Калина В. О., Шустер М. А. - Периферические параличи лицевого нерва

В поисках метода, способного удовлетворить требованиям клиники, были проведены многочисленные эксперименты с гомо- и гетеротрансплантатами, причем было установлено, что в последних зонах некроза значительно шире, чем в аутотрансплантате (А. П. Анохина, Е. А. Громова).

Малоэффективными оказались и различные способы консервации нервных трансплантатов (А. Л. Шабадаш; Gosset и Bertrand). П. К. Анохин предложил использовать в качестве трансплантата формалинизированные нервы молодых животных, но и этот не получил общего признания (Н. И. Гращенков, Б. Г. Егоров, М. Г. Игнатов, А. Л. Поленов, Н. Б. Чибукмахер).

Наилучшие результаты с использованием трансплантатов в настоящее время получены при замещениях дефектов в лицевом нерве (Ballance, Duel, Tickle, Kettel, Lathrop). Такую исключительную способность к регенерации лицевого нерва через вставку, видимо, можно прежде всего объяснить небольшим диаметром, позволяющим сохраняться трансплантату без центрального некроза до момента прохождения через него регенерирующих аксонов. Известную роль играет и костный желоб фаллопиева канала, в который, как в нишу, укладывается трансплантат.

Какой же нерв предпочтительнее избрать для взятия трансплантата? Такой нерв-донор должен отвечать нескольким требованиям. Во-первых, он должен иметь диаметр, соответствующий диаметру лицевого нерва. Во-вторых, он должен быть достаточной длины, чтобы из него можно (было получить трансплантат, позволяющий заполнить дефект .в лицевом нерве. -В-третьих, при перерезке такого нерва не должны нарушаться функции важных органов. Имеет также значение и сложность доступа к нерву-донору.

Трансплантат может 'быть взят из любого двигательного или чувствительного нерва, отвечающего указанным выше требованиям.

В качестве нервов-доноров рекомендуется межреберный (Ballance, Duel, Lindsay), илеоингвинальный (Bergstrom, Kettel), большой ушной нерв (La'trop, Maxwell, Alberty), латеральный кожный бедренный нерв (Miehlke, Tickle).

У всех 12 больных, у которых дефект в лицевом нерве был замещен аутонервным трансплантатом, мы пользовались латеральным кожным бедренным нервом.

Еще Ballance и Duel высказали мысль о том, что длинные и толстые трансплантаты в центре могут подвергаться некрозу, а поэтому перспективным может (быть использование нескольких тонких и коротких трансплантатов вместо одного толстого и длинного. Bunnel и Duel в эксперименте показали эффективность кабельных трансплантатов. Bunnel и Boyes у некоторых больных с успехом применили 2—i3 трансплантата, уложенные один за другим в виде кабеля иди .параллельно. Хотя кабельные трансплантаты применяются •некоторыми авторами и в настоящее время, но, по утверждению Kettel и Tickle, при операциях по поводу стойких параличей лицевого нерва они не имеют никаких преимуществ перед одиночными ординарными). Не нашел сторонников и предложенный Duel (1932) способ использования заранее дегенерированного трансплантата (Netley, Hill). Л. В. Белякова по предложению Б. В. Огнева в последнее время применила танталовый протез для замещения дефектов лицевого нерва в его канале.

В нашей стране операция аутотрансплантации с замещением атрофированного лицевого нерва «а участке от коленчатого узла до шило-сосцевидного отверстия латеральным кожным бедренным нервом была впервые произведена в 1947 г. В. О. Калина (в ЛОР клинике 2 Московского медицинского института, руководимой действ, членом АМН COOP проф. Б. С. Преображенским). Операция была сделана девушке 20 лет с полным послеоперационным (мастоидэктомия) параличом 15-летней давности. Был достигнут частичный успех.. В дальнейшем с 1957 г. было произведено (B. О. Калина, М. А. Шустер) 126 операций на лицевом нерве внутри височной кости больным с параличами лицевого нерва различной этиологии.

При решении вопроса о характере хирургического вмешательства на обнаженном нерве <�в фаллопиевом канале мы руководствовались следующими положениями, выработанными на основании опыта лечения стойких периферических параличей лицевого нерва.>

Если лицевой нерв после его обнажения в фаллопиевом канале оказывался сдавленным костным осколком, холестеатомой, грануляциями без нарушения целости эпиневральной оболочки и изменения ствола нерва выражались в умеренном его утолщении, изменении окраски (синюшность, гиперемия), то оперативное вмешательство носило характер декомпрессии с обязательным рассечением зпиневральной оболочки. Оперативное вмешательство типа декомпрессии производилось нами и в тех случаях, где имело место поверхностное повреждение нерва, ограниченное небольшим разрывом зпиневральной оболочки без выраженных процессов рубцевания вокруг нерва и образования боковых невром.

Если ствол лицевого нерва в фаллопиевом канале оказывался на большем или меньшем протяжении запаянным в рубцовую ткань, а данные электродиагностических исследований, проведенных до операции и на операционном столе, давали основание предполагать наличие неполного перерыва нервных волокон, мы старались сохранить ствол лицевого нерва и производили тщательный невролиз. Под контролем оптики осторожно разъединяли мельчайшие рубцы до тех пор, пока из рубцовой ткани не выделялся весь ствол лицевого нерва, ,и затем рассекали эпиневральную оболочку на всем протяжении.

Если после выделения лицевого нерва из рубцов на нерве обнаруживались разрастания соединительной ткани (гранулемы), то соединительнотканные разрастания иссекались с последующим рассечением эпиневральной оболочки.

При большой невроме, охватывающей почти всю толщину ствола лицевого нерва, и данных электродиагностического исследования, проведенного на операционном столе, указывающего на полный функциональный перерыв нервных волокон, мы иссекаем патологически ^измененный участок нерва и замещаем образовавшийся в лицевом нерве дефект с помощью нервного аутотрансплантата. Дефект в лицевом нерве обязательно замещается нервным трансплантатом, когда во время операции обнаруживается полный анатомический перерыв ствола лицевого нерва с расхождением его концов.

Операция декомпрессии лицевого нерва была произведена 67 больным. Среди них 16 человек страдало отогенными параличами, 23 — параличами Белла (невриты лицевого нерва) и 28 — травматическими параличами лицевого нерва. Из 28 последних больных у 20 параличи были связаны с повреждением нерва во время операций на ухе и 8 явились осложнением перелома основания черепа; 19 больным произведена декомпрессия с обнажением лицевого нерва в вертикальном отрезке фаллопиева канала, 16 — в вертикальном и промежуточном, и у 15 нерв обнажен на протяжении горизонтального, промежуточного и вертикального отделов, т. е. от шило-сосцевидного отверстия до коленчатого узла. Эти вмешательства в литературе получили название широкой декомпрессии лицевого нерва.

В отличие от широкой декомпрессии в отдельных случаях лицевой нерв обнажают на ограниченном отрезке фаллопиева канала. Такие вмешательства называются частичными резекциями канала лицевого нерва.

Показаниями для частичных резекций канала лицевого нерва мы считаем наличие фистулы в стенке фаллопиева канала у больного с параличом лицевого нерва, осложнившим хронический гнойный отит, а также те случаи, когда имеется подозрение на сдавление лицевого нерва костным осколкам в результате травмы стенки фаллопиева канала во время операции на ухе или переломе основания черепа. Технически частичная резекция канала проще вскрытия канала на всем протяжении от шило-сосцевидного отверстия до коленчатого узла.

При обнаружении фистулы мы вскрываем канал с помощью лабиринтного долота и маленькой ложки в обе стороны от фистулы на протяжении 4—8 мм, при этом всегда стремимся соблюдать условие, чтобы нерв был обнажен в пределах, обеспечивающих хорошую видимость здорового ствола лицевого нерва по обеим сторонам от фистулы.

'Декомпрессия с частичной резекцией канала лицевого нерва была произведена 17 больным: у 11 из них во время радикальной операции на среднем ухе была обнаружена фистула канала лицевого нерва и у 6 больных нерв был сдавлен костным фрагментом стенки канала.

Операции типа невролиза произведены 47 больным. Из них у 36 паралич был связан с травмой нерва во время операций на ухе, у 5 — с переломом основания черепа, 6 больных были с отогенными параличами лицевого нерва.

Замещение дефекта в лицевом нерве с помощью аутонервного трансплантата мы произвели 1112 больным (6 женщинам и 6 мужчинам) в возрасте от 20 до 48 лет. У всех этих больных причиной паралича была травма лицевого нерва, при этом у 10 больных во время операций на ухе (общеполостная операция у 7, тимпанопластика у 3) и у 2 больных повреждение нерва наступило в результате перелома основания черепа.

Вопрос об использовании трансплантата возникал в тех случаях, когда после вскрытия костного кольца фаллопиева канала от шило-сосцевидного отверстия до коленчатого узла обнаруживается полный анатомический перерыв ствола лицевого нерва и когда расстояние между концами травмированного лицевого нерва превышало 2 мм. Кроме того, диастаз между центральным и периферическим концами нерва еще более увеличивался после освежения концов нерва в пределах здоровых тканей. Как уже было указано, соединить концы пересеченного лицевого нерва в канале височной кости с помощью шва, если диастаз превышает 2—3 мм, невозможно из-за нарушения целости внутриствольных сосудов и многочисленных сосудистых связей нерва с костным ложем. По этим же соображениям мы, как и большинство других авторов, не пользовались методом Буннеля с наложением шва конец в конец путем изменения хода лицевого нерва с извлечением его из фаллопиева канала.

Подобные изменения были обнаружены нами на операционном столе у 10 больных, из них у 2 дефект в лицевом нерве локализовался в пределах барабанного отрезка нерва, у 6 — в пределах барабанного и промежуточного отрезков, у 1 — барабанного, промежуточного и вертикального, и у 1 больного центральный конец был выделен у самого коленчатого узла, а периферический отрезок располагался вне пределов костного канала — у места вступления лицевого нерва в ткань околоушной железы. У 2 больных вопрос о 'необходимости использования трансплантата возник в связи с грубыми изменениями ствола лицевого нерва, позволившими предположить наличие полного перерыва нервных волокон, хотя и отсутствовал анатомический перерыв нерва с расхождением его концов. У обоих больных после обнажения нерва в фаллопиевом канале ствол лицевого нерва в области второго колена и горизонтального отдела оказался запаянным в рубцовую ткань, выделить из которой ствол нерва не представлялось возможным.

Электродиагностическое исследование проводимости нерва на различные импульсные токи, проведенное на операционном столе, позволило сделать заключение о том, что основная масса нервных волокон дегенеративно перерождена. На основании данных электродиагностического наследования в предоперационном периоде и на обнаженном нерве было решено у этих двух больных резецировать патологически измененный участок нерва с последующим замещением дефекта трансплантатом.

У всех больных с интраоперационными параличами лицевого нерва операция начиналась с обнажения нерва в шило-сосцевидном отверстии, и далее нерв обнажался кверху по направлению к барабанной полости.

Таким образом, почти у всех больных без особых затруднений выделялся периферический конец пересеченного лицевого нерва. Обнаружить же центральный конец нерва в массах рубцовой ткани значительно труднее. В некоторых случаях отверстие евстахиевой трубы является первым и почти единственным ориентиром для дальнейшего поиска центральной культи нерва в области его выхода из лабиринта. Ориентируясь на устье евстахиевой трубы, можно обнаружить ложкообразный отросток (proc. cochleariformis), а благодаря последнему — и g. geniculi.

Поиски следует продолжить до тех пор, пока с уверенностью не будут выделены проксимальная и дистальная культи нерва (рис. 15).

Желательно, когда это возможно, обнажить культи нерва приблизительно на 4 мм центральнее и периферически от места повреждения. Недостаточное освежение культей нерва — одна из главных причин неудачи последующей трансплантации (Zachary и Holmes).

Лезвием острой бритвы нерв пересекается перпендикулярно направлению волокон нерва. Miehlke в некоторых случаях для достоверности иссечения нерва в пределах здоровых тканей производит цитогистологическое исследование тонкого поперечного среза нерва.

После обработки центрального и периферического концов травмированного нерва расстояние .между концами нерва или так называемый окончательный дефект (П. К. Анохин) у 3 больных был от 1,5 до 2 см, у 7 больных — от 2 до 3 cм и у 2 больных — от 3 до 4 см. У всех 12 оперированных нами больных в качестве нерва-донора был использован наружный кожный бедренный нерв (п. cutaneus femoris lateralis). Этот нерв обеспечивает получение трансплантата необходимой длины и диаметра, после перерезки его наступает лишь временная потеря чувствительности на участке передневнутренней поверхности бедра размером в пятикопеечную монету.

Вентральная ветвь п. cutaneus femoris lateralis попадает под кожу на 3—5 см дистальнее пупартовой связки, несколько ниже наружной ее трети, пронизывая fascia lata. Он тянется вдоль передней поверхности m. vastus lateralis или по латеральной поверхности m. rectus femoris к колену.

Поперечный разрез — длиной 6—8 см на ширину ладони ниже паховой складки. Разрез проводится через кожу, поверхностную фасцию и жировую клетчатку вплоть до широкой фасции бедра над портняжной мышцей. При разведении краев раны становятся хорошо видимыми две, а иногда три ветви наружного кожного бедренного нерва.

Каждая из этих ветвей может обеспечить трансплантат необходимой длины и диаметра. С помощью лезвия острой бритвы или офтальмологического ножа Грефе вырезается трансплантат требуемой длины. Длина трансплантата определяется куском кетгута, которым был измерен дефект в лицевом нерве.

Трансплантат мы берем на 4—5 мм длиннее, чем дефект в лицевом нерве, вследствие того, что при перенесении вставки в фаллопиев канал трансплантат сокращается. Мы обычно вырезаем два куска нерва, так как иногда трансплантат оказывается по каким-либо причинам непригодным, а после пересечения нерва снова найти наружный бедренный нерв значительно труднее. После взятия трансплантата он укладывается в фаллопиев канал и концы нерва тщательно сопоставляются с концами трансплантата (рис. 16 и 17).

Для соединения трансплантата с концами лицевого нерва у 5 больных мы не пользовались наложением швов, исходя из того, что ложе костного канала является прекрасной шиной, полностью обеспечивающей стационарное положение склеившихся концов нерва. Кроме того, в окружности трансплантата отсутствуют мышечные массивы, способные при сокращении сместить сопоставленные концы нерва.

У 6 больных мы воспользовались методом Салливэна, который использовал коагулированную кровяную плазму как склеивающее средство для соединения концов нерва. Лишь 1 больному мы применили трансплантат и периферический конец лицевого нерва соединили с помощью двух шелковых швов. В данном случае необходимость в наложении швов была вызвана тем, что периферический конец нерва находился вне пределов фаллопиева канала в месте вступления лицевого нерва в ткань околоушной железы.

Рис. 17. Схема замещения аутотрансплантатами дефектов в различных отделах лицевого нерва.

а — в барабанном отделе; б — в вертикальном; в — в горизонтальном и вертикальном отделах; г — в периферических ветвях.

После того как трансплантат уложен на место и концы его приведены в соприкосновение с концами лицевого нерва, необходимо защитить трансплантат от смещения каким-либо покрытием.

В начале своей работы мы пользовались пластинкой золотой фольги в форме каркаса. В дальнейшем с этой целью применяли амниотическую оболочку, приготовленную по способу Мильке. Внутренний слой яйцевой оболочки, отделенный от детского места после промывания в физиологическом растворе, кипятят в течение 2 минут в дистиллированной воде и сохраняют в 96% спирте. Полученная ткань может сохраняться в стерильных условиях в течение 3 .месяцев.

В последнее время Gibb предложил в качестве шины венозную стенку (в виде открытого или закрытого цилиндра соответствующего диаметра).

Трансплантация лицевого нерва с обходом височной кости (операция dott)

Необходимость восстановления целости лицевого нерва при повреждении его целости в полости черепа возникает при удалении неврином VIII нерва, а также при тяжелых поперечных переломах пирамиды с отрывом ствола лицевого нерва в области входа во внутренний слуховой проход. Dott в 1958 г. разработал для подобных повреждений метод, позволяющий восстановить функцию поврежденного лицевого нерва. Этот метод заключается в том, что длинный трансплантат, взятый из какого-либо нерва больного (п. suralis), сшивают с центральной культей лицевого нерва в мостомозжечковом углу. Трансплантат проводится с обходом пирамиды через трепанационное отверстие к зачелюстной ямке, где соединяется с периферической культей лицевого нерва (рис. 18).

Рис. 18. Трансплантация лицевого нерва по методу Dott.

Автор произвел описанную операцию 4 больным с повреждением лицевого нерва в задней черепной ямке, Drake — еще 3 больным. Во всех случаях получены удовлетворительные результаты.

Лечение в послеоперационном периоде

Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде имеют первостепенное значение для окончательного успеха восстановительной операции на лицевом нерве. Этот период можно условно разделить на 2 фазы: период от дня операции до появления первых произвольных движений мимических мышц и период восстановления движений в мимических мышцах.

|При проведении лечебных мероприятий в первом периоде основной целью является поддержание тонуса и улучшение кровоснабжения денервированных .мимических мышц. На 7—l0-й день после операции назначается гальванизация пораженной стороны лица полумаской через день до 25 ма. Если у больного отсутствуют признаки гиперкинеза, то можно вслед за гальванизацией полумаской проделывать ритмическую электризацию, лучше стимулирующими токами, продолжительность импульсов которых должна быть адекватна возбудимости 'мышц. Полезно за час до стимуляции мышц вводить подкожно прозерин (0,05% по 1 мл).

Массаж обеих половин лица следует начинать через 10—114 дней после операции <�и проводить курсами по 25—30 сеансов то в сочетании с упомянутыми лечебными мероприятиями, то в промежутках между ними.>

Во избежание растяжения мышц на стороне заболевания, а также для противодействия тяге мимических мышц здоровой половины лица мы, начиная с 3—4-го дня после операции, ежедневно накладываем липко-пластырные полоски. Эту процедуру мы продолжаем вплоть до, восстановления отчетливых произвольных сокращений в мимических мышцах.

При отсутствии произвольных движений в мимических мышцах мы, так же как и Miehlke, считаем совершенно нецелесообразным проводить с больными занятия лечебной гимнастикой. Такие упражнения могут привести лишь к чрезмерной активности мускулатуры здоровой половины лица, в то время как наша задача заключается в ограничении мимики здоровой стороны.

Во второй фазе послеоперационного периода, когда начинают появляться произвольные движения мимических мышц, (Наибольшее значение приобретает активное участие самого больного в процессе лечения. Реституция поддерживается медикаментозным лечением — витамин В1, раствор прозерина, дибазол. Вместо гальванического тока в этом периоде применяется фарадический или другой импульсный ток. Фарадизация производится до тех пор, пока движения в мимических мышцах не достигнут достаточной амплитуды.