Калина В. О., Шустер М. А. - Периферические параличи лицевого нерва

Еще Luschka, а в дальнейшем вплоть до последнего времени ряд авторов (Gregoire, Cody, Bailey, State, Becker, McCormack, Cauld well и Anson, Miehlke, Lathrop и др.), описывая околоушную железу, различали две ее доли: поверхностную или наружную, которая обычно более глубокая, и внутреннюю, варьирующую в размерах и иногда достигающую величины поверхностной доли. Согласно этим авторам, ветви лицевого нерва проходят в бороздах, окутанные рыхлой соединительной тканью, между обеими долями (рис. 19).

Перешеек между двумя долями находится над лицевым нервом либо в середине железы перед бифуркацией лицевого нерва (Rouviere и Cordier). Эмбриологически глубокая доля развивается между 6 и 7 месяцами утробной жизни, тогда как наружная доля уже имеется у плода 3 месяцев. По McWorter, Dargent и Duroux, лицевой нерв в части случаев проходит в веществе околоушной железы, в другой — между ее долями. По Corning, лицевой нерв так тесно окружен околоушной железой, что при ее удалении его невозможно сохранить. Это положение долгое время дезориентировало хирургов и являлось препятствием к развитию хирургии опухолей околоушной железы. В последние десятилетия двудолевое строение околоушной железы и, следовательно, расположение ветвей лицевого нерва между этими долями некоторые авторы (С. И. Касаткин, И. А. Пономарева, Л. О. Цакадзе, В. Г. Муха) отрицают, подчеркивая интимную связь ветвей лицевого нерва с веществом околоушной железы.

Miehlke указывает, что лишь при больших «сочных» железах маленькие дольки паренхимы могут охватывать со всех сторон ветви лицевого нерва. По данным В. Г. Муха, из 35 анатомических препаратов в 3 лицевой нерв находился под околоушной железой и в 2 препаратах проходил совсем вне железы. Из 100 оперированных у 2 больных вся околоушная железа находилась над лицевым нервом, у остальных ветви нерва были тесно охвачены тканью железы.

Чем объяснить столь противоречивые данные разных авторов? Во время наших анатомических препаровок (свыше 30 свежих препаратов) и операций на околоушной железе по поводу опухолей и кист мы убедились, что лицевой нерв с его главными ветвями и разветвлениями всегда находится в глубине околоушной железы в одной плоскости и как бы разделяет железу. Примерно в 1/3 препаратов можно было отчетливо распознать наличие небольшой внутренней и значительно большей поверхностной доли, и лицевой нерв проходил по внутренней поверхности этой последней доли (Lathrup отмечает это как постоянное явление). Если учитывать еще и эмбриологические факты, то следует признать, что вначале околоушная железа всегда имеет двудолевое строение и лицевой нерв проходит между долями, а в дальнейшем, по-видимому, эти доли большей частью сливаются. Во всяком случае, во всех наших наблюдениях лицевой нерв и его разветвления не были обособлены соединительнотканными прослойками, а были довольно тесно сращены с окружающей тканью железы, но прохождение их в одной плоскости облегчало препаровку.

Топографо-анатомические данные прохождения ствола лицевого нерва и его главных ветвей следующие: выйдя из шило-сосцевидного отверстия, лицевой нерв , сразу же проникает в околоушную железу или проходит расстояние до 1—1,5 см. Вначале нерв лежит довольно глубоко в зачелюстной ямке (до 2 см) и отделяется здесь шиловидным отростком он глубже расположенной внутренней яремной вены. Нерв проходит промежуток между шило-подъязычной мышцей и более поверхностным задним брюшком двубрюшной мышцы. После пересечения наружной поверхности шиловидного отростка лицевой нерв проникает в околоушную железу. В своем прохождении нерв вначале направляется книзу, затем круто восходит и, идя кпереди и кнаружи, становится более поверхностным.

