Волков В. Н., Датий А.В. - Судебная медицина

Пример 2.

Гражданка С., 60 лет, 2 февраля 1998 г. от толчка соседа по коммунальной квартире О. упала на пол и подняться не смогла. Машиной скорой помощи была доставлена в больницу № 15. Со 2 февраля 1998 г. по 3 мая 1998 г. находилась на излечении в больнице по поводу «вколоченного перелома шейки левого плеча н чрезвертельного перелома левого бедра». В настоящее время с трудом передвигается по комнате.

Представлена история болезни № 2023, в которой отмечено, что гражданка С. поступила в больницу 2 февраля 1998 г. с диагнозом: перелом шейки левого плеча и левого бедра. Клинический диагноз: вколоченный перелом шейки левого плеча и чрезвертельный перелом левого бедра. При осмотре обнаружено: контуры левого плечевого сустава сглажены. По латеральной поверхности плеча — подкожное кровоизлияние. Объективные изменения движения в плечевом суставе отсутствуют; крепитации определить не удается вследствие болезненности. Длина по оси левого плеча 33 см, правого — 35 см; левая нога ротирована кнаружи, фиксирована двумя шинами: длина левой ноги 91 см, правой — 93 см. Болезненность при надавливании в области вертелов. Наложены скелетные вытяжения на руку и ногу.

6 февраля 1998 г., рентгенограмма: перелом кости левого плеча со смещением кверху и чрезвертельный перелом левого бедра с умеренным смещением. Движения в обоих суставах резко болезненны.

В дальнейшем в истории болезни отмечено, что при общем удовлетворительном состоянии больная жалуется на боли в левой руке и ноге, спит с перерывами. В других органах изменений не обнаружено. В легких — сухие хрипы, кашля нет; на ногах отеки. Беспокоят головная боль, слабость.

26 марта 1998 г. (на 51-й день болезни) снято скелетное вытяжение, нога уложена в шину; нога хорошо поднимается. 27 марта 1998 г. рентгенограмма: состояние костных фрагментов хорошее. Линия перелома почти не дифференцируется; остеопороз.

В последующие дни руку и ногу больная поднимает хорошо. Общее состояние удовлетворительное. С 7 апреля 1998 г. встает на здоровую ногу и с большой нагрузкой на левую ногу, но в первое время при ходьбе чувствует боли в левой ноге. 19 апреля 1998 г., рентгенограмма: состояние костных отломков плеча без изменений; линия чрезвертельного перелома почти не дифференцируется. С 23 апреля 1998 г. ходит со стулом. Отек на левой ноге больше, чем на правой; нога с трудом поднимается. С 30 апреля 1998 г. ходит с помощью санитарки и медицинской сестры. 3 мая 1998 г. С. выписана в удовлетворительном состоянии. В поликлинику по месту жительства пока не обращалась. Ходит дома с палочкой.

5 мая 1998 г. при осмотре судебно-медицинским экспертом отмечет те же изменения, что и при выписке из больницы. Ходит самостоятельно с палочкой. Жалобы на боли в области плеча и бедра.

Выводы судебно-медицинского эксперта: на основании данных истории болезни № 2023 обнаруженные у С. повреждения — вколоченный перелом шейки левого плеча и чрезвертельный перелом левого бедра — получены ею 2 февраля 1998 г. от ударов о твердый, тупой предмет при падении. В настоящее время степень тяжести этих повреждений установить еще невозможно ввиду не определившегося их исхода. Необходимо повторное обследование через 2 недели для окончательного установления объема утраты общей трудоспособности.

Повторное обследование приходится проводить и при необходимости осмотра потерпевшего консультантом-специалистом и при проведении дополнительных исследований.

Лица, присутствующие при судебно-медицинской экспертизе. В инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы имеется общее указание на то, что все виды судебно-медицинской экспертизы, осуществляемые по требованию органов следствия или суда, производятся в присутствии их представителей. Последние иногда присутствуют при экспертизе живых лиц в особо серьезных и сложных случаях.

Гинекологическое исследование малолетних производится обязательно в присутствии одного из родителей, или сопровождающих обследуемых старших, или представителей отдела народного образования. Присутствие понятых при экспертизе живых лиц не требуется.

Экспертиза в лечебных учреждениях, судебно-медицинских или других специализированных амбулаториях практически всегда производится в присутствии среднего и младшего медицинского персонала. На практике в присутствии этих лиц всегда производится также акушерско-гинекологическая экспертиза. При этой экспертизе даже рекомендуется присутствие фельдшера, медицинской сестры, младшего медицинского персонала для оказания помощи, необходимой эксперту при ее проведении. Судебно-медицинскую экспертизу на дому, как было указано выше, необходимо производить в присутствии следователя или уполномоченных им лиц (лица).

Общий порядок судебно-медицинской экспертизы живых лиц 1. Ознакомление с документами, на основании которых должна быть произведена судебно-медицинская экспертиза. Она может производиться только по постановлению органов следствия или определению суда, без чего эксперт не может и не должен производить исследования потерпевшего. Такое исследование, если оно даже и будет произведено, не является экспертизой. Эксперт в таких случаях может быть вызван в суд лишь в качестве свидетеля, а его заключение может фигурировать только в виде свидетельского показания. Экспертом же в этом случае должен быть назначен другой врач — судебный медик. Орган, принявший дело к производству, выносит постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, в котором излагает кратко обстоятельства дела и ставит перед экспертом вопросы, подлежащие разрешению.

Пример.

Постановление. Город Тула, 15 января 1997 г.

Следователь городской прокуратуры, юрист 2-го класса Артамонова Н.М., рассмотрев материалы дела № 93277 по обвинению Вилкова Ивана Петровича в преступлении, предусмотренном частью 1 ст. 111 УК РФ, и принимая во внимание, что по делу необходимо получить заключение специалистов для установления происхождения и степени тяжести причинения вреда здоровью гражданина Новикова П.Е., руководствуясь ст. 184 УПК РСФСР, постановил:

1. Назначить по настоящему делу судебно-медицинскую экспертизу гражданина Новикова П.Е., поручив ее производство судебно-медицинскому эксперту Кулакову П.Ф.

2. Поставить на разрешение эксперта следующие вопросы:

• Какого происхождения повреждения, имеющиеся на голове и нижних конечностях у гражданина Новикова П.Е.? 

• Могут ли имеющиеся у гражданина Новикова П.Е. повреждения быть получены от ударов по голове и ногам или эти повреждения могли возникнуть при падении? 

• Какова степень тяжести телесных повреждений, имеющихся у гражданина Новикова П.Е.? 

3. Представить в распоряжение эксперта:

• историю болезни № 511 городской больницы № 3 гражданина Новикова П.Е.; 

• амбулаторную карту № 433 поликлиники № 1 гражданина Новикова П.Е.; 

• протоколы допроса свидетелей Аникина Р.Д. и Корбута Р.А., присутствовавших при нанесении Новикову П.Е. повреждения. Предупредить эксперта по ст. ст. 307 и 310 У К РФ. Следователь городской прокуратуры, юрист 2-го класса Артамонова Н.М. 

Судебно-медицинский эксперт начинает проведение экспертизы с внимательного изучения документов, на основании которых она должна быть проведена, и вопросов, подлежащих разрешению. Следует также обращать внимание на содержание, оформление медицинских и других документов, подписи, печати, штампы, учитывая возможность их подделки.

2. Ознакомление с личностью обследуемого. После ознакомления с документами о направлении на экспертизу эксперту рекомендуется ознакомиться с личностью подэкспертного по паспорту или иным документам. В случае сомнения эксперт проводит проверку через органы следствия или суда.

3. Ознакомление с материалами уголовного дела, медицинскими документами. Эксперт должен прежде всего ознакомиться с материалами дела, необходимыми для дачи заключения. Объем материала, представляемого эксперту для ознакомления, определяет следователь. Эксперт, ознакомившись с представленными ему материалами, выясняет, достаточны ли эти материалы для дачи заключения и ответа на поставленные следователем вопросы или же необходимы еще какие-либо дополнительные материалы. В последнем случае эксперт сообщает следователю, какие материалы необходимы ему для заключения. Следователь излагает эксперту те пункты, по которым должно быть дано заключение. Обвиняемый также имеет право представить в письменной форме те вопросы, по которым должно быть дано заключение. Эксперт имеет право с разрешения следователя ознакомиться с теми обстоятельствами дела, уяснение которых необходимо ему для дачи заключения.

Если эксперт находит, что представленные ему следователем документы недостаточны для дачи заключения, он составляет мотивированное сообщение о невозможности дать заключение. В этих случаях пределы материалов предварительного следствия, которые должны быть представлены эксперту, разрешаются прокурором или судом, которым подсудно данное дело (ст. 171 УПК РСФСР).

Обязательным для эксперта является ознакомление со всеми медицинскими документами, относящимися к данному делу. Обычно следователь представляет эксперту медицинские документы в подлинниках. Никогда не следует пользоваться выписками из медицинских документов. Они очень часто не содержат необходимых данных, нередко составляются наспех и неквалифицированно. Это связано еще с тем, что лицо, составляющее выписку, например, из истории болезни (обычно это медицинская сестра), не знает, что требуется эксперту, и иногда не включает в выписку очень важные данные или сокращает их. Поэтому эксперт всегда должен требовать через следователя подлинник медицинского документа, который затем должен быть возвращен следователем в лечебное учреждение.

Следователь имеет право изъять в случае надобности любой документ и приобщить его к делу. Запрашивать медицинские документы и другие материалы, необходимые для экспертизы, должен не эксперт, а только следователь. Все материалы, необходимые для дачи заключения, эксперт получает исключительно от следователя и никаким другим путем. Следователь обязан представить эксперту все необходимые для экспертизы и заключения материалы, в том числе и уголовного дела, т.е. те, без которых не могут быть произведена экспертиза и дано заключение.

Полученные материалы эксперт детально изучает, обращая особое внимание на те данные, которые имеют значение для разрешения поставленных перед экспертизой вопросов. Особое внимание следует обращать на правильность и подлинность медицинских документов, рентгеновских снимков, штампы, печати, даты и их соответствие обстоятельствам дела, а в случае сомнения передать их следователю для уточнения.

После изучения всех материалов и представленных документов эксперт приступает к опросу подэкспертного. При необходимости допрос подэкспертного по вопросам, интересующим эксперта, должен проводиться следователем в присутствии эксперта. При проведении экспертизы без следователя эксперт, получая от обследуемого им лица сведения, которые не имелись в материалах дела, не заносит их в документ экспертизы, а сообщает о них следователю. Последний допрашивает такое лицо и включает материалы допроса в дело. Если эксперт сам внесет полученные им новые сведения, не имевшиеся в деле, в документ экспертизы, то он может быть переведен из эксперта в свидетели. И в суде сможет фигурировать уже не как эксперт, а как свидетель, дающий показания о фактах, не известных следствию и суду.

4. Опрос подэкспертного для собирания судебно-медицинского анамнеза эксперт вправе делать сам, начиная с выяснения тех обстоятельств, которые необходимы для разрешения поставленных вопросов. Например, о времени получения повреждения, об орудии, которым оно было нанесено, механизме нанесения, течении заболевания и другие данные. Опрос необходимо проводить подробно и последовательно, выясняя отдельные обстоятельства и детали о получении повреждений, их течении и др.

Важно учитывать, что подэкспертный сообщает данные, исходя прежде всего из своих интересов, и нередко без умысла, а иногда и сознательно, может излагать данные, относящиеся к происшествию не так, как это было на самом деле. Неправильные данные могут относиться к различным обстоятельствам: возникновению повреждений, времени их получения, течению и т.д.

Особенно важно иметь в виду возможность умышленного ложного освещения тех или иных данных с целью введения эксперта в заблуждение (например, предъявление старых кровоподтеков за недавно полученные и т.д.). Необходимо поэтому критически относиться к объяснениям подэкспертного, обращать внимание на противоречия в его объяснениях и сопоставлять их с объективными данными. Одной из главных задач, стоящих перед экспертизой, и является установление соответствия или несоответствия объективных данных объяснениям подэкспертного.

Все сомнительные данные должны быть особенно тщательно проверены повторными вопросами, «контрольным» сопоставлением. Однако эксперт ни в коем случае и никогда не должен высказывать своих сомнений, вступать в пререкания или спор с подэкспертным, уличать его во лжи или противоречиях. После получения всех необходимых данных эксперт опрашивает обследуемого о его жалобах. Внимательно и подробно расспрашивая, эксперт вносит их в документ экспертизы. Затем приступает к осмотру.

Осмотр подэкспертного имеет целью и задачей выявить объективные данные: имеющиеся повреждения и другие изменения. Осмотр необходимо производить постепенно, последовательно, в определенном порядке. Осмотр должен производиться обязательно при естественном освещении. Для более детальных осмотров с лупой можно применять и специальное освещение участков тела, где имеются изменения. Осмотр нужно начинать с выяснения того, какие повреждения имеются у обследуемого. Затем осматривают последовательно отдельные части тела, и в этом же порядке описывают обнаруженные изменения и повреждения.

В уголовных (гражданских) делах, когда обследуемый может быть заинтересован в предъявлении всех имеющихся у него изменений и повреждений, эксперт иногда может ограничиться осмотром того, что предъявляет подэкспертный. В более сложных и сомнительных случаях, особенно при осмотре подозреваемых и обвиняемых, а также потерпевших целесообразно предложить обследуемому раздеться совсем, затем производить осмотр. Это дает полное и правильное представление об имеющихся изменениях и повреждениях и их характере, лишает возможности подэкспертного скрыть какие-либо повреждения, а эксперт может быть уверен в том, что он все осмотрел. Подобный осмотр необходимо производить всегда. Эксперт должен иметь в виду, что иногда подэкспертный по различным причинам старается не предъявить, скрыть имеющиеся у него изменения или повреждения, ввести эксперта в заблуждение. Для этого-то и требуется полный осмотр подэкспертного. Последовательно осматривают отдельные части тела: голову, шею, грудь, спину, верхние конечности, нижние конечности и особенно тщательно скрытые части тела: подмышечные впадины, части тела под молочными железами ягодичные складки. Такой полный осмотр эксперту следует отметить в своем заключении.

Описание обнаруженных изменений. После осмотра всех изменений эксперт приступает к их описанию. Последовательно описываются повреждения, расположенные на отдельных частях тела, и другие изменения и особенности, в зависимости от характера объекта. Порядок может быть принят различный, однако рекомендуется описывать изменения и особенности, начиная с головы, затем переходить к осмотру шеи, верхних конечностей, груди, спины и живота, области половых органов, ягодиц, нижних конечностей.

Каждое повреждение и изменение (например, татуировка, рубец) описываются отдельно. Если повреждений (рубцов) много, их объединяют в отдельные группы и описывают. Можно описывать повреждения последовательно под номерами, но нужно обязательно указывать все.

Помимо описания обнаруженных изменений и повреждений, рекомендуется занести их на схемы. Хорошо это делать цветными карандашами, что особенно необходимо для показа кровоподтеков. Во всех сложных экспертизах следует фотографировать повреждения. Обязательно должны быть сфотографированы повреждения лица, так как в дальнейшем может возникнуть вопрос о его обезображивании.

При некоторых видах судебно-медицинской экспертизы приходится измерять отдельные органы, объемы тела. Такие измерения должны производиться по определенной методике, иначе полученные результаты не будут достоверными. Для проведения измерений необходимо пользоваться специальными измерительными приборами, которые предварительно должны быть проверены и заклеймены в соответствующих региональных отделах Комитета РФ по стандартизации, метрологии и сертификации. К таким приборам, необходимым в судебно-медицинской практике, относятся: медицинские весы, ростомер, сантиметровые ленты и специальные циркули. В практике экспертизы утраты трудоспособности используют и другие приборы: динамометр — для определения силы мышц, спирометр — для определения жизненной емкости легких. Всеми упомянутыми приборами должны быть оборудованы и судебно-медицинские кабинеты.

Осмотр одежды обследуемого. Для выяснения ряда вопросов, интересующих органы следствия и суд, большое значение имеет осмотр судебно-медицинским экспертом одежды, обуви, головного убора подэкспертного.

Повреждения наносятся не только открытым частям тела, но и прикрытым одеждой, поэтому на ней остаются следы от действия орудий, оружия и другие особенности. Судебно-медицинский эксперт, осматривая подэкспертного, обязательно должен обратить внимание на одежду. Большое значение имеет осмотр одежды в том случае, когда подозревают, что подэкспертный сам нанес себе те повреждения, которые он выдает за повреждения, причиненные другим лицом. Сопоставление (проецирование) повреждений на одежде и на теле иногда позволяет установить, что ее повреждения возникли неодновременно с повреждениями тела, не совпадают с ними. Одежда может потребовать специального (криминалистического, судебно-химического) исследования. В таких случаях одежда как вещественное доказательство направляется следователем для криминалистической или судебно-химической экспертизы.

Исследования одежды для разрешения ряда специальных вопросов должны производиться судебно-медицинским экспертом или экспертом-криминалистом, судебным химиком с применением всех необходимых методов исследования. Эксперт же в ряде случаев осматривает одежду потерпевшего, и поэтому он должен уметь увидеть и описать имеющиеся на ней повреждения, следы и другие особенности. Одежда, требующая специального исследования, может быть изъята и направлена на экспертизу только следователем. Эксперт, установив, что одежда требует специального исследования, сообщает об этом следователю.

Специальные исследования. В большинстве случаев для проведения судебно-медицинской экспертизы достаточно осмотра подэкспертного без каких-либо дополнительных исследований, требующих специальных знаний. Это бывает в тех случаях, когда имеются поверхностные повреждения и нет подозрений на какие-либо повреждения более глубоких тканей, костей, внутренних органов, т.е. когда речь идет о повреждениях легких, без причинения расстройства здоровью.

Но иногда эксперт не может ограничиться осмотром подэкспертного, а для ответа на поставленные вопросы требуются дополнительные и специальные исследования не только испытуемого, но и лабораторные исследования, например, его биологических выделений, вещественных доказательств и т.д.

Заключение эксперта может основываться на результатах таких специальных исследований. Результаты специальных исследований и заключение консультантов-специалистов заносятся в документ судебно-медицинской экспертизы, к нему прилагаются рентгеновские снимки и заключение по лабораторным исследованиям.

Документ судебно-медицинской экспертизы, его структура и составление. К составлению «Заключения эксперта» судебный медик должен относиться с особой тщательностью. Этот документ в дальнейшем в судебном процессе является доказательством по делу. Он должен быть исчерпывающим и безукоризненным как по содержанию, так и по форме, полностью отражать то, что было обнаружено у подэкспертного, и давать научно обоснованные ответы на поставленные эксперту вопросы.