MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

В зависимости от состояния больного, клинической картины предполагаемого заболевания обследование следует начинать с простых, но достаточно информативных тестов. При обострении хронического панкреатита в первую очередь исследуют панкреатические ферменты крови и мочи. Целесообразно провести УЗИ поджелудочной железы и смежных с ней органов, прежде всего печени и желчных путей. Дальнейшие этапы в зависимости от полученных результатов предусматривают ЭРХПГ, а также компьютерную томографию.

Ангиография имеет ограниченное применение; ее используют для исключения рака поджелудочной железы. Подобная дифференциация ответственна и весьма сложна, так как опухоль часто развивается на фоне длительно существующего хронического панкреатита.

При локализации опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы основным симптомом является интенсивная боль, мало зависящая от характера пищи и плохо поддающаяся действию лекарственных средств (спазмолитики, мочегонные, анальгетики). Если опухоль образовалась в головке железы, то боли значительно менее интенсивные (иногда отсутствуют), на первый план выступает желтуха. Предположить развитие рака можно на основании «галопирующего» течения болезни: нарастание болей, быстрое снижение аппетита, похудание.

Верифицировать диагноз возможно лишь на III этапе диагностического поиска при проведении ангиографии (данные информативны при локализации опухоли в хвосте железы) и ЭРХПГ (данные информативны при локализации опухоли в головке железы).

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает: 1) форму заболевания (по клинической классификации); 2) фазу (обострение, ремиссия); 3) наличие функциональных нарушений: а) нарушение внешнесекреторной функции (снижение, гиперсекреция); б) нарушение внутрисекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гиперинсулинизм); 4) этиологию.

Лечение. При хроническом панкреатите воздействуют на этиологические факторы и патогенетические механизмы. Необходимо учитывать фазу обострения и ремиссии, а также клиническую форму болезни. Устранение причин, приводящих к развитию болезни, предусматривает санацию желчевыводящих путей (при необходимости холецистэктомия), лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, отказ от приема алкоголя, нормализацию питания (достаточное содержание белка).

При выраженном обострении ХП больным показана госпитализация. Основными задачами лечения в этот период являются: 1) подавление желудочной секреции; 2) подавление секреции поджелудочной железы; 3) ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы; 4) восстановление оттока секрета железы; 5) снижение давления в просвете двенадцатиперстной кишки; 6) снятие боли.

Подавление желудочной секреции: голод в течение 1 — 3 дней; постоянное откачивание желудочного содержимого через зонд; блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин, цимети-дин) или блокатор протоновой помпы (омепразол); при отсутствии этих препаратов — М-холинолитики (атропин, платифиллин в инъекциях); ан-тацидные препараты (алмагель, фосфалюгель).

Подавление секреции поджелудочной железы: парентеральное введение сандостатина (синтетический октапептид, являющийся производным соматостатина) в дозе 0,05 — 0,1 мг подкожно 2 — 3 раза в день (при необходимости дозу увеличивают по 0,1—0,2 мг 2 — 3 раза в день), 6-фторурацила; внутрь — ингибиторы карбоангидразы (диа-карб или фонурит).

В фазе обострения нередко приходится восстанавливать баланс жидкости и электролитов, нарушенный вследствие рвоты, диареи, аспирации желудочного содержимого. Внутривенно вводят гемодез, смеси незаменимых аминокислот в сочетании с хлоридом натрия.

В фазу ремиссии патогенетическая терапия предусматривает нормализацию желудочной секреции, устранение дискинезии желчных путей, а также стимуляцию репаративных процессов в поджелудочной железе.

С целью стимуляции репаративных процессов и усиления продукции эндогенных ингибиторов протеаз показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра.

Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры.

На фоне высокобелковой диеты для улучшения белкового обмена назначают анаболические стероидные препараты (ретаболил по 1 мл 1 раз в 7 дней либо метандростенолон по 5 мг 2 раза в день в течение 2 — 3 нед и затем 2 — 3 мес по 5 мг в день).

Применяют анаболические нестероидные препараты: пентоксил по 0,2 г 3 раза в день, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день в течение 1 мес. Учитывая, что «панкреатическая» диета бедна витаминами, парентерально назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В, поливитамины (кроме витамина С), включающие обязательно Вг, А, Е.

Внешнесекреторную недостаточность возмещают препаратами, содержащими пищеварительные ферменты (амилазу, липазу, трипсин), такими как панзинорм, фестал, панкреатин. Адекватность дозы определяют клинически.

При умеренной внутрисекреторной недостаточности и сахарном диабете легкого течения ограничивают углеводы. Если нормализации гликемии не происходит, то назначают препараты инсулина.

Прогноз. При соблюдении диеты, проведении противорецидивного лечения прогноз может быть благоприятным. Однако при длительном течении болезни трудоспособность больных снижается.

Профилактика. Предупреждение болезни предусматривает прежде всего полный отказ от алкоголя, своевременное лечение заболеваний желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, правильное питание (исключение грубых животных жиров, острых приправ). Эти же мероприятия эффективны и при развившемся заболевании, так как они препятствуют возникновению обострений.

Контрольные вопросы и зартериальное давлениеачи

На вопросы 81 — 119 выберите один наиболее правильный ответ.

  1. Основой диагностики хронического гастрита является: А. Комплекс клинических данных. Б. Рентгенологическое исследование. В. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки. Г. Исследование секреторной функции желудка.Д. Эндоскопическое исследование. 

  2. Полной нормализации состояния слизистой оболочки желудка при ХГможно достичь: А. Лечением антацидами. Б. Прогивогастритной диетой. В. Применением соляной кислоты. Г. Холинолитическими средствами. Д. Ни одним из перечисленных средств. 

  3. К язвенной болезни предрасполагают: А. Группа крови 0. Б. Патологическая наследственность. В. Курение. Г. Нервное перенапряжение в сочетании с дефектами питания. Д. Все перечисленные факторы. 

  4. При повреждении главных желез желудка кислотность желудочного сока: 

A. Не изменяется. Б. Увеличивается на высоте секреции. В. Увеличивается. Г. Снижается. Д. В некоторых случаях увеличивается, в некоторых уменьшается.

  1. Язвенная болезнь желудка чаще бывает в периоде: А. Между 10 и 20 годами жизни. Б. Между 20 и 30 годами. В. До 10-го года жизни. Г. После 40 лет. Д.Во все периоды жизни. 

  2. Основой диагностики язвенной болезни являются: А. Особенности клинического течения. Б. Рентгенологическое исследование. В. Гастродуоденоскопия. Г.Исследование желудочной секреции. Д. Все перечисленное. 

  3. Основой дифференциации язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются: А. Особенности болевого синдрома. Б. Сезонность обострений. В. Исследование желудочной секреции. Г. Эндоскопия. Д. Все перечисленное. 

  4. Холинолитические средства при язвенной болезни двенадцатиперстнойкишки следует принимать: А. Через 30 мин после еды. Б. Через 1—2 ч после еды. 

B. За 30 мин до еды. Г. Только на ночь. Д. Во время приема пищи.

  1. Лекарственным препаратом, блокирующим Нг-гистаминовые рецепторы,является: А. Атропин. Б. Интал. В. Фамотидин. Г. Димедрол. Д. Де-нол. 

  2. Из перечисленных исследований наибольшее значение в диагностике синдрома нарушенного всасывания имеют: А. Рентгенологическое исследование. Б. Ко-лоноскопия. В. Проба с D-ксилозой. Г. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки.Д. Копрологическое исследование. 

  3. Наиболее характерным клиническим признаком неспецифического язвенного колита являются: А. Разлитая боль в животе. Б. Жидкий стул. В. Частые кровянистые испражнения. Г. Узловатая эритема. Д. Боли в суставах. 

  1. Из перечисленных исследований наибольшее значение в диагностике неспецифического язвенного колита имеет: А. Физикальное. Б. Исследование кала наскрытую кровь. В. Ирригоскопия. Г. Микробиологическое исследование кала. Д.Ректороманоскопия. 

  2. Характерным ректоскопическим признаком неспецифического язвенногоколита в неактивной фазе является: А. Произвольная кровоточивость слизистойоболочки. Б. Наличие изъязвлений. В. Контактные кровотечения. Г. Стертость сосудистого рисунка. Д. Наличие фибринозного налета. 

  3. При НЯК антибиотикотерапия применяется: А. Для профилактики рецидивов болезни. Б. При развитии осложнений. В. В каждом случае заболеванияГ. При явных кровотечениях. Д. При частых рецидивах и длительном течении болезни. 

  4. Решающим в постановке диагноза хронического гепатита являются:А. Перенесенный вирусный гепатит. Б. Данные гистологического исследования печени. В. Выявление в сыворотке крови «австралийского» антигена. Г. Периодический субфебрилитет, иктеричность, боли в правом подреберье, умеренная гепатомега-лия. Д. Выявление в сыворотке а-фетопротеина. 

  5. Главным отличием хронического активного гепатита от прочих хронических гепатитов является: А. Уровень гипербилирубинемии. Б. Иммунологические показатели. В. Гиперферментемия (ACT, АЛТ). Г. Желтуха. Д. Захват селезенкой радиофармакологического препарата. 

  6. Одним из характерных для хронического активного гепатита гистологическим признаком является: А. Воспалительная инфильтрация портальных трактов.Б. Расширение желчных капилляров. В. Очаги некроза гепатоцитов. Г. Наличиеочагов гиалина (телец Маллори). Д. Уменьшение количества звездчатых ретикуло-эндотелиоцитов (клеток Купфера). 

  7. Из перечисленных признаков о внутрипеченочном холестазе свидетельствует увеличение: А. Показателей бромсульфалеиновой пробы. Б. Уровня у-глобули-нов. В. Уровня аминотрансфераз. Г. Уровня щелочной фосфатазы. Д. Уровня кислой фосфатазы. 

  8. При хронических заболеваниях печени классическим показанием для имму-нодепрессивной терапии является: А. Вторичный билиарный цирроз. Б. Хронический активный гепатит. В. Хронический персистирующий гепатит. Г. Новообразование печени. Д. Ни одно из перечисленных состояний. 

  1. Цирроз печени наиболее часто является следствием: А. Нарушения обменажелеза (гемохроматоз). Б. Вирусного гепатита. В. Длительного холестаза. Г. Недостаточности кровообращения. Д. Синдрома недостаточности всасывания. 

  2. В диагностике цирроза печени решающим тестом является: А. Проба сбромсульфалеином. Б. Уровень билирубина. В. Тимоловая проба. Г. Уровень аминотрансфераз. Д. Ни один из перечисленных тестов. 

  3. Наиболее частыми осложнениями портального цирроза являются следующие, за исключением: А. Холецистит. Б. Разрыв варикозно-расширенных вен пищевода. В. Опухоль печени. Г. Геморроидальное кровотечение. Д. Энцефалопатия. 

  4. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение на: А. Кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки. Б. Кровоточащие вены пищевода прициррозе печени. В. Тромбоз мезентериальной артерии. Г. Неспецифический язвенный колит. Д. Кровоточащую язву желудка. 

  5. Асцит при циррозе печени образуется вследствие: А. Вторичного гипе-ральдостеронизма. Б. Гипоальбуминемии. В. Портальной гипертензии. Г. Всегоперечисленного. Д. Ничего из перечисленного. 

  6. У женщины 42 лет со стабильно текущим постнекротическим циррозомпечени ухудшилось состояние, появились судороги, спутанное сознание, усилиласьжелтуха. Выполнением какого исследования (наиболее значимого) может быть выяснена причина ухудшения состояния: А. Бромсульфалеиновая проба. Б. Определение антител к гладкой мышечной ткани. В. Определение уровня у-глобулина. Г. Определение содержания а-фетопротеина. Д. Определение аммиака сыворотки. 

  1. Причиной печеночной комы у больного циррозом печени может быть:А. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Б. Прием тиазидовыхдиуретиков. В. Длительный прием барбитуратов. Г. Ни одна из перечисленных.Д. Все перечисленные. 

  2. При угрозе печеночной комы следует ограничить в диете: А. Углеводы.Б. Белки. В. Жиры. Г. Жидкость. Д. Минеральные соли. 

  3. Остановка пищеводно-желудочного кровотечения при портальном циррозепечени включает: А. Внутривенное введение вазопрессина. Б. Обтурационное тампонирование зондом с баллоном. В. Введение е-аминокапроновой кислоты. Г. Переливание свежезаготовленной крови. Д. Все перечисленное. 

  4. Застою желчи способствуют все перечисленные факторы, кроме: А. Нарушение режима питания. Б. Понос. В. Берменность. Г. Малая физическая активность. Д. Психоэмоциональные факторы. 

ПО. Для больного хроническим бескаменным холециститом в фазе ремиссии характерны: А. Изжога. Б. Смена запоров поносами. В. Хорошая переносимость жирной пищи. Г. Опоясывающие боли. Д. Ничего из перечисленного.

  1. У больной 52 лет отмечаются длительные боли и чувство распирания вправом подреберье. Желтухи нет, температура тела нормальная, положительныйсимптом Кера. Предполагаемый диагноз: А. Хронический холецистит в стадии обострения. Б. Хронический панкреатит. В. Гиперкинетическая дискинезия желчногопузыря. Г. Хронический гепатит. Д. Ничего из перечисленного. 

  2. Холецистография противопоказана больным: А. С непереносимостьюжиров. Б. После вирусного гепатита. В. С идиосинкразией к йоду. Г. Страдающимжелчнокаменной болезнью. Д. В любом из перечисленных случаев. 

  3. Больному с * отключенным» желчным пузырем для диагностики необходимо назначить: А. Холецистографию. Б. Внутривенную холеграфию. В. Сцинтигра-фию. Г. Дуоденальное зондирование. Д. Все перечисленное. 

  4. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего при:А. Язвенной болезни. Б. Холелитиазе. В. Постгастрорезекционном синдроме. Г. Хроническом колите. Д. Лямблиозе. 

  5. Поджелудочная железа увеличивает секрецию сока и бикарбоната подвлиянием: А. Холецистокинина. Б. Секретина. В. Атропина. Г. Молока. Д. Аскорбиновой кислоты. 

  6. Самыми ценными лабораторными показателями в диагностике обостренияхронического панкреатита являются: А. Лейкоцитоз. Б. Активность аминотрансфе-раз. В. Амилазы крови и мочи. Г. Щелочной фосфатазы. Д. Гипергликемия. 

  7. Из перечисленных тестов наиболее существенным в диагностике хронического панкреатита является: А. Секретин-панкреозиминовый тест. Б. Сцинтиграфияподжелудочной железы. В. Определение жира в кале. Г. Все перечисленные методы. Д. Ни один из перечисленных. 

  8. Больная 44 лет жалуется на интенсивные боли в верхней половине животас иррадиацией в левое подреберье, снижение аппетита, отрыжку, тошноту. Подобные боли повторяются 1 — 2 раза в год. Четыре года назад оперирована по поводужелчнокаменной болезни. Через 6 мес возник подобный приступ, сопровождалсяпоявлением умеренной желтухи и увеличением уровня амилазы мочи. При повторной лапаротомии камней в желчных ходах не обнаружено. В последние годы появились выраженные запоры. Объективно: субиктеричность склер. Послеоперационные рубцы на передней стенке живота. Болезненность в холедохопанкреатичес-кой зоне и точке Мейо — Робсона. Анализ крови: лейкоцитов 6,7-10 /л, формулане изменена, СОЭ 18 мм/ч. Обострение какого заболевания имеет место: А. Хронического гепатита. Б. Хронического холангита. В. Хронического панкреатита.Г. Хронического гастрита. Д. Хронического неспецифического (неязвенного) колита. 

  9. Для снятия боли при хроническом панкреатите можно применять всеперечисленные средства, за исключением: А. Новокаина. Б. Фентанила. В. Барал-гина. Г. Морфия. Д. Анальгина. 

В вопросах 120—123 приведены симптомы (1, 2, 3...) и диагнозы (А, Б, В..) выберите правильные комбинации «симптом —диагноз» («вопрос —ответ»-).

120. Вопрос: 1. Тошнота. 2. Отрыжка тухлым и горечью. 3. Наклонность к запорам. 4. Наклонность к послаблению. 5. Отрыжка кислым. 6. Изжога. 7. Снижение массы тела.

Ответ: А. Хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью. Б. Хронический гастрит с повышенной секрецией.

121. Вопрос: 1. «Голодные» боли. 2. «Ранние» боли. 3. Сезонность обострений. 4. Ухудшение состояния после погрешности в диете. 5. Желудочная гиперсекреция. 6. Нормальная или сниженная секреция желудка. 7. Возможная малигниза-ция.

Ответ: А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Б. Язвенная болезнь желудка.

122. Вопрос: 1. Похудание. 2. Обильный стул. 3. Ложные позывы. 4. Анемия.5. Запоры. 6. Облегчение болей после дефекации. 7. Признаки гиповитаминоза.

Ответ: А. Хронический энтерит. Б. Хронический колит.

123. Вопрос: 1. Увеличение количества клетчатки в кале. 2. Темный зловонный кал. 3. Непереносимость молока. 4. «Бедные» данные микроскопии кала.5. Обильная йодофильная микрофлора. 6. Плохая переносимость мяса. 7. Пенистый кал с кислым запахом.

Ответ: А. Бродильная диспепсия. Б. Гнилостная диспепсия.

Глава IV. Болезни почек

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализующееся в клубочках. Возникает вследствие различных причин (чаще всего после перенесенной кожной инфекции), обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение.

При морфологическом исследовании (световая, иммунофлюоресцент-ная и электронная микроскопия) выявляется картина пролиферативного гломерулонефрита. Наблюдаются пролиферация мезангиальных и эндоте-лиальных клеток, иногда эпителия капсулы клубочка, а также инфильтрация нейтрофилами. Отмечаются отек и очаговая лейкоцитарная инфильтрация почечной интерстициальной ткани, дистрофия и атрофия канальце-вого эпителия.

ОГН является самостоятельным заболеванием (так называемый первичный гломерулонефрит). Вместе с тем комплекс симптомов, напоминающих ОГН, иногда развивается при хроническом гломерулонефрите (ХГН) и других заболеваниях почек; подобный симптомокомплекс называется «остронефритическим синдромом» и рассматривается как выраженное обострение ХГН (или какого-то иного поражения почек); в отличие от ОГН при «остронефритическом синдроме» обратное развитие происходит в течение 2 — 3 нед. В связи с этим следует отметить, что остронефритический синдром может быть проявлением ОГН или же быть дебютом ХГН (или другого процесса); сделать окончательное заключение можно лишь в процессе динамического наблюдения за больным.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru