Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

Наиболее благоприятным фоном для развития цирроза является полная обструкция желчных путей. Приблизительные сроки формирования цирроза — от 3 мес до 1V2 лет.

Клинические особенности БЦ состоят в доминировании холестатичес-кого синдрома, позднем проявлении и небольшой выраженности синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

На I этапе диагностического поиска выявляют основные жалобы, характерные для длительного холестаза: желтуху, кожный зуд, кровоточивость, боли в костях (особенно в спине и ребрах), диарею. Асцит беспокоит больных лишь в поздней стадии болезни. Уже на этапе анализа анамнестических данных создается впечатление о первичном или вторичном БЦ.

Для первичного БЦ характерным является предшествующий хронический холестатический гепатит, для вторичного — указания на имевшуюся ранее патологию желчевыводящих путей или перенесенные операции по поводу опухолей других органов (возможность метастатических опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны). При вторичном БЦ наряду с симптомами холестаза отмечаются приступы желчной колики, лихорадка.

На II этапе диагностического поиска отчетливо проявляются симптомы длительного холестаза: желтуха, диффузная гиперпигментация кожи, ее утолщение, огрубение, сухость, множественные следы расчесов, ксантомы и ксантелазмы на веках, локтях, подошвах, ягодицах; геморрагии разной стадии. Болезненность при поколачивании по костям, пальцы в виде барабанных палочек — результат остеомаляции и субпериосталь-ных новообразований костной ткани при длительном холестазе.

Сосудистые звездочки встречаются реже, чем при других видах ЦП, выражены слабо. Печень всегда увеличена, плотная, может достигать огромных размеров. Селезенка также увеличена, но незначительно.

Портокавальные анастомозы поверхностных вен на груди и животе, как и асцит (проявление портальной гипертензии), выявляются на поздних стадиях болезни. Кроме того, асцит может возникать как проявление активности цирроза, а по мере снижения активности процесса исчезать.

На III этапе диагностического поиска выявляют: а) лабораторные признаки холестаза; б) иммунные нарушения при первичном холестазе; в) проявления портальной гипертензии; г) осложнения; д) причины вне-печеночного холестаза; е) морфологические признаки цирроза.

Лабораторные признаки холестаза выражены резко:

1. гипербилирубинемия достигает высоких цифр (более 342 мкмоль/л),преимущественно увеличивается содержание связанного билирубина; 

2. значительно возрастает уровень общих липидов, фосфолипидов ихолестерина (содержание триглицеридов не увеличивается), гамма-глобулинов и р-липопротеидов; 

3. повышается активность щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспеп-тидазы в сыворотке крови. 

Биохимические признаки цитолиза гепатоцитов с печеночно-клеточ-ной недостаточностью появляются (и прогрессируют) лишь на поздних стадиях процесса. В начальном периоде БЦ подъем активности амино-трансфераз выражен слабо.

При первичном БЦ закономерно выявляется изменение иммунологических показателей: повышение титра IgG и IgM (больше IgM), резкая гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ (при вторичном БЦ СОЭ также повышена, но как результат воспаления); выявляются антимито-хондриальные антитела в высоком титре.

С помощью иммуноферментного анализа выделены подтипы антими-тохондриальных антител: анти-М-8 характерны для наиболее прогрессирующих форм заболевания, а анти-М-9 — для наиболее доброкачественных форм заболевания.

Рентгеноскопия пищеварительного тракта помогает выявить варикозное расширение вен пищевода, эзофагогастроскопия — расширение вен желудка (проявления портальной гипертензии). Эти методы исследования помогают обнаружить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки как проявление осложнений БЦ. Такое осложнение, как остеомаляция, выявляется при рентгенологическом исследовании костей (деминерализация костей, полосы просветления, выявляемые особенно часто в костях таза и лопаток, сдавление и деформация позвонков).

Инструментальные методы исследования (гастродуоденоскопия, ретроградная дуоденопанкреатохолангиография, УЗИ, лапароскопия, сканирование печени и пр.) позволяют в большинстве случаев выявить причины внепеченочного холестаза. Последовательность проведения исследований, их информативность и значимость для диагностики — см. «Хронические гепатиты».

В случае подозрения на опухолевый процесс производят ангиографию печени и целиакографию. Методы позволяют оценить артериальное кровоснабжение печени, селезенки, поджелудочной железы и исключить или подтвердить наличие опухоли.

Сканограмма при билиарном циррозе в отличие от портального и постнекротического цирроза отличается минимальными изменениями.

Гистологические признаки цирроза определяются по данным биопта-та печени, полученного при лапароскопии или чрескожной пункции. Диагноз ПБЦ подтверждают следующие признаки (учитывать их сочетание):

1. деструктивные изменения междольковых желчных протоков; 

2. отсутствие междольковых протоков более чем в половине портальных трактов; 

3. холестаз преимущественно на периферии дольки; 

4. расширение, инфильтрация и фиброз портальных полей. 

При вторичном БЦ морфологическими критериями являются:

1. расширение внутрипеченочных желчных ходов; 

2. некрозы в периферических частях печеночных долек с образованием желчных «озер»; 

3. нормальное дольковое строение в отдельных участках печени. 

Диагностика ЦП. Распознавание цирроза печени основывается на выявлении:

1. клинических проявлений цитолитического (сочетающегося с пече-ночно-клеточной недостаточностью), холестатического синдромов и портальной гипертензии; 

2. лабораторно-инструментального подтверждения наличия указанных синдромов; 

3. морфологических признаков цирроза печени (наиболее достоверны в диагностике). 

Дифференциальная диагностика. Трудности в диагностике цирроза печени обусловлены сходством клинической картины болезни с проявлениями хронического гепатита, а также ряда других заболеваний.

От хронического гепатита цирроз печени отличают следующие клинические симптомы:

а) резкое нарушение архитектоники органа (по данным морфологического исследования), сопровождающееся изменениями в сосудистой системе печени и развитием портальной гипертензии с ее признаками (асцит,спленомегалия, венозные коллатерали, кровотечения из пищеварительного тракта); б) глубокие дистрофические и некробиотические изменения паренхимы органа, обусловливающие большую выраженность функциональныхсдвигов, печеночную недостаточность вплоть до наступления у ряда больных печеночной комы.

Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с циррозом печени (преимущественно портальным), следует выделить:

• цирроз-рак и первичный рак печени (асцит развивается вследствиетромбоза воротной вены и ее ветвей, метастазов в перипортальныелимфатические узлы, локализующиеся в области ворот печени, икарциноматоза брюшины). Отграничить эти процессы от циррозапозволяют обнаружение а-фетопротеина, результаты данных лапароскопии и ангиографии; 

• констриктивный перикардит, сопровождающийся увеличением печени и асцитом. Решающее значение в диагностике перикардитаимеют данные рентгенокимографии и эхографии сердца; 

• доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остео-миелосклероз), проявляющийся увеличением печени и особенно селезенки. Диагностическое значение имеют данные трепанобиопсии,выявляющие характерные изменения; 

• альвеолярный эхинококкоз, проявляющийся не только увеличениемпечени, но также селезенки и изменением функциональных печеночных проб. При эхинококкозе обнаруживают специфическиеантитела реакций латекс-агглютинации; печень отличается необыкновенной плотностью и характерными изменениями при сканировании (большие дефекты накопления радиофармакологического препарата); диагностическое значение имеет сочетание всех указанныхпризнаков; 

• амилоидоз и гемохроматоз, сопровождающиеся гепатолиенальнымсиндромом, изменениями белкового обмена и обмена железа. Достоверная диагностика этих заболеваний основывается на характерных для каждого из них симптомах и данных пункционной биопсии. 

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает следующие пункты:

1. этиология; 

2. морфология: микронодулярный (мелкоузловой), макронодуляр-ный (крупноузловой), смешанный; 

3. морфогенез: постнекротический, портальный, билиарный, смешанный; 

4. клинико-функциональная характеристика: 

а) компенсированный; б) субкомпенсированный; в) декомпенсированный (указывают выраженность портальной ги-пертензии, печеночно-клеточной недостаточности);

1. другие синдромы (указывают при их резкой выраженности: холе-стаз, гиперспленизм и пр.); 

2. активность цирроза (активная или неактивная фаза: обострениеили ремиссия); 

3. течение: прогрессирующее, стабильное, регрессирующее. 

Примечания. П. 1 указывается при четких данных анамнеза и результатах серологического исследования (для выявления или подтверждения вирусной этиологии цирроза). Следует помнить о большой частоте криптогенных форм; п. 2 указывается при наличии биопсии или лапароскопии; п. 3 в настоящее время указывается не всеми.

Лечение. Тактика лечения ЦП определяется активностью и характером патологического процесса, основными клиническими проявлениями и степенью функциональных расстройств. Для подбора адекватной терапии важно учесть стадию течения и степень активности процесса. Так как признаки активности при ЦЕ (некрозы гепатоцитов, мезенхимально-воспали-тельная реакция, цитолитический синдром) аналогичны таковым при хроническом гепатите, то лечение активного ЦП полностью совпадает с лечением Хартериальная гипертензия. Основа терапевтических мероприятий — иммуносупрессивная терапия (применение кортикостероидов изолированно или в сочетании с цитостатическими препаратами).

Начальная стадия ЦП с выраженной активностью процесса хорошо поддается соответствующей терапии, тогда как при далеко зашедшей стадии эффективность кортикостероидов и цитостатиков низка.

Всем больным ЦП показана базисная терапия, включающая, как и при хроническом гепатите, ряд правил.

• Соблюдение режима общегигиенических мероприятий; исключение профессиональных и бытовых вредностей, в том числе алкоголя; соблюдение режима труда, отдыха и питания. В компенсированной стадии ЦП больные могут выполнять работы, не связанные с вынужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, воздействием высокой или низкой температуры, значительными ее колебаниями. При портальной гипертензии следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. При выраженной активности и декомпенсации процесса показаны постельный режим и стационарное лечение.

• Всем больным показано соблюдение диеты (стол № 5), но следуетпроявлять осторожность в назначении большого количества белков.В случае выявления симптомов печеночной недостаточности следует исключать или ограничивать белок до уровня, при котором исчезают признаки интоксикации. Поваренную роль ограничивают, апри развитии асцита — полностью исключают из рациона. 

• Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию процессовпищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза,санацию хронических воспалительных процессов органов брюшнойполости и других сопутствующих острых и хронических заболеваний. 

• Запрещение проведения физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинации, приема гепатотоксичных препаратов, в том числепсихотропных и снотворных средств. 

• Устранение диспепсических расстройств, недостаточности питанияне только с помощью рационального питания и витаминотерапии(аскорбиновая кислота, комплекс витаминов группы В), но и ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот (панкреатин,мезим-форте и др.). 

Такое подробное описание мероприятий базисной терапии объясняется тем, что строгое ее соблюдение играет решающую роль в лечении ряда больных ЦП.

Так, больные компенсированным неактивным или с минимальной активностью ЦП в специальной лекарственной терапии не нуждаются. Им показана лишь базисная терапия.

Больные субкомпенсированным неактивным или с минимальной активностью ЦП нуждаются в строгом соблюдении базисной терапии (корти-костероиды и иммунодепрессанты им не показаны), лекарственную терапию проводят патогенетическими и симптоматическими средствами. К ним относятся дезинтоксикационные средства (внутривенное капельное введение гемодеза или 200 — 300 мл 5 % раствора глюкозы), эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в день) или карсил (легалон) по 2 — 3 таблетки 3 раза в день на протяжении 3 мес и более. На фоне этого лечения или после окончания приема указанных лекарственных средств назначают липоевую кислоту или липамид (внутрь). При гипоальбуминемии назначают анаболические стероиды (ретаболил в инъекциях или неробол внутрь).

Декомпенсированный ЦП с признаками портальной гипертензии (кроме вышеперечисленных мероприятий) нуждается в лечении отечно-асцити-ческого синдрома: назначают спиронолактон, или верошпирон (200 мг/сут, через неделю дозу снижают до 150 мг; на поддерживающей дозе в 75 — 100 мг/сут больной находится несколько месяцев).

На фоне приема верошпирона показано назначение диуретиков, если диурез ниже оптимального. Диуретики назначают в небольших дозах (фу-росемид 40 мг/сут 3 —4-дневными курсами), так как избыточное выведение калия и других жизненно важных метаболитов может вызвать грозные осложнения (печеночная кома и пр.).

Консервативное лечение портальной гипертензии предусматривает также прием лекарственных препаратов, снижающих портальное давление. Для этого используют пролонгированные нитраты в обычных терапевтических дозах и пропранолол в дозах, снижающих частоту сердечных сокращений в покое на 25 %. Такая терапия проводится в течение длительного времени (месяцы, годы). Это лечение является обязательным для больных с наличием в анамнезе кровотечения из расширенных вен пищевода.

Терапия асцита включает, помимо вышеописанного, введение белковых препаратов: нативную концентрированную плазму и 20 % раствор альбумина. Они способствуют повышению коллоидно-осмотического давления плазмы и содержания альбумина. Стойкий асцит, не поддающийся адекватной терапии, является показанием к проведению абдоминального парацентеза.

Для декомпрессии портальной системы показаны операции: наложение портокавальных сосудистых анастомозов; перевязка ветвей чревной артерии; органопексия, спленэктомия.

Показаниями к операции являются варикозно-расширенные вены пищевода у больных, перенесших кровотечение, а также высокая портальная гипертензия. Оперативное лечение производят также больным с наличием синдрома гиперспленизма и указанием на перенесенное кровотечение или его угрозу.

При гиперспленизме и низком содержании лейкоцитов (менее 2,0109/л) и тромбоцитов (при наклонности к кровоточивости) вводят лейкоцитную и тромбоцитную массу.

При билиарном ЦП лечение холестаза проводится аналогично таковому при ХХГ (см. «Лечение хронического холестатического гепатита»).

Борьба с осложнениями • Остановка пищеводно-желудочного кровотечения включает:

а) прямое переливание крови от донора свежезаготовленной кровидробно в количестве 100 — 200 мл, повторно при необходимостикапельно; парентеральное введение никасола, хлорида кальция,аминокапроновой кислоты; б) внутривенное введение питуитрина или вазопрессина в 100 —200 мл 5 % раствора глюкозы (препарат снижает давление в воротной вене); в) обтурационное тампонирование пищевода зондом с баллоном,желудочная гипотермия; при отсутствии эффекта производятоперативное вмешательство — неотложная перевязка варикозно-расширенных вен; г) для предупреждения постгеморрагической комы показаны удаление крови из кишечника назначением высоких очистительныхклизм с сульфатом магния из расчета 10 г на 1 л воды; промывание желудка и откачивание содержимого через зонд; прием антибиотиков (канамицин, полимиксин М, ампициллин) внутрь; парентеральное введение жидкости (в том числе полиглюкина) до2 л в сутки.

Борьба с пищеводно-желудочным кровотечением не всегда заканчивается успешно, несмотря на весь комплекс мероприятий; в 20 —40 % случаев наступает смертельный исход.

• Лечение печеночной комы требует введения всех препаратов внутривенно: а) для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиакаи других метаболитов — глутаминовой кислоты, орницетила; 6) для улучшения обмена печеночных клеток — эссенциале, витаминов группы В и С, липоевой кислоты, препаратов калия, которые вводят в 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно (за сутки — до 2 — 3 л); в) постоянно контролируют электролитный баланс, кислотно-основное состояние и своевременно регулируют его введением электролитов и буферных смесей; при развитии метаболического ацидоза вводят 200 — 600 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, а при выраженном метаболическом алкалозе вводят препараты калия до 10 г/сут; г) антибиотики широкого спектра (тетрациклин или канамицин, ампициллин) вводят через желудочный зонд для подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры и профилактики бактериальных осложнений; д) при печеночно-кле-точной коме вводят большие дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизолон 150 мг струйно и далее каждые 4 ч по 90 мг).

Рекомендуется через носовой катетер вводить кислород со скоростью 2-4 л в минуту; при возможности — обменные переливания крови по 5 — 6 л ежедневно (7 10 дней).

Однако, несмотря на интенсивное лечение, печеночная кома при ЦП чаще всего заканчивается летальным исходом, хотя в последние годы появились сообщения об успешном ее лечении. Профилактика комы сводится к проведению лечебных мероприятий, предотвращающих развитие желудочно-кишечных кровотечений, инфекций, интоксикации; требуется осторожность в назначении диуретиков, седативных и снотворных препаратов.

Прогноз. Сформировавшийся ЦП является необратимым состоянием, однако успешная борьба с активностью процесса, проведение всего комплекса лечебных мероприятий могут способствовать тому, что ЦП длительное время остается компенсированным.

Профилактика. Мероприятиями профилактики являются устранение или ограничение действия этиологических факторов, своевременное распознавание и лечение хронического гепатита и жировой дистрофии печени. При наличии цирроза необходимо проводить мероприятия, направленные на прекращение прогрессирования процесса и профилактику осложнений.

Хронический холецистит

Хронический холецистит представляет собой воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, иногда возникающее вторично при дискинезии желчных путей и желчных камнях или паразитарных инвазиях. В данном разделе будет рассмотрен хронический бескаменный холецистит (ХБХ). Хронический калькулезный холецистит рассматривается в курсе хирургических болезней.

ХБХ — одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей. Частота его составляет 6 —7 на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3 — 4 раза.

Этиология. Основную роль в развитии ХБХ играет инфекция. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка (у 40 % больных), несколько реже — стафилококки и энтерококки (по 15 %), стрептококки (у 10 % больных). У трети больных обнаруживается смешанная микрофлора. Очень редко (примерно в 2 % случаев) высеваются протей и дрожжевые грибы. В 10 % случаев причиной ХБХ является вирус болезни Боткина.

Этиологическая роль лямблий сомнительна. Несмотря на довольно высокий процент обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в настоящее время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре.