Маколкин В.И., Овчаренко С.И. - Внутренние болезни

Рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия, энтеро-скопия) в выраженных случаях болезни демонстрирует сегментарность поражения кишечника с наличием неизмененных участков кишки между пораженными сегментами. В области поражения отмечают волнистый или неровный контур кишки, продольные язвы, образующие рельеф «булыжной мостовой», псевдодивертикулы (представляющие собой глубокие язвы, проникающие в результате фиброзных изменений в кишечной стенке — «симптом шнура»).

Лабораторное исследование крови позволяет определить степень и характер анемии (железодефицитная, В^-дефицитная). Для рецидива болезни характерны повышение СОЭ, иногда достигающее значительных величин (50 — 60 мм/ч). Биохимическое исследование крови отражает нарушения белкового, жирового и электролитного обмена (гипоальбуминемия, гиполипидемия, гипогликемия, гипокальциемия), обусловленные выраженностью синдрома нарушенного всасывания.

Для выявления нарушения всасывания используют также тест с D-ксилозой и витамином В12 (тест Шиллинга). Более детально на этих тестах мы останавливались при описании хронического энтерита. Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое и бактериологическое исследование. Недостаточность переваривания и всасывания в тонкой кишке проявляется большим количеством мышечных волокон, значительным количеством жирных кислот и мыл; определяется небольшое количество соединительной ткани, нейтрального жира и йодофильной флоры. Степень изменений копрограммы обусловливается тяжестью болезни и ее фазой (ремиссия — обострение).

При вовлечении в патологический процесс других органов системы пищеварения (печень, желчные пути, поджелудочная железа) лаборатор-но-инструментальным исследованием можно обнаружить соответствующие изменения.

Осложнения. Большинство осложнений БК являются хирургической проблемой: кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, кишечные кровотечения, формирование энтеро-энтеральных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных и ректовагинальных свищей.

Диагностика. Распознавание болезни в развитой форме при наличии типичных кишечных симптомов не представляет сложностей. Однако достаточно часто возникают ситуации, когда в течение длительного периода доминируют общие симптомы: лихорадка, снижение массы тела, признаки гиповитаминоза, неспецифические лабораторные показатели при отсутствии местных кишечных признаков. Это существенно затрудняет своевременную диагностику, заставляя врача предполагать совершенно иное заболевание. Во всяком случае в круг диагностического поиска при Б К включается большое количество заболеваний, имеющих сходные черты с БК. Прежде всего в круг диагностического поиска включаются злокачественные образования, хронические инфекции, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани). Несмотря на совершенство методов исследования, диагноз Б К ставится спустя 1 — 2 года после появления первых симптомов. Если доминируют «кишечные» симптомы, то диагноз можно поставить значительно раньше. При наличии «кишечных» симптомов дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез), неспецифическим язвенным колитом (НЯК), хроническим неязвенным колитом, хроническим энтеритом, раком толстой кишки. Бактериологическое и эндоскопическое исследование (в сочетании с клиническими признаками) позволяет поставить точный диагноз. Во всяком случае при наличии «кишечных» симптомов у больного Б К должна включаться в круг диагностического поиска.

Формулировка развернутого клинического диагноза строится по следующей схеме: 1) клиническая форма (с учетом преимущественного поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта); 2) степень тяжести поражения кишечника (с учетом данных эндоскопии); 3) фаза заболевания (ремиссия — обострение); 4) внекишечные поражения; 5) осложнения.

Лечение. При лечении БК следует учитывать локализацию процесса, активность и продолжительность заболевания, возраст и общее состояние больного.

Диета, приближаясь к нормальной, не должна содержать плохо переносимые продукты. При поражении тонкой кишки с наличием стеатореи и непереносимости жиров рекомендуется диета с высоким содержанием белка и ограничением жира, лактулезы и грубоволокнистых продуктов. Этиологическая терапия Б К невозможна, так как этиология и патогенез болезни неизвестны. Тем не менее к препаратам первого ряда относятся сульфасалазин, глюкокортикоиды и метронидазол.

Сульфасалазин назначают при умеренной активности процесса по 0,5—1 г/сут, а затем по 2 — 4 г/сут в течение 6 — 8 нед с постепенным переходом на поддерживающую дозу (половина лечебной), которая сохраняется не менее 1 года. Препарат принимают вместе с пищей, что предупреждает раздражение желудка.

В тяжелых случаях Б К используют глюкокортикоидные препараты — внутрь преднизолон по 40 — 8- мг/сут на протяжении 4 — 8 нед с последующим снижением дозы (по 5 мг каждую неделю). Поддерживающая доза может составлять 5— 10 мг в течение 6 мес и более.

При перианальных поражениях и свищах назначают метронидазол (0,75-2 г/сут).

При диарее назначают антидиарейные препараты (имодиум, реасек), ферментные препараты. Гипоальбуминемия корригируется введением плазмы, растворов альбумина и аминокислот, при электролитных нарушениях вводят растворы калия, кальция.

По достижении ремиссии лекарственное лечение прекращают. Проводится заместительная терапия, включающая витамины Вп, фолиевую кислоту, микроэлементы. Антидиарейные препараты (имодиум, реасек) назначают при необходимости. Продолжительность ремиссии БК различна, в среднем она составляет 2 года (и не зависит от методов предшествующей терапии).

Прогноз. Зависит от распространенности поражения, выраженности синдрома нарушенного всасывания и осложнений. Комплексная терапия может существенно смягчить проявления болезни, однако длительная ремиссия обычно не наступает. Хирургические вмешательства при патологии аноректальной области улучшают состояние больных.

Профилактика. Специфических методов профилактики не существует. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигается упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы своевременно выявить начинающееся обострение или осложнение.

Хронический гепатит

Хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени различной этиологии, характеризующееся (морфологически) дистрофией печеночных клеток, гистиолимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.

Согласно Международной классификации болезней, термин «хронический гепатит» обозначает диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более б мес.

Хронический гепатит может быть самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, а также быть частью какого-либо другого заболевания, например системной красной волчанки (в этом случае его рассматривают как синдром). Следует разграничить хронический гепатит от неспецифического реактивного гепатита, являющегося синдромом различных патологических процессов, в первую очередь поражений желудочно-кишечного тракта. Течение неспецифического реактивного гепатита зависит от основного заболевания.

Хронический гепатит является распространенным заболеванием, им страдают люди обоего пола и самого различного возраста, однако отмечают большую его частоту у лиц пожилого и старческого возраста (это связывают с возрастным ослаблением иммунных реакций, что имеет отношение к механизмам развития патологического процесса в печени).

Классификация. В настоящее время общепринятой классификации хронических гепатитов нет. Предложения Международной группы экспертов, высказанные на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994), не являются общепринятыми, а некоторые их положения в настоящее время невозможно использовать в практической деятельности врача.

Классификация хронических гепатитов, предложенная в 1993 г. С. Д. Подымовой, представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде.

Этиологическая:

1. Вирусный. 

2. Лекарственный. 

3. Токсический. 

4. Алкогольный. 

5. Генетически детерминированный. 

Морфологическая:

1. Агрессивный. 

2. Персистирующий. 

3. Лобулярный. 

4. Холестатический. 

Клиническая:

1. Хронический активный вирусный гепатит. 

2. Аутоиммунный. 

3. Персистирующий. 

4. Лобулярный. 

/7о активности процесса:

1. Активный (степень активности незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная). 

2. Неактивный. 

Ло функциональному состоянию печени:

1. Компенсированный. 

2. Декомпенсированный. 

Этиология. Из классификации вытекает чрезвычайное разнообразие этиологических факторов, приводящих к развитию болезни.

Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания вирусной этиологии. Наиболее частой причиной их развития считается пер-систенция вируса В (HBV) самостоятельно или в сочетании с вирусом гепатита дельта (HDV), а также вируса гепатита С (HCV). Для этих вирусов характерны одинаковые пути распространения (главным образом парентеральный) и длительная персистенция в организме.

Вирусы гепатита A (HAV) и Е (HEV) имеют орально-фекальный механизм передачи, не могут длительно персистировать в организме и поэтому практически не являются причиной хронических гепатитов (после перенесенного вирусного гепатита А хронический гепатит формируется в 1-2 % случаев).

В рамках инфицирования HBV возможно развитие всех видов хронического гепатита — хронического персистирующего гепатита (ХПГ), хронического лобулярного гепатита (ХЛГ), хронического активного гепатита (Хартериальная гипертензия). У 40-50 % больных ХПГ, у 70-80 % больных ХЛГ и у 35 % больных Хартериальная гипертензия заболевание начинается с типичной картины острого вирусного гепатита.

Не исключается роль вирусов и в развитии хронического аутоиммунного гепатита (HBV, HCV, HDV, вируса Эпштейна — Барр и вируса простого герпеса).

Несмотря на то что этиология хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) до сих пор не является точно установленной, в его развитии существенная роль принадлежит генетической предрасположенности к нарушениям функционирования иммунной системы.

Возможны следующие исходы взаимодействия вируса и иммунной системы:

а) отсутствие иммунной реакции на возбудитель и хроническое бессимптомное вирусоносительство; б) острый некроз гепатоцитов; в) полная элиминация вируса и выздоровление; г) недостаточная иммунная реакция (неполная элиминация вируса) иразвитие хронического гепатита.

Среди других причин выделяют:

1. Хронические производственные интоксикации:

а) хлорированными углеводородами (широко применяются в ма-шино-, авиа- и автостроении, обувном производстве, для чистки одежды, при дегельминтизации, дезинсекции и дезинфекции); б) хлорированными нафталинами и дифенилами (применяются дляпокрытия электрических проводов, в наполнителях конденсаторов; используются как заменители смолы, воска, каучука); в) бензолом, его гомологами и производными (применяются дляизготовления ароматических соединений, органических красок,взрывчатых веществ); г) металлами и металлоидами (свинец, ртуть, золото, марганец,мышьяк, фосфор).

2. Лекарственные поражения печени:

а) прямого гепатотоксического действия (антибиотики, антиметаболиты, фторотан и др.); б) токсико-аллергического действия (психотропные средства, противотуберкулезные препараты, противовоспалительные средства, гормональные препараты и др.).

Чаще всего поражения печени развиваются на фоне лечения несколькими препаратами или при повторном курсе и не всегда зависят от длительности приема лекарственных средств.

3. Алкоголь (помимо жировой дистрофии печени, вызывает алкогольный гепатит — острый и хронический).

Патогенез. Хроническое течение и прогрессирование патологического процесса в печени в настоящее время объясняют:

1. длительным сохранением вируса в организме больного; 

2. развитием аутоиммунных процессов. 

Возбудитель хронического гепатита HBV — крупный ДНК-содержа-щий вирус. На наружной его поверхности находится поверхностный антиген — HBsAg; ядерными антигенами являются HBcAg и HBeAg. Ядро вируса содержит ДНК HBV (HBV-DNA) и ДНК-полимеразу (DNA-P). Все эти вирусные компоненты и антитела к его антигенам являются специфическими маркерами данной инфекции.

В своем развитии HBV проходит две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации геномы вируса и клетки автономны (в эту фазу возможна полная элиминация вируса из организма). Повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а иммунекомпетентными клетками, распознающими его антигены. HBcAg и HBeAg обладают сильными иммуногенными свойствами, a HBsAg — слабыми иммуногенными свойствами. В фазу репликации HBV, когда синтезируются HBcAg и HBeAg, сила иммунных реакций достаточно высока, в результате чего не-кротизируются гепатоциты.

В фазу интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в область клеточного генома (элиминация вируса в эту фазу невозможна). В большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантности к HBsAg, что приводит к купированию активности процесса (в ряде случаев может происходить регресс хронического гепатита вплоть до формирования «здорового» носительства HBsAg).

При инфицировании HBV характер поражения печени и хронизация процесса зависят от иммунного ответа, который во многом генетически детерминирован.

Длительное сохранение (персистирование) вируса в организме больного объясняется недостаточной силой иммунной реакции в ответ на появление антигенов вируса в организме. Вероятно, имеется недостаточная продукция противовирусных антител. Даже отсутствие антител к HCV в ряде случаев не исключает диагноз хронического гепатита, вызванного вирусом С. В целом антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 нед от момента инфицирования. У некоторых больных для образования антител требуется около года.

Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического печеночного антигена. Этот антиген, воздействуя на Т-лимфоциты, приводит к образованию «агрессивных» форм этих клеток. Однако эти клетки функционально неполноценны, и «атака» ими гепатоцитов, ставших для организма чужеродными (вследствие воздействия на них вируса), хотя и приводит к гибели последних, но не обеспечивает полной элиминации вируса из организма.

Аутоиммунные реакции развиваются вследствие того, что под воздействием самых различных патогенных факторов гепатоцит приобретает новые антигенные детерминанты (становится «аутоантигенным»), что обусловливает ответную реакцию иммунной системы в виде продукции ауто-антител. Имеющийся генетический дефект иммунной системы («слабость» Т-супрессоров) обусловливает неконтролируемую продукцию аутоанти-тел, реакция «антиген — антитело» на поверхности гепатоцитов вызывает их гибель; формирующиеся иммунные комплексы (вначале циркулирующие, а затем фиксированные в микроциркуляторном русле) обусловливают наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический процесс других органов и систем.

Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические признаки хронического гепатита — гистио-лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов и эпителия желчных ходов (схема 19).

Нарушаются основные функции печени во всех видах обмена веществ, изменяется ее внешнесекреторная и дезинтоксикационная способСхема 19. Патогенез хронического гепатита ность, формируются основные клинические печеночные синдромы, лежащие в основе проявления болезни. В зависимости от выраженности тех или иных морфологических проявлений (дистрофия и некроз гепатоцитов, или гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных и перипорталь-ных трактов, или инфильтрация стенок желчных ходов с развитием некроза эпителия желчных ходов) формируется тот или иной (активный, персистирующий или холестатический) гепатит.

При слабой реакции иммуноцитов на антигены гепатоцитов развивается персистирующий гепатит (ХПГ), а при сильном типе реакции — активный гепатит (Хартериальная гипертензия).

В ряде случаев иммунный процесс приводит к повреждению эндоплаз-матического ретикулума гепатоцита, что проявляется нарушением образования желчных кислот из холестерина. Иммунные реакции могут нарушать проницаемость желчных капилляров и повышать вязкость желчи. Эти и другие факторы способствуют развитию внутрипеченочного холестаза.

Развитие аутоиммунного процесса при антигенположительном гепатите связано с персистирующей реактивацией Т-лимфоцитов-хелперов вследствие неадекватной элиминации вируса гепатита из организма (в результате недостаточного синтеза антител к HBsAg). При всех вирусах гепатита (HBV, НВС и HBD) определяются аутоантитела. Кроме того, установлен факт репликации HBV и НВС вне гепатоцитов и вне ткани печени. Это может быть одним из объяснений многосистемности поражения при Хартериальная гипертензия и ХАИГ.

При антигенотрицательном гепатите патологический процесс развивается на фоне нормального синтеза антител к поверхностному антигену, что приводит к адекватной элиминации вируса гепатита из организма, а заболевание все-таки прогрессирует. Более вероятно это объяснить генетически детерминированным дефектом супрессивной функции Т-лимфоцитов.

Клиническая картина. Проявления болезни чрезвычайно разнообразны. Клиническая картина зависит от формы хронического гепатита (активный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный или холестатичес-кий), активности процесса, функционального состояния печени и определяется выраженностью основных клинических синдромов: 1) цитолити-ческого; 2) мезенхимально-воспалительного (иммуновоспалительного); 3) холестатического; 4) астеновегетативного; 5) диспепсического; 6) геморрагического; 7) синдрома гиперспленизма.

• Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной недостаточности). Этот синдром отражает тяжесть и активность патологического процесса в печени, так как развивается при структурных поражениях гепатоцитов.

Клинические признаки — снижение массы тела; лихорадка; желтуха; геморрагический диатез; печеночный запах; внепеченочные знаки («печеночный» язык, «печеночные ладони», или пальмарная эритема, сосудистые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.).

Лабораторные признаки: а) снижение в сыворотке крови уровня альбуминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы, V, VII факторов свертывания крови; б) повышение в сыворотке крови содержания билирубина (связанного); в) изменения ферментных показателей сыворотки крови (повышение уровня ACT, АЛТ, ЛДГ, альдолазы, митохондриаль-ных — глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы — и лизосомальных ферментов — кислой фосфатазы, (3-глюкуронидазы); г) снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового 1311 — результат уменьшения функциональной способности печени; д) снижение превращения токсичных продуктов обмена в нетоксичные — нарушение дезинтоксикационной функции печени.

• Мезенхималъно-воспалительный синдром. Клинические признаки:а) лихорадка; б) артралгии; в) васкулиты (кожа, легкие); г) спле-номегалия; д) лимфаденопатия.

Лабораторные признаки: а) повышение уровня у-глобулинов, часто с гиперпротеинемией, изменение осадочных проб, уровня иммуноглобулинов классов G, М, А; б) появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям; в) снижение титра комплемента, теста бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ) и реакции торможения миграции лейкоцитов (ТМЛ); появление антител к тканевым и клеточным антигенам (гладкомышечным, митохондриальным, нуклеар-ным и др.).