Согласно многим авторам, шиловидный отросток является важным и постоянным ориентиром. Однако Davis и Anson с соавторами считают его ненадежным ориентиром, так как в '/з исследованных ими черепов шиловидный отросток отсутствовал. Постоянным ориентиром является шило-сосцевидное отверстие. По данным Podvinec с соавторами (220 исследованных черепов), в зависимости от взаимоотношений сосцевидного отростка и шило-сосцевидного отверстия с практической точки зрения важны 3 группы: в 75% черепов отверстие находится кнутри и кпереди от переднего края сосцевидного отростка, в 20% случаев отверстие, находящееся также кнутри от сосцевидного отростка, расположено во фронтальной плоскости переднего края этого отростка. При рассмотрении черепа в профиль в этих случаях отверстие частично прикрыто передним краем отростка. В остальных 5% случаев отверстие находится кнутри и кзади от переднего края отростка. При рассмотрении черепа в профиль отверстия не видно — оно полностью замаскировано отростком.

Таким образом, в 1/4 случаев шило-сосцевидное отверстие и соответствующий внечерепной отрезок лицевого нерва частично или полностью замаскированы сосцевидным отростком, при1 этом доступ к нерву затруднен, а иногда даже невозможен, особенно когда опухоль околоушной железы смещает нерв кнутри и кзади.

Обычно расстояние между шило-сосцевидным отверстием и передним краем отростка равно 5—6 мм с вариантами в 3—10 мм. По отношению к верхушке сосцевидного отростка отверстие всегда располагается кпереди, кнутри и кверху. Это расстояние, зависящее от варьирующего развития отростка, чаще всего составляет 14—16 мм (с вариантами 10—22 мм).

Авторы указывают, что удаление верхушки сосцевидного отростка открывает свободный доступ к стволу лицевого нерва даже при анатомически трудных вариантах. Примерно в 5% случаев отмечалось сильное развитие костного выступа барабанной кости (образующей ? окружности отверстия наружного слухового прохода), заполнявшего пространство между сосцевидным и шиловидным отростками и прикрывавшего шило-сосцевидное отверстие и ствол лицевого нерва. В ранних случаях для подхода к шило-сосцевидному отверстию необходимо осторожно удалить указанный отросток барабанной кости. Проекционное направление ствола нерва определяется, по Haffere, линией, начинающейся на середине расстояния между наружным слуховым проходом и верхушкой сосцевидного отростка и заканчивается у угла нижней челюсти. По И. А. Пономаревой, ствол лицевого нерва проходит чаще всего по линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка с углом нижней челюсти, иногда же выше или ниже этой линии на 0,2—1,1 см. В. Г. Муха считает, что проекция ствола находится в пределах линии, проведенной от верхушки сосцевидного отростка до середины заднего края восходящей ветви нижней челюсти, совпадая с ней, но чаще ниже на 0,2—1 см, а в некоторых случаях выше на 0,2—0,5 см.

В околоушной железе, а иногда непосредственно перед входом в нее ствол лицевого нерва делится на 2 главные ветви — верхнюю (височно-лицевую) и нижнюю (шейно-лицевую). Значительно реже от ствола отходит 3 и больше (до 5) ветвей. Верхняя ветвь самая крупная, основная, она является продолжением ствола лицевого нерва и затем восходит косо по направлению к нижне-наружному краю орбиты, отдавая мелкие веточки, снабжающие мышцы височной, щечной, нижнечелюстной и шейной областей. Конечные ее веточки выходят из-под переднего и верхнего краев околоушной железы.

Проток околоушной железы (d. parotideus) — важный опознавательный пункт по отношению к части лицевого нерва, находящейся дистальнее околоушной железы, поскольку ротовая ветвь идет поперечно через лицо либо непосредственно над протоком, либо пересекая его. Проток проходит кпереди через жевательную и щечную мышцы, примерно от середины переднего края железы, и легко находится.

По данным Л. О. Цакадзе, в 30 из i50 случаев веточки лицевого нерва пересекали проток снаружи, в 12 случаях образовывали над ним сплетение и лишь в 8 случаях проток был свободен от нервных веточек. И. А. Пономарева отмечает, что в 58 из 80 препаратов ветви лицевого нерва пересекали проток, в 8 образовывали вокруг него сплетение, и только в 14 препаратах не было непосредственной связи между ними. А. В. Климентьев отмечает, что при наличии средней ветви она повторяет ход слюнного протока, располагаясь ниже его.

Нижняя ветвь вначале идет по ходу ствола лицевого нерва, затем проходит косо книзу по направлению к углу нижней челюсти, несколько позади восходящей ветви, и тянется, оставляя околоушную железу непосредственно под углом нижней челюсти или вдоль ее тела. Шейная веточка нижней ветви как раз под нижним краем околоушной железы пересекает заднюю лицевую вену.

Мелкие веточки обеих главных ветвей лицевого нерва анастомозируют между собой, главным образом между дольками околоушной железы и в меньшей степени вне железы.

Davis, Anson с соавторами различают 6 типов образования сплетения (рис. 20). По И. А. Пономаревой и Л. О. Цакадзе, существует принципиально 2 вида ветвления: 1) магистральный (массовый ствол с небольшим количеством вторичных ветвей и единичных связей между ними) и 2) рассыпной (много вторичных веточек и связей между ними).

Практически важно, что в 80% случаев скуловые и щечные ветви взаимно анастомозируют, тогда как краевая ветвь г. marginalis mandibulae анастомозирует с щечными ветвями лишь в 12% случаев (Conley, Martin).

Знание различных типов анастомозов конечных ветвей, как правильно подчеркивает Miehlke, позволяет сохранить частично или полностью - функцию мимических мышц, несмотря на протяженную резекцию околоушной железы, и имеет важнейшее значение при операциях на лицевом нерве по типу анастомозов.

Все конечные ветви лицевого нерва находятся в связи с конечными ветвями тройничного нерва, воспринимая, таким образом, от него чувствительные волокна. B заднем брюшке двубрюшной мышцы осуществляется анастомоз лицевого нерва с языкоглоточным (Pernkopf).

Рис. 20. Шесть типов образования сплетений (/— VI) и процент их частоты (на 350 препаратах) (по Davis и Anson с соавторами).

/ — височная ветвь; 2 — скуловая ветвь; 3 — щечная ветвь; 4 — ветвь к жевательным мышцам; 5 — шейная ветвь.

Операции при всех доброкачественных и смешанных опухолях должны производиться с обязательным сохранением ствола лицевого нерва и его ветвей. Лишь при злокачественных опухолях в большинстве случаев стремление сохранить лицевой нерв отходит на задний план, и во имя жизненно необходимого радикализма приходится жертвовать нервом. Но и в последнем случае осуществляются те или иные восстановительные операции на лицевом нерве. Отводящая лимфатическая система околоушной железы детально изучена А. И. Пачесом.

Диагностическая пункция имеет значение лишь при подозрении на кисту, для уточнения характера опухоли она мало что дает. В тех случаях, когда трудно решить, имеется ли воспалительная припухлость или опухоль, помогает пробная рентгенотерапия (В. Е. Цымбал, А. А. Эпштейн и А. С. Федоров). В отличие от опухоли воспалительная припухлость быстро уменьшается при облучении малыми (противовоспалительными) дозами. При наличии опухоли околоушной железы показана операция с cito-диагностикой. Если гистолог не может срочно дать четкого ответа, то дальнейшее вмешательство следует отложить на самое ближайшее время, пока более детальное изучение удаленной опухоли не позволит уточнить ее характер и, следовательно, границы необходимой дополнительной операции.

В зависимости от характера опухоли, ее распространения, метастазирования (при злокачественной опухоли) производятся следующие операции: простое удаление опухоли; частичное удаление околоушной железы вместе с. опухолью; субтотальное удаление околоушной железы (с сохранением лицевого нерва); тотальное удаление околоушной железы (с сохранением лицевого нерва) и операция типа Крайля; тотальное удаление околоушной железы с жертвой лицевого нерва и операция типа Крайля.

Простое удаление опухоли, как и частичное удаление околоушной железы, предпринимается при всех доброкачественных опухолях и кистах, но не при смешанных опухолях. Операция обычно возможна, если опухоль мала (не превышает 1 см в диаметре) и находится в поверхностной части (доле) околоушной железы. При этом предварительной препаровки лицевого нерва не требуется. При больших размерах опухоли производится частичное удаление околоушной железы вместе с опухолью. Эти операции требуют обязательной предварительной препаровки ветвей лицевого нерва. При расположении опухоли в переднем, верхнем или центральном отделах поверхностной доли околоушной железы перед удалением опухоли (иногда вместе со всей поверхностной долей) необходимо выявить ствол лицевого нерва перед его выхождением в околоушную железу и отпрепаровать ветви его кпереди либо выделить скуловые и височные ветви лицевого нерпа в подкожной клетчатке кпереди околоушной железы и, ориентируясь по ним, отпрепаровать верхнюю ветвь (последний метод более целесообразен при локализации опухоли в заднем отделе околоушной железы).

Предварительная препаровка нижней ветви лицевого нерва целесообразна при локализации опухоли в области угла нижней челюсти, при этом можно вести препаровку этой ветви с периферии (от краевой ее веточки), как и от ствола лицевого нерва. Если опухоль находится в глубине околоушной железы (в глубокой ее доле), то ее удалению должны предшествовать препаровка ветвей лицевого нерва и удаление поверхностной доли околоушной железы.

Техника удаления сосудистых опухолей отличается от техники удаления других доброкачественных опухолей. Вследствие инфильтрирующего роста гемангиом и частого распространения их за пределы околоушной железы анатомические соотношения резко искажаются и оперировать приходится, ориентируясь но проекционным линиям границ околоушной железы и хода ветвей лицевого нерва. Правда, препаровка ветвей лицевого нерва облегчается тем, что они устойчивы к инфильтрации опухоли и хорошо выделяются по окраске на фоне проросших опухолью тканей.

В связи с сильным кровотечением при удалении опухоли, особенно у детей, не только препятствующим операции, но опасным для жизни, предварительная перевязка наружной сонной артерии и обычные методы гемостаза недостаточны.

Г. П. Ковтунович предложил биологический метод остановки кровотечения, при котором вводится свежая гомосыворотка (не более чем через 12 часов с момента взятия у матери ребенка 100—300 мл крови).

При ограниченном поражении околоушной железы опухолью можно удалить последнюю, оставив большую часть железы, однако с обязательной предварительной препаровкой соответствующей ветви лицевого нерва. При опухолях, поражающих всю околоушную железу, производится тотальная паротидэктомия (см. ниже) с предварительной препаровкой лицевого нерва. Из 35 больных с ангиомами околоушно-жевательной области В. Г. Муха полностью удалил околоушную железу у 24 больных без единого паралича.

А. И. Пачес указывает на чувствительность сосудистых опухолей к облучению и рекомендует их предоперационное облучение.

Кисты околоушной железы удаляются по принципу операций при доброкачественных опухолях. Следует лишь иметь в виду, что их капсула обычно плотно сращена с тканью железы. Поэтому во избежание рецидива необходимо удалять кисту вместе с прилежащей к капсуле частью железы. Для предупреждения слюнных свищей накладываются частые кетгутовые швы.

Из доброкачественных (условно доброкачественных) опухолей околоушной железы чаще всего встречаются смешанные опухоли, и преобладающее большинство операций на околоушной железе по поводу ее опухолей приходится на долю именно этих опухолей.

Современная хирургия доброкачественных опухолей околоушной железы основана на принципе сочетания радикализма по отношению к операции со щажением лицевого нерва. Консервативная паротидэктомия, т. е. резекция опухоли с участком здоровой ткани и щажением лицевого нерва, довольно широко применялась в период с 1943 по 1950 г., но она была известна еще в конце XIX века.

Как указывает Lagge-Hellman, первое сообщение было сделано Codreanu в 1892 г., второе — Parlavecchio в 1900 г. В 1907 г. Carwardine описал случай смешанной опухоли, леченной эксцизией околоушной железы со щажением лицевого нерва. В 1910 г. Haberer сообщил об успешной консервативной паротидэктомии у ребенка с гемангиомой. В 1921 г. Sistrunk и в 1923 г. Adson и Ott рекомендовали идентификацию лицевого нерва при операциях по поводу большие рецидивирующих опухолей, но не считали ее оправданной для обычных смешанных опухолей.

В 1914 г. и затем в 1932 г. Duval выступил за радикальную операцию при смешанных опухолях —- резекцию околоушной железы с сохранением височно-лицевой ветви лицевого нерва; шейно-лицевая ветвь, не имеющая большого значения, приносилась им в жертву. Технику этой операции развивали ассистенты Duval-Redon и Padovan, и в 1938 г. они сообщили о нескольких операциях с сохранением всего лицевого нерва. Janes (1940) и Bailey (1914) одни из первых пропагандировали консервативную паротидэктомию при опухолях околоушной железы. С 1940 г. появился ряд сообщений на большом материале, и среди них особого внимания заслуживают работы Redon.

Вначале Redon производил консервативную частичную (удаление поверхностной доли железы) так называемую субтотальную паротидэктомию. Это было связано с тем, что большинство смешанных опухолей находится в поверхностной доле околоушной железы (поданным. Conley и др. — в 90%, по материалам Lagge-Hellman — в 80% случаев). Однако большой процент рецидивов смешанных опухолей после субтотальной паротидэктомии, не говоря уже о простом удалении опухоли с капсулой (Sistrunk, Hybinette, H. H. Петров и др.), заставил Redon (1949), как и его последователей, пересмотреть технику операции и разработать методику тотальной экстирпации околоушной железы (с сохранением лицевого нерва).

Частота рецидивов смешанных опухолей при неполном удалении околоушной железы (по данным Redon, Ahlbom и др. авторов, доходящая до 45%) объясняется существованием множественных зачатков смешанной опухоли в околоушной железе.

Причиной все шире применяющейся замены субтотальной паротидэктомии тотальной ее резекцией является и выраженная тенденция озлокачествления при рецидивах смешанных опухолей.

Что касается техники препаровки лицевого нерва с его ветвями при операциях по поводу опухолей околоушной железы (главным образом смешанных), то в настоящее время имеется два метода — от ствола к периферии (Janes, Duval, Redon, Ross, Hamburger, Laage-Hellman, Martin, Winship, Miehlke, Podvinec с соавторами и др.) и от периферии к стволу нерва (Sistrunk, State, Clark, Riessner, Hamilton и Ridd, Burckard, McNealy, McCallister, Г. П. Ковтунович, В. Г. Муха и др.).

Сторонники первого метода считают, что выделение лицевого нерва от его ствола к периферии рискованно в отношении травмы нерва. Их оппоненты подчеркивают, что обнажение периферических ветвей и их препаровка по направлению к центру более трудоемка и рискованна по отношению к небольшим периферическим ветвям .лицевого нерва.

Мы по указанным соображениям в большинстве случаев являемся приверженцами метода препаровки от ствола лицевого нерва к его периферии, за исключением преимущественной локализации опухоли в зачелюстной ямке при которой первоначальный подход к стволу лицевого нерва весьма затруднителен.

Одним из основных и исходных этапов операции с препаровкой от ствола лицевого нерва к периферии является подход к стволу нерва.

В операции Редона используется метод Janes (1940), практикуемый также Duval, H. Martin, Conley, Maxwell, Denecke и др. Ствол лицевого нерва выявляется после отделения кивательной мышцы от сосцевидною отростка с обнажением его верхушки и переднего края, при этом становится видным заднее брюшко двубрюшной мышцы, которое отпрепаровывается до его отхождения от медиальной поверхности сосцевидного отростка. Ствол лицевого нерва находится медиальнее отхождения мышцы на глубине 1—-1,5 см.