MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Хендерсон Д. - Патофизиология органов пищеварения

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Другими прогностическими факторами являются:

1. Наличие сильного кровотечения, требующего проведения гемотрансфузии, присутствие свежей крови в назогастральном аспирате, гипотензия.

2. Возраст больных (у лиц старше 60 лет более высокий процент вероятности летального исхода). Необходимо всегда учитывать наличие сопутствующих заболеваний.

3. Наличие сопутствующей патологии (хроническая почечная недостаточность).

4. Кровотечение, возникшее во время госпитализации: риск летального исхода 33—44 %, в отличие от 7—12 % у больных с кровотечением, начавшимся до госпитализации.

5. Размер язвы. У больных с очень большими язвами (> 2 см) летальность составляет около 40 %.

6. Экстренность хирургического вмешательства. При проведении оперативного вмешательства по экстренным показателям летальность составляет 30 % (при плановом оперативном вмешательстве — 10 %).

Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются причиной около 50. % случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 9-2). Несмотря на внедрение в последние 15 лет новых эффективных способов лечения язвенной болезни, частота кровотечений при этой патологии практически не уменьшилась. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь дебютирует клиникой кровотечения. У пожилых больных частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта возрастает в связи с широким использованием ими аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. В большинстве случаев эпизоды повторного кровотечения встречаются при локализации язв на малой кривизне желудка и на задненижней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение начинается при эрозии стенки сосуда в язвенном дефекте. Сосуд нередко возвышается над поверхностью дна язвы, образуя аневризматическое расширение. При многократных эпизодах кровотечения сосуд при рассечении его на секции имеет неправильную форму за счет частых констрикций сосудистой стенки (основной механизм гемостаза). Наибольшая летальность при язвенной болезни отмечается у пациентов с длительными кровотечениями либо с частыми повторными кровотечениями. Поэтому лечение направлено на остановку кровотечения и предотвращение его рецидивов.

Остановка кровотечения при язвенной болезни Одним из методов остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является промывание желудка холодным физиологическим раствором. Обычно эту процедуру осуществляют через назогастральный зонд. Теоретически считается, что данная процедура замедляет кровотечение, однако холодный раствор может нарушать действие факторов свертывания. Кроме того, это дискомфортно для больного. Контролируемые исследования не выявили каких-либо преимуществ при использовании лаважа холодными растворами. Поэтому промывание можно проводить водой комнатной температуры для контроля интенсивности кровотечения.

Таблица 9-2. причины кровотечения из верхних отделов ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (2225 БОЛЬНЫХ)

Диагноз 

% от всех диагнозов 

Язва двенадцатиперстной кишки 

24.3 

Эрозии желудка 

23.4 

Язва желудка 

21.3 

Варикозно расширенные вены 

10.3 

Синдром Маллори-Вейсса 

7.2 

Эзофагит 

6.3 

Эрозивный дуоденит 

5.8 

Опухоль 

2.9 

Язва ротовой полости 

1.8 

Язва пищевода 

1.7 

Прочие 

6.8 

По: Silverstein F. E., Gilbert D. A., Tedesco F. A. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest. Endosc. 1981; 27; 73, 1981 Многочисленные исследования различных фармакологических препаратов не выявили у них способности повышать выживаемость больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При анализе отдаленных результатов лечения 2500 больных Н2-гистаминоблокаторами установлено, что частота хирургических вмешательств и смертности при кровотечениях достоверно снизились соответственно на 20 % и 30 %. Несмотря на относительно невысокую эффективность, Н2-блокаторы широко используются у больных с язвенным кровотечением. Существует точка зрения, хотя и не подтвержденная проведенными исследованиями, что для подавления желудочной секреции соляной кислоты более эффективны Н;-блокаторы, вводимые внутривенно, и омепразол (блокатор протонной помпы) в высоких дозах.

В случае безрезультатности медикаментозной терапии проводится эндоскопическое или хирургическое лечение. При экстренной хирургии кровотечений смертность очень высока, поэтому предпочтение должно быть отдано эндоскопическим методам, которые делятся на термические (прижигание) и нетермические. Нетермические методы включают введение в место кровотечения склерозирующих веществ (спирт, этаноламин), вазоконстрикторов типа адреналина либо просто физиологического раствора. Эффективность термических и нетермических методов примерно одинакова. Термические методы представляют собой использование Nd-YAG (neodymium yttrium aluminium garnet) лазера, нагрев, электрокоагуляцию. При электрокоагуляции используют сдавление и прижигание места кровотечения. Подобная схема подходит и при остановке кровотечения методом нагрева. Обе методики очень просты и удобны в использовании. Применение Nd-YAG лазера также очень эффективно, но сложность методики, большие размеры прибора, его высокая стоимость, необходимость наличия хорошо подготовленного персонала снижают привлекательность этого метода лечения. При невозможности остановить кровотечение, либо при его повторении необходимо незамедлительно провести хирургическую операцию, поскольку любая задержка повышает вероятность неблагоприятного исхода. Хирургическое лечение язвенного кровотечения дает неплохие результаты. У сильно ослабленных больных целесообразно проводить ангиографическую эмболизацию сосудов в месте кровотечения.

Профилактика повторных кровотечений при язвенной болезни Эффективность кислотоснижающей терапии для профилактики кровотечений и их остановки еще до конца не выяснена. Она проводится для предотвращения разрушения тромба и ускорения заживления язвенного дефекта. In vitro процессы коагуляции, адгезии и агрегации тромбоцитов максимальны при нейтральном рН. Тромб обычно устойчив в кислой среде, но содержащийся в желудочном соке пепсин может его разрушить. Активность пепсина зависит от рН среды (при высоком рН он не разрушает тромбы). Однако клинические наблюдения показали, что кислотоснижающая терапия оказывает лишь небольшое влияние на уменьшение частоты повторных кровотечений. Причиной этого может быть либо недостаточное снижение кислотности, либо отсутствие ее существенного влияния на тромбы. Даже такие активные препараты, как ингибитор Na+,H+-ATФaзы — омепразол и Н2-блокаторы, при внутривенном введении (оба могут повышать рН в желудке до нейтральных значений) не оказывают значительного влияния на частоту повторных кровотечений. Несмотря на малую эффективность, кислотоснижающая терапия обычно проводится для предотвращения рецидивов кровотечений в виду ее теоретически высокой эффективности и малой токсичности препаратов.

Эндоскопические методы лечения редко используются для предотвращения повторных кровотечений у больных с повышенным риском развития кровотечения и с признаками перенесенного кровотечения. Одной из причин этого является отсутствие четкого определения, какие из признаков (проявлений) ранее перенесенного кровотечения являются показаниями к проведению эндоскопических процедур. Другой причиной является риск возобновления кровотечения при проведении эндоскопической процедуры (примерно в 20 % случаев) и риск перфорации (примерно 1 %). Эндоскопические методы лечения, являясь очень дорогостоящими, неспособны заметно снизить частоту хирургических вмешательств и оказать влияние на продолжительность госпитализации. Поэтому использование эндоскопических методов лечения должно быть четко обосновано.

Кровотечение из дивертикула

Двумя основными причинами кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является дивертикулёз и ангиодисплазия (табл. 9-3). Как и при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 80 % случаев кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта останавливается самостоятельно, но в 25 % случаев наблюдаются рецидивы. Обычно кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта имеет медленный интермиттирующий характер и не требует госпитализации. Наиболее частыми источниками хронического кровотечения являются геморроидальные узлы и опухоли толстой кишки.

При дивертикулёзе кровотечение встречается в 3 % случаев заболевания. Дивертикулёз — распространенное заболевание в странах Запада, поэтому данная локализация кровотечения занимает одно из ведущих мест среди случаев кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До появления колоноскопии и ангиографии диагноз "дивертикулёз" ставился с помощью исследования с барием, поэтому нередко наблюдалось преувеличение частоты кровотечений этой локализации. Ангиографические исследования показали, что несмотря на преобладание количества дивертикулов в левой части толстой кишки, 70 % эпизодов кровотечения из дивертикулов локализованы справа. Некоторое снижение в последние десятилетия летальности при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта связано с более точным определением локализации источника кровотечения и использованием более эффективных хирургических методов лечения. Все это также снизило частоту повторных кровотечений.

Таблица 9-3. причины массивных кровотечений из нижних отделов ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Диагноз 

% от всех диагнозов 

Дивертикулёз 

43 

Ангиодисплазия 

20 

Причина не выявлена 

12 

Опухоль 

Колиты: 

 

лучевой 

ишемический 

язвенный 

Прочие 

По: Boley S. J., DiBiase A., Brannet L. J., Sammantano R. J. Lower intestinal bleeding in the elderly. Am.J.Surg. 137:57, 1979 Дивертикулы обычно образуются в месте прохождения сосудов кишечной стенки. Чаще всего кровоточат артерии, расположенные в куполе дивертикула. Кровотечение в просвет дивертикула бывает достаточно обильным. При этом обычно не выявляются признаки дивертикулита, т. е. какие-либо воспалительные изменения. Видимо, начало кровотечения связано с эрозией стенки на фоне повышения давления в просвете дивертикула. Цвет стула — от каштанового до ярко красного. Иногда наблюдается мелена. При кровотечении из дивертикула кровопотеря обычно значительна и плохо переносится больными, особенно пожилого возраста. Кровотечение из дивертикулов редко бывает хроническим, поэтому дивертикулёз не может служить объяснением наличия в кале скрытой крови. Случаи повторного кровотечения из дивертикулов наблюдаются очень редко. При спонтанном прекращении кровотечения никакой терапии не требуется (из всех случаев — 80 % больных, когда кровотечение прекратилось самостоятельно, в 75 % — оно больше не возобновлялось; в 25 % — отмечалось повторное кровотечение).

В 20 % случаев персистирующего кровотечения из дивертикулов для диагностики и лечения целесообразно провести ангиографию. У большинства больных проведение селективной ангиографии с введением вазопрессина позволяет остановить кровотечение. Если в процессе проведения ангиографии кровотечение не остановилось, применяют экстренное хирургическое вмешательство с резекцией кровоточащего участка кишки. При невозможности локализовать источник кровотечения проводят экстренную субтотальную колонэктомию. При повторных дивертикулярных кровотечениях в случае отсутствия тяжелой сопутствующей патологии проводят селективное хирургическое вмешательство.

Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Эктазия сосудов, или ангиодисплазия, является одной из частых причин как обильного, так и небольшого продолжительного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Большинство из них связано с возрастными дегенеративными изменениями сосудистой стенки у пожилых людей. В других возрастных группах нарушения сосудистой стенки могут быть врожденными. Две трети больных ангиодисплазией тонкой кишки — старше 70 лет. Ангиодиспластические повреждения обычно множественные, в диаметре менее 5 мм и локализованы в слепой кишке и в правой части поперечно-ободочной кишки (рис. 9-6). Существует некоторая их корреляция с аортальным стенозом. Диагноз "эктазия сосудов" ставится по результатам колоноскопии и ангиографии (эктазии обнаруживаются даже при отсутствии кровотечения). Таким образом, наличие ангиодисплазии у больных с повторными кровотечениями при отсутствии других источников кровопотери является основанием для начала терапии.

Патогенез ангиодисплазии до конца не выяснен. Существует теория, что ангиодиспластические изменения связаны с периодической обструкцией вен подслизистого слоя кишки в местах прохождения через мышечные волокна, что приводит к их расширению и изменению сосудистой стенки. Иногда может происходить дилатация всего артерио-капилляро-венозного комплекса с нарушением артерио-веноз (Иллюстрация удалена) Рис. 9-6. Типичное ангиодисиластическое изменение слизистой оболочки толстой кишки ной циркуляции. Преимущественная локализация ангиодиспластических изменений в слепой кишке и правой части подвздошной кишки связана с более высоким внутрипросветным давлением в этой части кишечника.

Примерно у 5 % больных, несмотря на интенсивное обследование (рентгенологическое, эндоскопическое, ангиографическое), не удается выявить источник кровотечения. Источником кровопотери у таких больных, видимо, являются сосудистые эктазии. К сожалению, большинство этих изменений настолько малы, что их не удается выявить при ангиографическом и эндоскопическом исследованиях.

При обнаружении ангиодиспластических изменений целесообразно проводить их прижигание под эндоскопическим контролем. В случае множественного поражения кишечника, либо невозможности эндоскопической абляции (прижигания), проводят резекцию пораженного участка кишки. При сочетании сосудистой эктазии с хронической почечной недостаточностью и с соответствующим увеличением времени кровотечения из-за дисфункции тромбоцитов, целесообразно провести эстроген-прогестероновую терапию. Эта терапия эффективна и при отсутствии проявлений почечной недостаточности. Лечение комбинацией эстрогенов и прогестерона может быть проведено больным с ангиодисплазией даже при отсутствии окончательного диагноза. В случае невозможности проведения оперативного лечения кровотечения (не найдена локализация, тяжелая сопутствующая патология), осуществляются поддерживающие гемотрансфузии.

Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта

Эндоскопия В настоящее время эндоскопические методы диагностики кровотечений верхнего отдела ЖКТ используются чаще, чем исследования с барием. Предпочтительной при диагностике кровотечений эндоскопию делают точность и терапевтические возможности данного метода. Диагностическая эндоскопия считается простой, безопасной процедурой, повреждения при ней отмечаются в 1 % случаев, летальность — в 0.1 %. Эндоскопия противопоказана неоперабельным больным или при подозрении на перфорацию внутренних органов. Эндоскопически можно выявить источник продолжающегося или перенесенного ранее кровотечения. Однако при массивной кровопотере источник кровотечения иногда трудно локализовать. В случае невозможности определения источника ранее перенесенного кровотечения любое обнаруженное повреждение стенки органа (чистая язва) считают источником кровопотери. Если ничего не удается обнаружить или выявляется несколько повреждений, точный диагноз поставить невозможно. Таких больных в случае рецидива кровотечения обследуют повторно.

Срочность проведения диагностической эндоскопии зависит от интенсивности и предполагаемой причины кровотечения. В случае, если кровотечение продолжается, несмотря на попытки остановить его неинвазивными методами лечения, проводится срочное эндоскопическое исследование. Больные с циррозом печени при кровотечении должны обследоваться как можно быстрее, т. к. помимо варикозно расширенных вен у них существует множество других источников кровотечения. При спонтанной остановке кровотечения проведение эндоскопии можно отсрочить на 24 ч без какого-либо ущерба для больного и начать эмпирически подобранную терапию. В этой ситуации допустимо проведение исследования с барием, что позволяет выявить повреждения и снять необходимость выполнения эндоскопии.

В настоящее время колоноскопия практически полностью вытеснила исследование с барием при диагностике кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, т. к. диагностическая чувствительность этого метода значительно выше, чем даже у метода двойного контрастирования с барием. У больных с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и с нормальными результатами исследования с барием при колоноскопии в 10—20 % случаев выявляются патологические изменения. Колоноскопия обладает высокой точностью: диагноз ставится примерно в 40—50 % случаев, причем во время процедуры можно проводить биопсию и другие манипуляции. Поэтому при диагностике кровотечения из желудочно-кишечного тракта целесообразно проводить колоноскопию вне зависимости от результатов исследования с барием.

При продолжающейся массивной кровопотере ангиографию, либо экстренную колоноскопию проводят, как правило, после очищения кишечника. Существует мнение, что в этой ситуации не имеет смысла проводить колоноскопию, т. к. трудно достичь хорошей визуализации. Тем не менее, если кровотечение возникло после полипэктомии, целесообразно провести колоноскопию для электрокоагуляции источника кровотечения. При кровотечении из дивертикула ангиография позволяет точно локализовать место повреждения сосуда.

Методы радионуклидной диагностики Для локализации источника кровотечения могут быть использованы методы, определяющие место выхода меченной радиоактивным изотопом крови из сосуда. Для этих целей используют коллоидную серу, меченную технецием (""'Те), которая вводится в кровь. На сканограмме органов ЖКТ регистрируется место выхода препарата — участок кровотечения. Методики исследования с эритроцитами, меченными 99mТc, более сложны, т. к. требуют предварительного выделения эритроцитов из крови и нанесения на них специальной метки. Но данные методы исследования очень удобны для выявления периодически повторяющегося кровотечения, поскольку исследование можно проводить через 24—36 ч после инъекции препарата, причем выявить кровопотерю объемом даже 0.5 мл/мин. Недостатком радионуклидных методов является то, что они позволяют определить только область живота, где расположен источник кровотечения, но не дают возможность точно его локализовать. Поэтому эти методы используют для отбора больных с продолжающимся кровотечением для ангиографии, что позволяет вводить меньше контрастного вещества и проводить более селективную ангиографию. Радионуклидные методы чаще используются для диагностики кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. При диагностике кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта предпочтительнее проведение эндоскопии. В редких случаях сильного кровотечения, когда невозможно использовать эндоскопические методы, проводится ангиография без предварительной радионуклидной диагностики.

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru