MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хендерсон Д. - Патофизиология органов пищеварения

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Атрофический гастрит — это комплексное заболевание, при котором имеет место как атрофия слизистой оболочки, так и гиперпролиферация клеток. Данное заболевание начинается с поверхностного воспалительного процесса верхней половины желез антрального отдела желудка. Постепенно увеличиваются как площадь, так и тяжесть воспалительного процесса. В конце концов в воспаление вовлекается вся железа, и на поздних стадиях развития заболевания происходит уменьшение воспалительного инфильтрата и атрофия слизистой оболочки. Париетальные клетки исчезают только на поздней стадии болезни. Поэтому у больных нормальный уровень кислотности и гастрина в желудке. Другая картина наблюдается при хроническом гастрите, начинающемся в фундальном отделе желудка. При нем происходит выработка антител к париетальным клеткам и деструкция желез (с гибелью париетальных и главных клеток) с последующим развитием злокачественной анемии. Хронический гастрит, начинающийся в антральном отделе желудка (тип В), эпидемиологически связан с Helicobacter pylori. Этот вид гастрита чаще встречается в странах с высоким риском заболевания раком желудка и очень часто сопровождается образованием язв антрального отдела желудка. Хронический атрофический гастрит, начинающийся в фундальном отделе желудка (тип А), имеет аутоиммунную природу и с одинаковой частотой приводит к развитию рака желудка в районах с высоким и низким риском заболевания. В Дании, где риск возникновения злокачественной анемии относительно высок, гастрит типа А встречается у больных в 2.2 % зарегистрированных случаев развития рака желудка.

В течение нескольких лет атрофический гастрит может осложняться кишечной метаплазией с последующим развитием рака. Показано, что инфекция Helicobacter pylori эндемична для районов с высоким риском развития рака желудка (Япония, Китай, Южная Америка). Была определена корреляция между социально-экономическим уровнем стран, где проживают больные, и инфицированностью больных Helicobacter pylori, причем диагностика осуществлялась посредством определения антител к Helicobacter pylori. Инфицированность Helicobacter pylori сочетается как с диффузной, так и с кишечной формами рака, а также с кишечной метаплазией. Вызванное этим возбудителем воспаление приводит к канцерогенезу путем повреждения ДНК продуктами метаболизма нейтрофилов. Связанное с этим повышение гастрина вызывает гиперпролиферацию и, следовательно, предрасполагает к развитию рака.

Но одной инфицированности Helicobacter pylori не достаточно для развития рака. Эта инфекция часто встречается у лиц молодого возраста в Африке, Коста-Рике — районах с низким риском возникновения рака. Несмотря на то, что в Северной Америке Helicobacter pylori обнаруживают у 50 % взрослого населения, рак развивается лишь у небольшого числа инфицированных. Таким образом, для развития рака необходимо взаимодействие разнообразных генетических факторов и факторов окружающей среды.

Рак и воспалительные заболевания кишечника

Больные с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки входят в группу повышенного риска развития рака. Но степень риска еще не определена. Исследование, проведенное британскими учеными, охватывало 624 больных с воспалительными заболеваниями кишечника и выявило, что только у 3.5 % больных развился рак толстой и прямой кишки, хотя прогнозируемое количество было в 7 раз больше. Диагноз рака кишечника в среднем ставился пациентам в возрасте 41 года (колебания были в интервале от 20 до 74 лет). Рак прямой кишки встречался в 22 % случаев (прогнозировалось 38 %). Вероятно, из множества факторов, влияющих на появление воспалительного заболевания кишечника, наиболее значимый — возраст больного.

Считается, что длительность течения язвенного колита является определяющим фактором возможности развития аденокарциномы толстой кишки. Рак чаще развивается у больных с панколитом (13 %), чем у больных с воспалением левой части поперечно-ободочной кишки (5 %). У последних рак развивается в среднем на 10 лет позже. В первые 10 лет воспалительного заболевания кишечника частота возникновения колоректального рака составляет 1 % и в дальнейшем прогрессивно увеличивается до 7 % через 20 лет течения заболевания, до 16 % — через 30 лет и достигает 53 % через 40 лет.

