Калина В. О., Шустер М. А. - Периферические параличи лицевого нерва

Katzenstein внес существенные изменения в операцию, разработанную Lexer, предложив пользоваться фасциальными полосками, которые одним концом подшивались к расщепленному лоскуту височной мышцы, другим, фиксировались швами к верхнему и нижнему веку, а также проводились подкожно к парализованному углу рта.

В 1914—11916 гг. Erlacher, Heinecke и Steindler доказали в эксперименте, что при соединении здоровой мышцы с денервированной постепенно наступает реиннервация последней. На основании этого факта Rosenthal в 1916 г. предложил свой метод мышечной пластики. По мнению автора, косметический и функциональный эффект при его операции создается не за счет мышечной тяги, а при помощи невротизации парализованной мускулатуры. Rosenthal настаивает на выполнении ряда условий, которые вносят принципиальные новшества в операцию Lexer. Так, расщепленные на концах лоскуту височной и жевательной мышц без натяжения подшиваются к отдельным мимическим мышцам, чем создается возможность получить дифференцированные движения парализованных мышц. Обязательное условие этого способа — нежное обращение с мускулатурой и избежание швов, ущемляющих поперечное сечение мышечных волокон. Sheehan также считает, что нервы из имплантированных мышц врастают в пораженные мышцы, и, таким образом, мышцы, получавшие в норме возбуждение по волокнам лицевого нерва, теперь иннервируются тройничным нервом.

Из отечественных авторов операциями мышечной пластики и невротизации занимались М. А. Богораз, Б. Я. Булатовская, Б. Д. Добычин, М. И. Коган, К. А. Молчанова, М. В. Мухин, Н. Л. Чистяков, Ю. В. Чуприна, М. Э. Ягизаров, А. А. Ярицын и др.

Несмотря на большое число сообщений, посвященных мышечной невротизации, нет единого взгляда на то, действительно ли волокна тройничного нерва из жевательных мышц прорастают в парализованные мимические мышцы лица. Заслуживает внимания мнение А. Э. Рауэра и Н. Ф. Михельсона о том, что «на самом деле этот метод состоит не в невротизации мышц, т. е. не в снабжении мышц каким-либо нервом, а в соединении парализованной мышцы с какой-нибудь действующей мышцей, которая, сокращаясь, заставляет двигаться парализованную». Следует также упомянуть о предложении Haberland непосредственно внедрять какой-либо нерв в парализованную мимическую мускулатуру.

Корригирующие операции

К корригирующим методам относится большая группа операций, которые производятся лишь для механического подтягивания опущенного угла рта и сужения глазной щели. Основным показанием для корригирующих операций является глубокая дегенерация мимических мышц (фиброзное перерождение), характеризующаяся отсутствием реакции возбуждения мышц на раздражение гальваническим током.

Busch разработал очень простой метод для поднятия опущенного угла рта. Он делал маленький разрез по нижнему краю скуловой дуги и проводил длинной иглой бронзо-алюминиевую проволоку интрабуккально из верхней раны к углу рта, а затем, перекинув проволоку через круговую мышцу рта, вытягивал ее в обратном направлении. С помощью получившейся петли автор подтягивал угол рта до нормального положения и связывал концы проволоки под периостом скуловой дуги. В связи с опасностью прорезывания проволокой Momburg предложил проводить проволоку через скуловую дугу с предварительной инъекцией алкоголя в область опущенного угла рта.

По рекомендации Burk, Stein и др. для поднятия угла рта были использованы с известным успехом фасциальные полоски, взятые из широкой фасции бедра. Эта операция в дальнейшем с небольшими изменениями была применена Demel, Kirschner, Moskowitz.

Из отечественных хирургов вопросами фасциальной пластики успешно занимался Р. Р. Вреден, предложивший собственную модификацию операции, в дальнейшем усовершенствованную П. Д. Корсунским.

Blair, Halle и Gillies видоизменили фасциальную пластику так, что пластинки широкой фасции бедра прикреплялись швами к расщепленной височной мышце, а затем при помощи специально сконструированной иглы Блера проводились подкожно к носогубной складке. Этот метод в дальнейшем успешно применяли с небольшими изменениями Brown, Dandy и Hahrahan, Seemen, Lamont.

A. M. Дыхно (1942) предложил заменить фасциальные полоски шелковыми нитями, так как последние, по мнению автора, служат более благоприятной основой для образования рубца.

В 1944 г. Schussler сообщил о хороших результатах, полученных им при использовании танталовой проволоки. Автор считает, что юна может употребляться как для коррекции безнадежно парализованной мускулатуры, так и для поддержания равновесия мышц во время реиннервации нерва и может быть удалена при полном выздоровлении. Этот же способ в последнее время пропагандирует Denecke.

Новый способ пластики при параличе лицевого нерва разработал в 1957 г. В. Е. Франкенберг. Операция заключается в пересадке в подкожный канал длинного хрящевого трансплантата, который одним концом вживляется в угол ;рта, а вторым приживляется к скуловой кости. Подвешенный таким образом угол рта сохраняет нормальное положение не только в покое, но и при смехе, улыбке благодаря тому, что на месте приращения хряща к скуловой кости образуется сустав.

Из корригирующих операций за рубежом в настоящее время популярна операция McLaughlin, которая состоит в том, что сухожилие у места прикрепления височной мышцы отделяется вместе с венечным отростком от нижней челюсти и посредством короткой узкой полоски фасции соединяется еще с фасциальной петлей в виде восьмерки, плотно охватывающей парализованную мускулатуру рта. Miehlke считает целесообразным здесь же подшить передний отдел m. masseter к мускулатуре угла рта. Так одновременно осуществляется и мышечная невротизация.

Нередко у больных с параличами лицевого нерва наблюдается повышенный мышечный тонус противоположной (здоровой) стороны. Последний значительно усиливает и так бросающуюся в глаза асимметрию лица. Состояние можно несколько улучшить, если из маленького разреза по носогубной складке здоровой половины лица удалить по 1 —1,5 см ткани гипертонизированных мыши (главным образом m. zygomaticus major, m. risorius).

Эти операции по Wilkinson называются миэктомией. В Советском Союзе такие операции производит А. Т. Титова. Marino с этой же целью в особых случаях практикует селективную нейрэктомию на здоровой стороне. Если, например, имеется односторонний изолированный паралич мускулатуры нижней половины лица вследствие выпадения г. marginalis mandibulae, то этот автор разрезает соответствующие ветви на здоровой стороне, чтобы восстановить симметрию лица.

Примерно такую же операцию в 1908 г. произвел Lexer. По Miehlke, миэктомию и нейрэктомию следует применять лишь при совершенно безнадежных параличах с самыми строгими показаниями. В отдельных случаях может быть сделано подтягивание кожи лица по Joseph.

Для устранения выворота век у больных с параличами лицевого нерва применяется смещение кожи века в дугообразном направлении в сочетании с эксцизией кожи из края века. Наконец, следует упомянуть о крючке, предложенном Ombredanne. Этот протез для поднятия угла рта состоит из подвижного крючка, который прикрепляется к зубу верхней челюсти при помощи золотой пластинки.

Aubry и Chonard считают, что наилучшие и наиболее постоянные результаты дают самые простые методы пластики (резекция и укорочение кожи в носоподбородочной области, пластика века). Успешная пластика верхнего и нижнего века осуществляется Grignon и Freyss.

С целью устранения лагофтальма Leriche в 1919 г. предложил пересекать шейный отдел пограничного ствола симпатического нерва ниже верхнего узла. В. Н. Новиков в 1923 г. с успехом произвел иссечение верхнего шейного симпатического узла. Этим методом пользовались также Bourgignon, Wertheimer-Carcassone, Jianu и Buzoianu, Ostrowski и Dobrzanski, Placinteanu и Dobresku.

Э. Р. Гессе и Л. Г. Богомолова, занимаясь операциями на симпатическом шейном стволе, предложили производить рамикотомию С2 — C3 при сохранении пограничного ствола с его ганглиями. Преимущества этого метода в том, что он дает такие же, как и симпатэктомия, результаты в устранении лагофтальма, полностью освобождает от упорного конъюнктивита или ульцерации роговицы, возникших после операции. Улучшение после этих операций связано прежде всего с наступающей тотчас после операции энофтальмией. Затем лагофтальм уменьшается вплоть до полного смыкания глазной щели. Покраснение кожных покровов половины лица, слезо- и слюнотечение носят преходящий характер.