Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

ОГН болеют преимущественно люди молодого и среднего возраста, чаще мужчины.

Этиология. В происхождении ОГН четко прослеживается значение инфекции: острых ангин и фарингитов, вызванных так называемыми неф-ритогенными штаммами стрептококков. Основное значение имеет р-гемо-литический стрептококк группы А (особенно типы 12, 49); его выявляют у 60 — 80 % больных. В настоящее время возросла роль вирусной инфекции. Примерно в V3 случаев этиологию ОГН установить не удается («немотивированное» начало).

Возникновению заболевания способствует резкое охлаждение тела, особенно в условиях повышенной влажности.

Вакцинация является одним из факторов развития ОГН, причем в 3/4 случаев поражение почек возникает после 2-й или даже 3-й инъекции вакцины. После стрептококковых инфекций латентный период, предшествующий развитию симптомов болезни, составляет 2 — 3 нед. При остром охлаждении или парентеральном введении белка заболевание развивается в ближайшие дни после воздействия патогенного фактора.

Патогенез. Патогенез гломерулонефрита в настоящее время связывают с иммунными нарушениями. В ответ на попадание в организм инфекции к антигенам стрептококка появляются антитела, которые, соединяясь со стрептококковым антигеном, образуют иммунные комплексы, активирующие комплемент. Эти комплексы вначале циркулируют в сосудистом русле, а затем откладываются на наружной поверхности базальной мембраны клубочковых капилляров, а также в мезангии клубочков.

Кроме антигенов бактериального происхождения, в образовании иммунных комплексов могут принимать участие и другие экзогенные антигены (лекарственные препараты, чужеродные белки и пр.). Иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране в виде отдельных глыбок. Фактором, непосредственно вызывающим клубочковое поражение, является комплемент: продукты его расщепления вызывают локальные изменения стенки капилляров, повышают ее проницаемость. К местам отложения иммунных комплексов и комплемента устремляются нейтрофилы, лизо-сомные ферменты которых усиливают повреждение эндотелия и базальной мембраны, отделяя их друг от друга. Наблюдается пролиферация клеток мезангия и эндотелия, что способствует элиминации иммунных комплексов из организма. Если этот процесс оказывается достаточно эффективным, то наступает выздоровление. В случае, если иммунных комплексов много и базальная мембрана существенно повреждается, то выраженная мезангиальная реакция будет приводить к хронизации процесса и развитию неблагоприятного варианта болезни — подострого экстракапиллярного гломерулонефрита.

Клиническая картина. Выделяют наличие и выраженность следующих основных синдромов: мочевого, гипертензивного, отечного.

Мочевой синдром: в моче появляются белок (протеинурия), форменные элементы (гематурия, лейкоцитурия), цилиндры (цилиндрурия).

Протеинурия связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры — это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Отложения иммунных комплексов могут вызывать локальные изменения капиллярной стенки в виде увеличения размеров «пор» базальной мембраны, что и обусловливает увеличенную проницаемость капилляров для белковых субстанций. Фильтрации белков (в частности, альбуминов) способствует также потеря отрицательного заряда базальной мембраной (в нормальных условиях отрицательный заряд мембраны отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина).

Патогенез гематурии полностью неясен. Предполагают, что большое значение имеет вовлечение мезангия, а также поражение интерстициаль-ной ткани. Гематурия может зависеть от некротизирующего воспаления почечных артериол, почечной внутрисосудистой гемокоагуляции. Эритроциты проникают через мельчайшие разрывы базальной мембраны, изменяя свою форму.

Лейкоцитурия не связана с инфекцией мочевых путей, при ОГН она обусловлена иммунным воспалением в клубочках и интерстициальной ткани почек. Обычно лейкоцитурия невелика, кроме того, при ОГН она наблюдается нечасто.

Цилиндрурия — выделение с мочой белковых или клеточных образований канальцевого происхождения, имеющих цилиндрическую форму и разную величину. Зернистые цилиндры состоят из плотной зернистой массы, образуются из распавшихся клеток почечного эпителия; их наличие свидетельствует о дистрофических изменениях в канальцах. Вос-ковидные цилиндры имеют резкие контуры и гомогенную структуру. Гиалиновые цилиндры являются белковыми образованиями; предполагают, что они образованы гликопротеином, который секретируется в канальцах.

Гипертонический синдром обусловлен тремя основными механизмами: 1) задержкой натрия и воды; 2) активацией ренин-ангиотензин-аль-достероновой, а также симпатико-адреналовой систем; 3) снижением функции депрессорной системы почек.

Отечный синдром связывают со следующими факторами: 1) снижением клубочковой фильтрации вследствие поражения клубочков; уменьшением фильтрационного заряда натрия и повышением его реабсорбции; 2) задержкой воды вследствие задержки в организме натрия; 3) увеличением объема циркулирующей крови и развитием так называемого отека крови (Е.М. Тареев), что может способствовать развитию острой сердечной недостаточности; 4) вторичным гиперальдостеронизмом; 5) повышением секреции артериальное давлениеГ и увеличением чувствительности дистальных отделов нефрона к нему, что приводит к еще большей задержке жидкости; 6) повышением проницаемости стенок капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в ткани; 7) снижением онкотического давления плазмы при массивной протеинурии.

На I этапе диагностического поиска выясняют обстоятельства, предшествующие появлению жалоб. Эти жалобы, к сожалению, малоспецифичны и встречаются при самых различных заболеваниях. Часть из них все же позволяет предположить заболевание почек, особенно если эти жалобы появляются через 1 — 2 нед после перенесенной ангины, обострения хронического тонзиллита, переохлаждения, введения вакцин или сыворотки. Вместе с тем некоторые больные могут не предъявлять никаких жалоб. Заболевание у них выявляют совершенно случайно или вообще не диагностируют. Так, некоторые больные могут отмечать уменьшение выделения мочи в сочетании с некоторой отечностью (пастозность) лица. При появлении отеков снижение суточного диуреза более заметно. Дизурические расстройства (болезненное частое мочеиспускание) наблюдаются лишь в 10—14 % случаев, у ряда больных они служат основанием для неправильной диагностики инфекции мочевыводящих путей.

Боли в поясничной области несильные, ноющие, возникают в первые дни болезни и выявляются у 1/3 всех больных. Механизм болей связан, вероятно, с увеличением размеров почек. Длительность болей вариабельна: у некоторых больных они держатся несколько недель, на что обращают внимание врача сами больные.

Другие симптомы: повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильной — наблюдаются с различной частотой и не имеют серьезного диагностического значения. Однако выраженная головная боль, сильная одышка в сочетании с дизурией, уменьшением выделения мочи при соответствующих анамнестических данных достаточно убедительно указывают на возможность развития ОГН.

На II этапе диагностического поиска можно не выявить никаких патологических признаков. У части больных обнаруживают отеки (чаще под глазами, особенно по утрам) до анасарки, асцита и гидроторакса. Время появления отеков самое разное: чаще всего они появляются позднее 3-го дня болезни и весьма редка — в 1-й день.

Другой характерный признак ОГН — артериальная гипертензия, которая выявляется лишь у половины больных. Высота подъема артериальное давление обычно составляет 140—160/85 — 90 мм рт.ст., лишь редко достигая 180/100 мм рт.ст.

В ряде случаев обнаруживают признаки остро развивающейся недостаточности кровообращения в виде одышки, умеренного расширения границ сердца и глухости тонов сердца, застойных (влажные мелкоиузырча-тые, незвонкие) хрипов в нижних отделах легких, увеличения печени. Причины недостаточности кровообращения следующие: 1) увеличение объема циркулирующей крови вследствие задержки натрия и воды; 2) внезапное повышение артериальное давление до значительных цифр; 3) метаболические изменения миокарда.

III этап диагностического поиска является наиболее важным в диагностике ОГН, так как независимо от клинического варианта у всех больных выявляется мочевой синдром. Особенно важен этот этап для больных с моносимптомным течением болезни, так как только наличие мочевого синдрома позволяет поставить диагноз заболевания почек.

При исследовании мочи в 100 % случаев диагностируются протеину-рия различной степени выраженности и гематурия, несколько реже лейко-цитурия и цилиндрурия — у 92 —97 % больных. Для диагноза, кроме про-теинурии, большое значение имеет гематурия. Выраженность гематурии варьирует: наиболее часто отмечается микрогематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения у 35 % больных), макрогематурия в настоящее время крайне редка (7 % случаев).

В однократной порции мочи можно не обнаружить эритроцитов, в связи с чем при подозрении на ОГН необходимо, кроме серии повторных исследований, провести исследование мочи по Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мкл). Относительная плотность мочи при ОГН обычно не меняется, однако в период нарастания отеков она может повышаться.

У части больных выявляются острофазовые показатели воспаления (повышение содержания фибриногена и а2-глобулина, СРВ, увеличение СОЭ). Количество лейкоцитов в крови меняется мало. Отмечается умеренная анемия (обусловлена гиперволемией). При неосложненном течении ОГН содержание в крови азотистых веществ (креатинин, индикан, мочевина) не изменяется.

Иммунологические показатели свидетельствуют о наличии в крови циркулирующих иммунных комплексов, повышенном содержании анти-О-стрептолизина, антигена к стрептококку, снижении содержания комплемента. Однако эти исследования не являются обязательными для диагностики ОГН.

В начальной фазе болезни наблюдается изменение пробы Реберга — снижение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорб-ции, нормализующейся по мере выздоровления.

При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной артериальной гипертензией может отмечаться умеренное увеличение левого желудочка, который принимает прежние размеры по мере выздоровления больного.

Достаточно часто на ЭКГ выявляются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды и инверсии зубца Т (преимущественно в левых грудных отведениях). Они возникают вследствие острого перенапряжения миокарда артериальной гипертензией, а также в результате метаболических нарушений.

Пункционная биопсия почки показана при затяжном течении заболевания, когда возникает необходимость в проведении активной терапии (кортикостероиды, цитостатики).

Выделяют три клинических варианта ОГН.

• Моносимптомный: жалобы отсутствуют или выражены незначительно, нет отеков и артериальной гииертензии (повышениеартериальное давление весьма незначительное и сохраняется недолго), есть лишь мочевой синдром. В настоящее время этот вариант наблюдается наиболее часто. 

• Нефротический: выраженные отеки, олигурия; повышениеартериальное давление встречается несколько чаще, чем при моносимптомном варианте, достигает более высоких цифр. 

• «Развернутый»: артериальная гипертензия, часто достигающая высоких цифр (более 180/100 мм рт.ст.), умеренно выраженные отеки, недостаточность кровообращения. 

Осложнения. При ОГН наблюдаются следующие осложнения:

1. сердечная недостаточность (не более чем в 3 % случаев); 

2. энцефалопатия (эклампсия) — судорожные припадки с потерейсознания. Отмечается крайне редко в связи с ранним применением дегид-ратационной терапии. Обычно припадки развиваются в период нарастанияотеков, при высоком артериальное давление. После спинномозговой пункции приступ прекращается. Это дает основание полагать, что в его генезе имеют значение повышение внутричерепного давления и задержка жидкости. Иногда вовремя приступа может отмечаться острая потеря зрения при наличии только умеренного отека диска зрительного нерва. В большинстве случаев зрение полностью восстанавливается; 

3. почечная недостаточность, протекающая по типу острой, характеризуется анурией и задержкой в крови азотистых продуктов. Это ослож- 

нение, как правило, успешно ликвидируется. В настоящее время острая почечная недостаточность как осложнение ОГН встречается очень редко (в 1 % случаев).

Течение. Преднефритический период обычно выпадает из поля зрения врача, и заболевание в этот период не диагностируется. Однако если проводить систематические исследования мочи, например, после проведения вакцинации или после перенесенной ангины, то можно выявить постепенное появление мочевого синдрома; систематическое измерение массы тела и артериальное давление также может выявить их самые начальные изменения.

Собственно нефритический период представляет собой развернутую клиническую картину болезни с большим или меньшим числом симптомов (в зависимости от варианта), но с обязательными изменениями мочи.

Длительность отдельных симптомов варьирует: первыми исчезают общие жалобы и головная боль; из объективных признаков раньше всего проходят отеки (если они определялись) — у */3 больных они сохраняются менее 2 нед, у остальных — в течение 3 — 4 нед. Артериальное давление в 15 % случаев нормализуется в течение 1-й недели, в 52 % — в течение месяца, у остальных больных артериальная гипертензия сохраняется значительно дольше.

Наиболее устойчивыми оказываются изменения мочи: обычно допускается сохранение протеинурии и изменений мочевого осадка в течение года. Если за этот период изменения мочи не проходят, то следует думать о формировании хронического гломерулонефрита.

Таким образом, течение типичного варианта ОГН циклическое, завершается полной ликвидацией патологических симптомов.

Существуют также ациклические варианты течения болезни, когда нет указанной закономерности в появлении и исчезновении отдельных симптомов. У больных не отмечается и острого начала болезни, в связи с чем своевременная диагностика затруднительна. Ациклические формы болезни склонны к переходу в хронический гломерулонефрит.

Исходы заболевания: выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит и смерть. В настоящее время выздоравливают примерно 50 % больных, у остальных процесс переходит в хронический. При ациклическом течении, моносимптомной форме болезни вероятность развития хронического нефрита особенно высока.

В настоящее время ОГН практически не является причиной смерти (обычно причиной смерти было кровоизлияние в мозг в сочетании с эклампсией, а также острая недостаточность кровообращения).

Диагностика. Распознавание ОГН основывается на следующих признаках: 1) острое начало в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия, микро- или, реже, макрогематурия); 2) преходящая артериальная гипертензия; 3) отеки; 4) отсутствие системных заболеваний и почечной патологии, гипертонии и протеинурии в прошлом.

Дифференциальная диагностика. Симптомы ОГН не являются специфичными, в связи с чем при постановке диагноза необходимо дифференцировать ОГН от ряда сходно проявляющихся заболеваний.

• ОГН необходимо отличать от ХГН. Это не представляет сложностей при четком остром начале ОГН и последующем полном обратном развитии симптомов. Чаще всего диагностика осложняется при отсутствии острого начала, а также при длительном сохранении отдельных признаков болезни (прежде всего мочевого синдрома). Обычно оказывается, что наблюдающееся якобы острое заболевание является обострением латентно протекавшего ХГН, ранее не диагностированного. При сложности дифференциации приходится прибегать к пункционной биопсии почки.

• Трудно дифференцировать ОГН от пиелонефрита вследствие наличия лейкоцитурии при обоих заболеваниях. Однако ОГН сопровождается более массивной протеинурией и в ряде случаев отеками.Дифференциальной диагностике помогают также клиническиесимптомы пиелонефрита в виде более выраженных болей в пояснице, сочетающихся с повышением температуры тела, дизурическимирасстройствами. При хроническом пиелонефрите указанная симптоматика в анамнезе больных наблюдается неоднократно. Диагностическую ценность имеют также определение при пиелонефрите бак-териурии, выявление «активных» лейкоцитов, а также рентгенологическое (деформация чашек) и изотопно-ренографическое (асимметрия функции почек) исследования. 

• ОГН необходимо дифференцировать от хронических диффузныхзаболеваний соединительной ткани, при которых ГН представляется как одно из проявлений болезни. Эта ситуация обычно возникает при выраженности мочевого, гипертензивного и отечного синдромов и недостаточной четкости других симптомов заболевания,чаще при СКВ. Учет суставного синдрома, поражения кожи приСКВ, возможного поражения других органов (в частности, сердца),выраженных иммунологических сдвигов (обнаружение противоор-ганных антител в высоком титре, клеток красной волчанки, антителк ДНК и РНК), а также наблюдение за динамикой клиническойкартины позволяют поставить правильный диагноз. 

Формулировка развернутого клинического диагноза. ОГН учитывает: 1) клинический вариант заболевания; 2) наиболее выраженные синдромы (отечный, гипертонический); 3) осложнения.

Лечение. В комплекс лечебных мероприятий входят: 1) режим; 2) диета; 3) лекарственная терапия.

• Режим. При выраженной клинической картине больной долженбыть госпитализирован. Назначают строгий постельный режим доликвидации отеков и нормализации артериальное давление, в среднем на 2 —4 нед.Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела,что приводит к уменьшению спазма сосудов и снижению артериальное давление, атакже к увеличению клубочковой фильтрации и диуреза. В стационаре больной находится 4 — 8 нед, в зависимости от полноты ликвидации основных симптомов болезни. Домашнее лечение продлеваютдо 4 мес со дня начала заболевания (даже при спокойном теченииОГН). Такое длительное лечение является лучшей профилактикойперехода ОГН в хронический гломерулонефрит. 

• Диета. Основное правило — ограничение жидкости и повареннойсоли в зависимости от выраженности клинической симптоматики.Общее количество выпитой воды за сутки должно равняться объемувыделенной за предыдущие сутки мочи плюс 300 — 500 мл. Больного переводят на диету с ограничением белка (до 60 г/сут), общееколичество соли — не более 3 — 5 г/сут. Такую диету следует со- 

блюдать до исчезновения всех внепочечных симптомов и резкого улучшения мочевого осадка.

¦ Лекарственная терапия. Назначают антибиотики, мочегонные и гипотензивные средства, а также иммуносупрессивную терапию, которую проводят только при определенных, достаточно«жестких» показаниях:

а) курс антибактериальной терапии следует проводить лишь в томслучае, если связь ОГН с инфекцией достоверно установлена,возбудитель (стрептококк) выделен и с момента начала заболевания прошло не более 3 нед. Обычно назначают пенициллинили полусинтетические пенициллины в общепринятых дозировках. Антибактериальную терапию следует также проводить приналичии явных очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит и пр.); б) мочегонные средства назначают лишь при задержке жидкости,повышении артериальное давление и появлении сердечной недостаточности. Наиболее эффективен фуросемид (40-80 мг). Салуретики принимаютдо ликвидации отеков и артериальной гипертензии. Обычно нетнеобходимости назначать эти препараты длительно, 3 4 приемов оказывается достаточно; в) при отсутствии отеков, но сохраняющейся гипертензии или принедостаточном антигипертензивном эффекте салуретиков назначают гипотензивные препараты (антагонисты кальция: нифеди-пин, верапамил; р-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, бе-таксолол, локрен; ингибиторы АПФ — каптоприл). Длительностьих применения, а также дозировка обусловлены стойкостью сохранения артериальной гипертензии и степенью повышения артериальное давление; г) иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды) назначаютлишь при нефротической форме ОГН в затянувшемся течении(преднизолон по 40 — 60 мг/сут с последующим постепеннымснижением дозы; длительность применения 4 — 8 нед); д) при ОГН с выраженными отеками и значительным снижениемдиуреза вводят гепарин по 20 000 — 30 000 ЕД/сут в течение 4 —б нед, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2 — 3раза. Гепарин обладает широким спектром действия: улучшаетмикроциркуляцию в почках, оказывает противовоспалительноеи умеренное иммуносупрессивное влияние.