Пациенты с болезнью Крона имеют повышенный риск развития колоректального рака, но в этом случае рак встречается реже, чем при язвенном колите. Очень трудно достоверно оценить частоту возникновения рака при этих заболеваниях, но показано, что при них заметно увеличивается частота образования карцином толстой кишки, желудка и тонкой кишки, а также лимфом.

Выживаемость больных с раком толстой кишки на фоне язвенного колита и без него одинакова. Для улучшения прогноза у больных с раком толстой кишки на фоне колита предпринимаются многочисленные попытки раннего выявления неопластического процесса. Дисплазия является одним из первых признаков возможного развития рака. Сейчас разработана стандартная классификация различных дисплазий. Это очень важно, т. к. часто картина воспаления с последующей регенерацией ткани сходна с ранними стадиями развития неопластического процесса. Истинная дисплазия представляет собой доброкачественное неопластическое образование, морфологически похожее на аденоматозную ткань. Как и в случае с возникновением небольшой аденомы, клиническое течение низкодифференцированной дисплазии сложно предсказать. Обнаружение при биопсии существования такой дисплазии может иметь три объяснения. Первое — она отражает наличие воспаления с последующим восстановлением ткани (транзиторная стадия). Второе — эта дисплазия может свидетельствовать о наличии около места биопсии высокодифференцированного образования (карциномы). Третье — это может быть отражением распространенного неопластического процесса, происходящего в кишечнике. В этом случае нельзя исключить наличие где-либо в кишечнике опухоли. Дисплазия представляет собой возвышение или бляшку, и при ее обнаружении необходимо серьезно рассматривать вопрос о резекции участка кишки. Если при многочисленных биопсиях слизистой оболочки обнаруживают низкодифференцированные диспластические изменения, они вряд ли обусловлены расположенной где-то рядом раковой опухолью. Но все же это повод для беспокойства. Тактика ведения больного с недифференцированной дисплазией на фоне язвенного колита такая же, как и тактика ведения больных с аденоматозным полипом без признаков колита. При обнаружении высокодифференцированной дисплазии в сочетании с пальпируемым образованием в области кишечника необходимо выполнить тотальную колонэктомию. При интраоперационном исследовании этого образования обычно обнаруживают наличие высокодифференцированной дисплазии (карцинома in situ) или инвазивного рака.

Пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода Не существует достоверных данных о частоте возникновения аденокарциномы при пищеводе Барретта, но доказано, что риск заболевания повышается в этом случае в 20—40 раз. Предположительно, механизмы канцерогенеза сходны с таковыми при раке кишки — хроническое повреждение эпителия и пролиферация клеток приводят к генетическим перестройкам и, в конце концов, к неопластическому процессу. Прогрессирование опухоли, как и в случае развития язвенного колита, происходит постепенно. Наличие дисплазий свидетельствует о высокой степени риска канцерогенеза и служит хорошим показателем при скрининговых исследованиях. Обнаружение дисплазий, особенно высокодифференцированных, является показанием для эзофагэктомии, т. к. велик риск малигнизации.

Скрининговые тесты при раке толстой кишки

Скрининговые тесты используются для выявления у внешне здоровых людей бессимптомного течения заболевания. Эти тесты в какой-то мере призваны увеличить продолжительность жизни человека и улучшить ее качество. Эффективный тест должен обладать чувствительностью (оптимально выявлять больных), специфичностью (давать минимум ложноположительных результатов) и быть доступным для широкого круга пациентов. В настоящее время существует два основных скрининговых теста при раке толстой кишки — исследование кала на скрытую кровь и эндоскопическое исследование кишечника. Оба теста эффективны в снижении смертности от рака, но имеют свои ограничения.

Исследование стула на скрытую кровь

Считается, что опухоли толстой кишки кровоточат на ранних стадиях развития заболевания. Гемоглобин обладает пероксидазной активностью, которую можно выявить при использовании гуаякового теста. Клей "гуаяк" (guaiac) — бесцветный индикатор — способен окисляться с образованием окрашенного хинона в присутствии пероксидазы и перекиси водорода. Обычно при проведении этого теста каловые массы наносятся на фильтровальную бумагу, затем к ним добавляют гуаяковый реагент, уксусную кислоту и перекись водорода. Этот метод очень чувствителен для выявления пероксидазной активности, но он плохо стандартизирован и излишне чувствителен. Поэтому сейчас разработан тест, в котором гуаяковый реактив заранее нанесен на пластмассовую полоску. В этом случае тест менее чувствителен, но более стандартизирован. Гуаяковый тест способен выявлять содержание гемоглобина в кале, начиная с 0.12 мг/мл. Считается, что 1 мг гемоглобина, содержащийся в 1 г каловых масс, соответствует попаданию в стул 1 мл крови. Таким образом, очень просто выявляются даже мелкие кровотечения.

В норме через желудочно-кишечный тракт теряется до 1 мл крови в сутки. По мере движения по кишечнику кровь распределяется в каловых массах и подвергается распаду под действием ферментов пищеварения и бактериальных ферментов. Более того, в каловых массах присутствуют ингибиторы пероксидазы. Стандартизированный гуаяковый тест дает отрицательный результат в контрольной группе при соблюдении соответствующей диеты, и даже при диете с низким содержанием пероксидазы ложноположительные результаты составляют всего 1 %. В случае использования увлажненного кала (для увеличения чувствительности при анализе высохшего в результате хранения кала), результаты его будут недостоверны.

Для определения диагностической ценности теста на скрытую кровь в ранней диагностике рака необходимо знать, каков объем кровотечений из опухолей. В среднем, кровопотеря из опухолей слепой кишки и восходящей части поперечно-ободочной кишки составляет 9.3 мл/сут (от 2 до 28 мл/сут). При локализациях дистальнее печеночного изгиба кишки кровопотеря значительно меньше и составляет 2 мл/сут. Это различие, вероятно, обусловлено большим размером опухолей проксимальной части толстой кишки. Процент положительных результатов гуаякового теста зависит от количества крови в стуле. Тест обычно дает отрицательные результаты при концентрации гемоглобина в каловых массах менее 2 мг в 1 г и становится положительным при повышении его концентрации. Этот тест помогает также и в диагностике полипов толстой кишки, но кровопотеря из полипов значительно меньше, и тест может оказаться недостаточно чувствительным. В среднем, кровопотеря из аденоматозного полипа составляет 1.3 мл/сут, вне зависимости от его локализации. Полипы дистальной части толстой кишки (нисходящая часть поперечно-ободочной кишки, сигмовидная и прямая кишки) дают положительные результаты в 54 % случаев, в противоположность проксимальной части кишки, где положительные результаты фиксируются лишь в 17 % случаев.

Обычно опухоли толстой кишки кровоточат незначительно, поэтому их трудно выявить с помощью теста на скрытую кровь. При попадании в каловые массы кровь смешивается с ними и подвергается деградации, что делает еще более трудным ее выявление с помощью гуаякового теста. Поражения дистальной части кишки легче выявить, т. к. в этом случае кровь находится на поверхности каловых масс, и ее смешивание ограничено. Концентрация гемоглобина на поверхности плотного стула обычно оказывается достаточной и дает положительные результаты теста, даже с учетом высыхания кала и деградации гемоглобина во время транспортировки анализа. Приемы, направленные на повышение чувствительности теста, например смачивание стула, увеличивают частоту ложноположительных результатов. Гуаяковый тест на пластиковых пластинках позволяет обнаружить'Уз случаев возникновения рака толстой кишки и, в меньшей степени, наличия аденоматозных полипов. На выявление влияют размеры образований и их локализация. Поскольку в основе этого теста лежит окисление гуаяка, то присутствие в каловых массах сильных антиоксидантов препятствует проведению теста. Например, употребление 1—2 г в сутки аскорбиновой кислоты приводит к ложноотрицательным результатам.

Сделано множество попыток разработать более эффективный тест на скрытую кровь. Был разработан пластинчатый тест, названный "Hemoccult SENSA" (Smith Kline Diagnostics, San Rose, CA). Этот тест по чувствительности аналогичен гуаяковому тесту с дополнительным смачиванием. Разработан иммунохимический тест для выявления гемоглобина в каловых массах — HemeSelect. В нем использованы специфические антитела к гемоглобину человека. Но этот тест можно проводить только в специальной лаборатории, он не применим в домашних условиях. Важным преимуществом иммунологического теста является отсутствие перекрестной реакции с другими видами гемоглобина (например, содержащегося в мясе). Этот тест не выявляет кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Hemoccult SENSA и HemeSelect более чувствительны, чем Hemoccult II, и выявляют соответственно 94 % и 97 % случаев симптомного течения рака толстой кишки при единичном исследовании по сравнению с 89 % при использовании Hemoccult II. Но чувствительность при бессимптомном течении рака оказалась низкой (в этом случае, действительно, крайне трудно выявить участки поражения). Новые тесты более чувствительны при выявлении аденоматозных полипов размерами от 1 см и более: Hemoccult SENSA и HemeSelect положительны в 76 % и 60 % случаев соответственно в отличие от 42 % при использовании Hemoccult II. При скрининговом исследовании — в 5 % и 3 % случаев — эти тесты были положительны в отсутствии новообразования в толстой кишке. Поэтому отрицательным моментом при повышении чувствительности является необходимость проведения большого количества колоноскопий.

Количественную оценку содержания гемоглобина в стуле дает HemoQuantTecr. Это исследование позволяет количественно оценить скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта и выявить минимальные кровопотери (например, при раке толстой кишки). Результаты теста не зависят от содержания пероксидазы в пище, и он превосходит информативность Hemoccult теста. К сожалению, кровотечения из других источников желудочно-кишечного тракта могут превышать кровопотерю из опухолей толстой кишки. Анализ стула необходимо направлять в лабораторию, поэтому этот тест нельзя назвать простым. Более того, он менее чувствителен, чем описанные выше тесты. Проведено несколько исследований, которые выявили возможности и ограничения методов при скрининге на рак толстой кишки. Контролируемые исследования показали, что тесты на скрытую кровь являются эффективными для выявления бессимптомного течения рака толстой кишки, а также для групп риска. У группы обследуемых без жалоб положительные результаты теста наблюдаются в 1—2.4 % случаев. Обычно, если положительные результаты встречаются в 1—2 % случаев, то это свидетельствует о несоблюдении диеты или о дополнительном смачивании каловых масс для увеличения чувствительности теста. За несколько дней до проведения теста рекомендуется избегать употребления мяса. Также запрещается использовать нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты типа витамина С. После взятия анализа необходимо провести тест как можно быстрее, избегая дополнительного смачивания пластин. У пациентов, принимающих препараты железа, возможны ложноположительные результаты. Перечисленные меры позволяют максимально снизить количество ложноположительных результатов и, следовательно, избежать удорожания исследования. Однако снижение чувствительности теста приводит к тому, что до Уз случаев колоректального рака не выявляется.

С помощью тестов на скрытую кровь возможно обнаружение рака на ранних стадиях развития. Широкое использование этого метода привело к снижению смертности от рака толстой кишки. Исследование, осуществленное медицинской организацией Oakland Kaiser-Permanente, выявило 25 % снижение количества летальных исходов от рака у лиц, которым проводился скрининговый тест на скрытую кровь в течение 5 лет. Наиболее значительное исследование было проведено в университете штата Миннесота. Оно включало обследование 46 тыс пациентов в течение 13 лет, у 83 % которых тест на скрытую кровь проводили после дополнительного смачивания каловых масс. Исследование показало, что ежегодное проведение теста на скрытую кровь снижает частоту смертности от рака толстой кишки на 33 %. Это достигается за счет выявления рака на ранней стадии развития. У обследуемых отмечалось снижение случаев обнаружения рака на последней стадии развития на 50 %. Следовательно, ежегодное исследование кала на скрытую кровь необходимо для снижения смертности от рака толстой кишки. С увеличением интервалов между тестами снижается результативность скрининга.

Использование эндоскопических методов при скрининге рака толстой кишки В настоящее время эндоскопические методы обследования позволяют обнаруживать до двух третей опухолей толстой кишки. Поэтому эти методы рекомендуется широко использовать при скрининговых обследованиях. Способность гибких эндоскопов достигать слепой кишки резко увеличила возможности этого метода.

Было проведено два исследования, подтвердивших влияние скрининговой сигмоидоскопии на снижение смертности от рака толстой кишки. В рамках Oakland Kaiser-Permanente программы было проведено так называемое исследование случаев (case-control study). В исследовании были проанализированы истории болезни 261 человека, умерших от рака прямой кишки и других отделов дистальной части толстой кишки. Среди них только у 8.8 % проводили эндоскопическую сигмоидоскопию, в отличие от 24.2 % в контрольной группе. В результате был сделан вывод, что риск смертности от рака прямой и дистальной части толстой кишки у обследованных больных составляет лишь 30 % от риска смертности у необследованных. Более того, было доказано, что эндоскопическое обследование снижает вероятность заболевания на срок до 10 лет. Частота развития рака такой локализации, которую невозможно достичь при сигмоидоскопии, была одинакова в обеих группах (это доказывает, что изначально обе группы имели одинаковую степень риска заболевания). Эти выводы были подтверждены другим исследованием, проведенном в Висконсине. Среди обследованных хотя бы один раз в 10-летний период наблюдения смертность от рака толстой кишки составляла 10 % (для сравнения, в контрольной группе без обследования — 30 %). Таким образом, даже после однократного обследования риск смертности от рака снижается на 79 %. У тех, кому проводилось только пальцевое исследование прямой кишки или тестирование на скрытую кровь в кале, подобного снижения не наблюдалось.

На момент написания этой книги авторы не нашли опубликованных данных, позволяющих сравнить эффективность сигмоидоскопии и фиброколоноскопии. Но уже доказана полезность сигмоидоскопии, так называемый "защитный" эффект которой длится намного дольше, чем исследование на скрытую кровь (необходимо повторять ежегодно). При использовании эндоскопических методов обследования риск смертности снижается больше, чем при использовании тестов на скрытую кровь. Кроме того, необходимо учитывать, что во время эндоскопического исследования можно удалять предраковые образования, тем самым прерывая неопластический процесс на ранних стадиях развития.

Согласно рекомендациям Американского Ракового Общества, Национального Ракового Института и некоторых других аналогичных организаций, в обычной группе пациентов (среднее значение риска заболевания раком) скрининговые исследования на рак толстой кишки надо начинать с 50-летнего возраста. Тесты на скрытую кровь необходимо проводить ежегодно, а эндоскопическое исследование — 1 раз в 3—5 лет. Больные, которые проходят скрининговые исследования, имеют меньшую вероятность летального исхода от рака толстой кишки. У них также меньше постоперационная летальность. Причем эндоскопические методы оказываются более эффективными в профилактике рака, чем тесты на скрытую кровь, как в отношении снижения летальности, так и в продолжительности периода между исследованиями. Более углубленные скрининговые исследования снижают смертность от рака в большей степени, но и стоят дороже. Таким образом, возникает вопрос, в каком объеме проводить скрининговые исследования.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru