев.

Известно, что при простой трепанации сосцевидного отростка — антромастоидотомии лицевой нерв обычно повреждается в области порога (второе колено, или так называемое колено пирамидального отростка по Hovelacque), а также в вертикальном отделе. При радикальной операции уха повреждение лицевого нерва возможно на всем протяжении барабанного отдела канала лицевого нерва, второго колена и нисходящей части.

Для предупреждения операционной травмы лицевого нерва Jako недавно предложил электронный индикатор. При приближении конца инструмента к нерву раздается предупреждающий звук и появляется световой сигнал.

При решении вопроса о выработке рациональных показаний к хирургическому вмешательству на канале лицевого нерва у больных с параличами лицевого нерва, возникающими во время простой или общеполостной операции на ухе, мы считаем необходимым подразделить показания к операции у этих больных ,на 2 группы: показания -к хирургическому вмешательству при возникновении паралича лицевого нерва во время антромастоидотомии или радикальной операции и показания к операции на фаллопиевом канале у больных с послеоперационными параличами лицевого нерва, подвергнувшихся обследованию через больший или меньший промежуток времени после возникновения паралича лицевого нерва.

Травма лицевого нерва может быть первичной или вторичной (сдавление нерва обломками кости, гематомой, рубцами), открытой (нарушение целости стенок фаллопиева канала) и закрытой.

В соответствии с принятой в нейрохирургии классификацией, повреждений периферических нервов по отношению к поражению лицевого нерва можно выделить ряд синдромов в клинической картине травматических параличей лицевого нерва.

Синдром сотрясения нерва — коммоция. При этом виде повреждения лицевого нерва нарушение двигательной и чувствительной функции нерва может быть полным, но не бывает длительным.

Синдром ушиба нерва — контузия. Для него также характерен полный, но не длительный паралич.

Синдром сдавления нерва — компрессия. При этом синдроме чаще проводимость нерва нарушена не полностью.

Синдром комбинированного травматического поражения.

Итак, при всех рассмотренных повреждениях лицевого нерва на первый план может выступать картина полного выпадения функции нерва, несмотря на то, что анатомическая непрерывность нерва в большинстве случаев остается сохраненной.

В основе такого повреждения лежит угнетение нервного ствола без морфологических повреждений. В работах М. П. Березиной подробно разобраны такие состояния на базе учения Н. Е. Введенского о парабиозе. При сотрясениях и ушибах лицевого нерва, даже при полном параличе мимических мышц, электровозбудимость их остается, нормальной или обнаруживает небольшое количественное снижение, т. е. имеет место лишь .физиологический перерыв проводимости.

Синдром полного анатомического перерыва характеризуется внезапным развитием паралича мимических мышц, атонией и последующей атрофией мышц. Двигательные нарушения при этом почти всегда необратимы. Изменения электровозбудимости наступают еще до появления атрофии мышц лица. Уже в первые 2—3 дня быстро понижается электровозбудимость; к концу второй недели раздражение нерва уже отрицательно. В более поздние сроки развивается полная реакция перерождения с отсутствием возбудимости мышц на фарадический ток (в отдельных редких случаях и на гальванический), извращением формулы сокращения и вялым, червеобразным характером сокращения мышц.

Значительно чаще наблюдается синдром неполного перерыва нервного ствола. В зависимости от характера синдрома при повреждении лицевого нерва окажется различным и прогноз паралича лицевого нерва у того или иного больного, а следовательно, не может быть при этом и одинаковы* для всех больных показаний к хирургическому вмешательству на фаллопиевом канале.

Перед каждым хирургом, который встречается с возникновением паралича лицевого нерва во время операции на ухе, неизбежно встает ряд весьма существенных вопросов: с каким моментом в проведении операции связан паралич лицевого нерва; имеет ли место первичное или вторичное повреждение лицевого нерва; закрытая или открытая травма нерва; каков синдром повреждения лицевого нерва и т. д.

Решить эти и некоторые другие вопросы здесь же, когда больной находится на операционном столе, очень сложно. Налицо имеются прежде всего признаки неподвижности мимических мышц лица, которые могут быть в одинаковой степени выражены при самой разнообразной степени повреждения, начиная от легкой коммоции нерва и кончая полным анатомическим перерывом ствола лицевого нерва.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru