Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

Лечение осложнений:

• при эклампсии внутривенно вводят сульфат магния, седуксен, дро-перидол. Одновременно можно производить кровопускание (300 —500 мл), а также спинномозговую пункцию (если остальные назначения не дают отчетливого эффекта); 

• при острой почечной недостаточности — гемодиализ; 

• при острой левожелудочковой недостаточности — сердечные глико-зиды внутривенно в сочетании с мочегонными средствами. 

После выписки из стационара больной должен соблюдать ряд рекомендаций: запрещается работа в холодных и сырых помещениях, тяжелый физический труд; в течение 3 лет после перенесенного ОГН женщинам не рекомендуется беременность. Все эти мероприятия способствуют полному излечению. Больных, перенесших ОГН, ставят на диспансерный учет в целях динамического наблюдения и определения окончательного исхода болезни. Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под наблюдением врача в течение 2 лет. В первые 6 мес мочу исследуют 1 раз в месяц, в последующие 1V2 года — 1 раз в 3 мес.

Прогноз. При ОГН прогноз благоприятный, однако при затянувшихся формах имеется вероятность перехода процесса в хронический.

Профилактика. Предупреждение ОГН сводится к эффективному лечению очаговой инфекции, рациональному закаливанию. В целях своевременного выявления начала болезни после вакцинации, перенесенных острых респираторных инфекций у всех больных необходимо обязательно исследовать мочу.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на иммунной основе. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением остальных структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего развиваются нефросклероз и почечная недостаточность. В зависимости от преимущественной локализации и характера изменений в нефроне выделяют несколько основных морфологических вариантов ХГН. Морфологические особенности ХГН накладывают отпечаток на клинические проявления болезни, однако полного параллелизма между ними нет.

ХГН может быть самостоятельным заболеванием или одним из проявлений какого-либо другого (например, инфекционного эндокардита, СКВ, геморрагического васкулита). В последнем случае может создаться трудная для правильной диагностики ситуация, когда поражение почек выступает на первый план в картине болезни при отсутствии или минимальной выраженности других признаков системного заболевания. В то же время присоединение почечной патологии может сгладить ранее яркую картину основного заболевания. Эти ситуации могут быть обозначены как «нефритические маски» различных заболеваний. ХГН в 10 — 20 % случаев развивается как исход ОГН. Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста.

Этиология. Этиологические факторы могут быть такие же, как и при ОГН, — инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные), а также некоторые неинфекционные агенты. Связь ХГН с инфекцией особенно четко видна при инфекционном эндокардите (ИЭ), когда массивная антибиотическая терапия приводит к излечению ИЭ и ХГН (или ремиссии). Среди вирусов особенно часто выявляется вирус гепатита В, причем поражение почек может не сочетаться с вирусным гепатитом или циррозом печени.

Патогенез. Отмечают два возможных механизма поражения почек: им-мунокомплексный и антительный. Иммунокомплексный механизм при ХГН аналогичен описанному при ОГН. ХГН развивается в тех случаях, когда гиперплазия эндотелия и мезангиальных клеток оказывается недостаточной и иммунные комплексы не удаляются из почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса. Развитие ХГН обусловливается также и антительным механизмом: в ответ на внедрение в организм различных антигенов иммунокомпетентная система вырабатывает антитела, тропные к 6а-зальной мембране капилляров, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение мембраны, и ее антигены становятся чужеродными для организма, в результате чего вырабатываются аутоантитела, которые также фиксируются на базальной мембране. Комплемент оседает на мембране в зоне локализации комплекса аутоантиген — аутоантитело. Далее происходит миграция нейтрофилов к базальной мембране. При разрушении нейтрофилов выделяются лизосомные ферменты, усиливающие повреждение мембраны. Одновременно происходит активация свертывающей системы, что усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антитела. Выделение тромбоцитами, фиксированными в месте повреждения мембраны, вазоактивных веществ усиливает процессы воспаления. Хроническое течение процесса обусловливается постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров. Кроме иммунных механизмов, в процессе прогрессирования ХГН принимают участие и неиммунные механизмы, среди которых следует упомянуть повреждающее действие протеинурии на клубочки и канальцы, снижение синтеза простагландинов (ухудшающее почечную гемодинамику), артериальную гипертензию (ускоряющую развитие почечной недостаточности), неф-ротоксическое действие гиперлипидемии.

Длительный воспалительный процесс, текущий волнообразно (с периодами ремиссий и обострений), приводит в конце концов к склерозу, ги-алинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недостаточности.

Клиническая картина. ХГН может быть весьма разнообразным по клиническим проявлениям в зависимости от клинического варианта заболевания. В свою очередь тот или иной клинический вариант болезни определяется различным сочетанием трех основных синдромов (мочевого, гипертонического, отечного) и их выраженностью, а также развивающейся со временем хронической почечной недостаточностью.

На I этапе диагностического поиска наибольшее значение для диагностики приобретают обстоятельства выявления заболевания почек, а также жалобы больных. Примерно у V3 больных ХГН обнаруживают случайно, например, при обследовании по поводу длительно существующей артериальной гипертензии, во время профилактического осмотра, при заполнении санаторно-курортных карт, диспансеризации, у женщин — во время беременности. В практической работе врач сталкивается со следующими наиболее типичными ситуациями:

1. острый гломерулонефрит не разрешается, мочевой синдром (атакже артериальная гипертензия и отеки) не ликвидируется, через год можно говорить о сформировавшемся ХГН; 

2. в анамнезе ОГН, как будто бы полностью резрешившийся, однакочерез несколько лет выявляется мочевой синдром (изолированный или всочетании с артериальная гипертензия); 

3. сразу выявляется ХГН (в анамнезе нет указаний на перенесенныйОГН); 

4. на фоне имеющегося заболевания (например, СКВ, инфекционного эндокардита и пр.) обнаруживаются изменения в моче (иногда артериальная гипертензия,отечный синдром), которые держатся стойко, что дает основание диагностировать ХГН. 

Больные предъявляют различные жалобы: головные боли, утомляемость, болевые ощущения в пояснице; частота их колеблется в самых разных пределах. У части больных жалоб может не быть (или они связаны с другим заболеванием), время от времени появляются дизурические расстройства. Все эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при самых разнообразных заболеваниях.

Часть жалоб связана с наличием гипертонического синдрома (головные боли, головокружения, боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, снижение зрения) или отечного синдрома (уменьшение выделения мочи, появление отеков различной степени выраженности). Изменение окраски мочи отмечается больными нечасто.

На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических изменений либо они связаны с гипертоническим и(или) отечным синдромом. В зависимости от выраженности артериальной гипер-тензии отмечается смещение левой границы сердца латерально, верхушечный толчок усилен и также смещен, выслушивается акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, может также выслушиваться систолический шум. Артериальное давление колеблется в самых различных пределах, его повышение может быть стабильным или транзиторным.

Отеки при ХГН выявляются далеко не у всех больных и локализуются на лице, нижних конечностях или по всему телу. В случаях, если ХГН является частью какого-то другого заболевания, могут быть выявлены соответствующие признаки (например, инфекционного эндокардита, СКВ и др.).

Таким образом, на этом этапе исследования сделать точное диагностическое заключение не представляется возможным.

III этап диагностического поиска является решающим. Не будет преувеличением утверждение, что у ряда больных диагноз может быть поставлен лишь после лабораторно-инструментальных исследований. Для больных ХГН типична протеинурия, которая может меняться в зависимости от клинического варианта болезни (в связи с этим крайне важно определять содержание белка в суточной моче). Характерна динамика мочевого осадка: гематурия выражена в различной степени и редко достигает степени макрогематурии. Цилиндрурия выявляется, как правило, у больных с большим постоянством.

При исследовании крови в период обострения гломерулонефрита у отдельных больных регистрируются острофазовые показатели (увеличение СОЭ, гипер-осг-глобулинемия, повышение содержания фибриногена, появление СРВ). Однако эти показатели не являются основными признаками обострения.

При биохимическом исследовании крови пределы колебаний отдельных показателей (холестерин, триглицериды, общий белок и его фракции) весьма значительны и определяются клиническим вариантом ХГН. Уровень азотистых шлаков (креатинин, мочевина, общий азот), а также величина клубочковой фильтрации зависят от функционального состояния почек (более подробно см. «Хроническая почечная недостаточность»).

Рентгенологическое обследование больных с артериальная гипертензия позволяет выявить увеличение левого желудочка, а при длительном ее существовании — расширение восходящей части аорты, обусловленное развитием атеросклероза.

На ЭКГ при наличии артериальная гипертензия отмечается синдром гипертрофии левого желудочка, выраженной в различной степени.

При исследовании глазного дна обнаруживают изменения сосудов, обусловленные артериальная гипертензия.

Для выполнения пункционной биопсии почек имеются четкие показания: выявление морфологических изменений в почках, что имеет значение для выбора лечения, а также определения прогноза болезни.

Выделяют несколько морфологических вариантов заболевания:

Оминимальные изменения: незначительное расширение мезангия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров; при электронно-микроскопическом исследовании выявляется слияние малых отростков подоцитов; 2)мембранозный: диффузное утолщение стенок капилляров, обусловленное изменением базальной мембраны, на которой локализуются иммуноглобулин, комплемент и фибрин в виде отдельных гранул;

1. м е з а н г и а л ь н ы й: иммунные комплексы откладываются вмезангии и под эндотелием сосудов клубочков, клетки мезангия реагируют на эти отложения. В рамках этого типа ГН выделяют мезангиопроли-феративный ГН (выраженная пролиферация мезангиальных клеток),мезангиокапиллярный (пролиферация мезангиальных клеток сочетаетсяс неравномерным диффузным утолщением и расщеплением стенок капилляров), мезангиомембранозный («минимальные изменения» в сочетании с увеличением количества мезангиальных клеток), лобулярный(пролиферация мезангиальных клеток сочетается со смещением капилляров к периферии долек и ранним гиалинозом центра сосудистыхдолек); 

2. выделяют также ф о к а л ь н о-с егментарный: гломеруло-склероз (гломерулогиалиноз) начинается исключительно в юкстамедул-лярных нефронах; в процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них склерозируются отдельные сегменты сосудистогопучка (сегментарные изменения). Остальные клубочки интактны. 

5)фибропластический: склероз капиллярных петель клубочка, утолщение и склероз капсулы, образование сращений капсулы с сосудистыми петлями.

Мезангиальный и фибропластический варианты рассматривают как воспалительный процесс, тогда как минимальные изменения, мембраноз-ные изменения и фокально-сегментарный гломерулосклероз (гиалиноз) — как невоспалительные гломерулопатии (В.В. Серов).

Клинические варианты ХГН. На основании данных всех этапов диагностического поиска выделяют клинические варианты заболевания.

• Латентный гломерулонефрит — самая частая форма, проявляющаяся изолированным мочевым синдромом (умеренная протеинурия, гематурия, небольшая лейкоцитурия), иногда умеренной артериальная гипертензия. Течение медленно прогрессирующее, при отсутствии обострения процесса ХПН развивается через 15 — 20 лет (десятилетняя выживаемость составляет 85 — 90 %). Морфологически отмечают мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Гемограмма и биохимические показатели без изменений.

• Гематурический гломерулонефрит — редкийвариант, он проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Как самостоятельную, четко отграниченнуюформу выделяют ХГН с отложением в клубочках IgA (так называемая IgA-гломерулопатия, или болезнь Берже), поражающую чащемолодых мужчин. Морфологически выявляются клубочки с очаговой сегментарной или диффузной пролиферацией мезангия, базаль-ная мембрана не изменена. Течение гематурической формы благоприятное, ХПН развивается поздно. 

• Гипертонический гломерулонефрит проявляется преимущественно гипертоническим синдромом. Изменения вмоче незначительны: протеинурия не превышает 1 г/сут, гематуриянезначительная. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и глазного дна соответствуют величине артериальная гипертензия и продолжительностиее существования. Морфологически отмечаются явления мезангио-пролиферативного или мембранозно-пролиферативного (реже) гло-мерулонефрита. Течение болезни благоприятное и напоминает латентную форму, однако ХПН является обязательным исходом болезни. Если больной не умирает от ХПН, то причиной смерти являются осложнения артериальная гипертензия (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность). 

• Нефротический гломерулонефрит получил своеназвание по наличию у больных нефротического синдрома: сочетание упорных отеков с массивной протеинурией (более 3,5 г белкав сутки), гипоальбуминемией (развивающейся вследствие протеи-нурии), гипер-аг-глобулинемией, гиперхолестеринемией, гииер-триглицеридемией. Течение умеренно прогрессирующее (морфологически отмечается мембранозный или мезангиопролиферативныйгломерулонефрит) или ускоренно прогрессирующее (мезангиока-пиллярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломеруло-склероз). 

Артериальная гипертензия вначале отсутствует или незначительно выражена, значительной становится спустя 4 — 5 лет. Течение волнообразное: в периоды обострения нарастают отеки и протеину рия, в перерывах между рецидивами сохраняется умеренно выраженный мочевой синдром. Реже отмечаются постоянные отеки с выраженной протеинурией. ХПН возникает спустя 5 — 6 лет, отеки уменьшаются или исчезают полностью, развивается стойкая артериальная гипертензия.

Течение этого варианта ХГН характеризуется у части больных появлением так называемых «нефротических кризов», когда внезапно повышается температура тела, появляются рожеподобная эритема на коже, симптомы раздражения брюшины, падает артериальное давление, развивающиеся тромбозы почечных вен резко ухудшают функцию почек. В тяжелых случаях развивается синдром внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Патогенез нефротического криза не совсем ясен, по-видимому, имеет значение накопление в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ, обладающих резким сосудорасширяющим действием (что усиливает сосудистую проницаемость и ведет к прогрессированию гиповолемии и падению артериальное давление).

• Смешанный гломерулонефрит характеризуется сочетанием нефротического синдрома и артериальная гипертензия. Неблагоприятный вариант течения (морфологически отмечается мезангиокапиллярный гломерулонефрит), встречающийся в 7 % случаев, характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. ХПН развивается спустя 2 — 5 лет.

• В качестве самостоятельной формы выделяют п од острый(злокачественный) гломерулонефрит — быстропрогрессирующий гломерулонефрит, характеризующийся сочетанием нефротического синдрома с артериальная гипертензия и быстрым (в течение первых месяцев болезни) появлением почечной недостаточности. Заболеваниеначинается как ОГН, однако симптомы не претерпевают обратногоразвития — напротив, стабилизируется А Г, остаются отеки, развиваются гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. На этом фоне появляются признаки почечной недостаточности. Морфологически обнаруживают пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит (пролиферация эпителия клубочков с образованием «полулу-ний»). Летальный исход через 1 — 2 года. 

• ХГН, развивающийся при системных заболеваниях, занимает большое место среди всех случаев ХГН (до19 %). Тем или иным системным заболеваниям свойствен определенный тип поражения почек. Так, при СКВ наиболее часто наблюдается ХГН нефротического или смешанного типа, развивающийсяв первые 2 года болезни. Гематурическая форма встречается преимущественно при геморрагическом васкулите (болезнь Шенлей-на - Геноха), однако с увеличением возраста больных диагностируют ХГН нефротической и гипертонической форм. 

Поражение почек встречается у 3/4 больных узелковым периартерии-том и протекает в форме гипертонического варианта ХГН. Отмечается злокачественное течение гипертонического синдрома с быстрым развитием тяжелой ретинопатии, слепоты и почечной недостаточности.

При инфекционном эндокардите наблюдается латентная форма ХГН, однако со временем повышается артериальное давление. У части больных ХГН изначально нефротического типа, причем клиническая картина настолько яркая, что признаки поражения сердца отходят на второй план.

Течение. Оценка степени активности патологического процесса имеет большое значение для своевременного начала лечения. Об активности (обострении) ХГН свидетельствуют следующие клинические признаки:

1. Увеличение (в 10 раз и более) протеинурии и гематурии после какого-либо провоцирующего воздействия (например, после перенесеннойинфекции, переохлаждения). 

2. Переход одного клинического варианта ХГН в другой: например,переход латентного в нефротический, нефротического — в смешанный. 

3. Прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почекна протяжении нескольких недель — 1—2 лет. 

Острофазовые показатели (величина СОЭ, уровень аг-глобулина, фибриногена, наличие СРВ и др.), применяемые для оценки течения других заболеваний (ревматизм, пневмония и др.), также являются критериями активности ХГН.

В качестве ретроспективного критерия течения ХГН используют срок наступления хронической почечной недостаточности, при этом выделяют:

1. Быстро прогрессирующий — терминальная хроническая недостаточность (ХПН) наступает через 6 — 8 мес от начала болезни. Морфологически обнаруживают пролиферативный экстракапиллярный гломеруло-нефрит. 

2. Ускоренно прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН наступает через 2 — 5 лет от начала болезни; морфологически обнаруживают чащевсего мезангиокапиллярный, фибропластический ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз. 

3. Медленно прогрессирующий ХГН — терминальная ХПН наступаетне ранее чем через 10 лет от начала болезни; морфологически обнаруживают мембранозный, мезангиопролиферативный ГН. 

Эти ретроспективные критерии мало пригодны для конкретной врачебной деятельности, но они позволяют оценить значение морфологических изменений для быстроты развития ХПН.

Осложнения. К осложнениям ХГН относят:

1. наклонность к инфекционным поражениям (пневмонии, бронхиты,абсцессы, фурункулы); 

2. ранний атеросклероз при наличии артериальная гипертензия с возможным развитием мозговых инсультов; 

3. сердечная недостаточность как исход стабильно высокой артериальная гипертензия(встречается редко).