Хендерсон Д. - Патофизиология органов пищеварения

Наследственный панкреатит является редкой формой заболевания, проявляющегося приступами острого панкреатита с исходом, в конечном итоге, в хронический панкреатит часто с кальцификацией железы, напоминающей таковую при алкогольном панкреатите. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Чаще всего им страдают молодые люди, при этом первый приступ панкреатита возникает в возрасте до 20 лет (более 80%).

Кистозный фиброз (поликистоз) является заболеванием поджелудочной железы с разнообразными клиническими проявлениями и частым сочетанием с болезнями легких. Эта патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется нарушением секреции хлоридов в связи с дефектом гена, кодирующего белок хлорных каналов (регулятора трансмембранного переноса). Нарушение функционирования этого белка значительно снижает секрецию хлоридов и бикарбонатов в поджелудочной железе, кишечнике и других органах. Это приводит к обструкции протоков поджелудочной железы секретом и погибшими клетками и, в конце концов, к недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Однако у большинства больных кистозным фиброзом эндокринная функция железы сохранена. Некроз клеток протоков и центроацинарных клеток постепенно распространяется по ацинусу, приводя к образованию кист поджелудочной железы. При поликистозе снижена концентрация ферментов и бикарбонатов в секрете железы, и, следовательно, развиваются недостаточность экзокринной функции, стеаторея.

До сих пор не ясна причина возникновения боли при хроническом панкреатите. Афферентные нервные волокна проводят импульсы от железы к чревному сплетению, откуда правый и левый спланхнические нервы проводят импульсы к соответствующим паравертебральным симпатическим ганглиям. Одним из механизмов боли может быть повышение внутрипротокового давления. В ряде случаев боль уменьшается после его снижения хирургическими методами либо после установки в месте стриктуры стента (пластиковой трубки, помещаемой в основной панкреатический проток для улучшения дренажа). В основе другого механизма возникновения боли лежит воспалительное повреждение оболочки нерва поджелудочной железы с разрывом ее ткани либо без него. Боль при хроническом панкреатите обычно тупая, ноющая. Она иррадиирует в спину и длится, как правило, от нескольких дней до нескольких недель.

Симптомы мальабсорбции наблюдаются при снижении экзокринной функции железы более чем на 90 %. Мальабсорбция жира и стеаторея предшествуют нарушению всасывания белков и креаторее. Нарушение всасывания углеводов редко является клинической проблемой, так как возникает только при практически полном угнетении секреции ферментов поджелудочной железой.

В отличие от больных синдромом мальабсорбции вследствие патологии тонкой кишки, пациенты с мальабсорбцией, обусловленной хронической панкреатической недостаточностью, имеют небольшой объем стула, так как абсорбция воды и электролитов обычно сохраняется. Мальабсорбция углеводов отсутствует или незначительно выражена, редко развивается дефицит витаминов, железа и кальция. Однако при хроническом панкреатите может возникнуть дефицит витамина Biz, поскольку для расщепления комплекса витамина Bia и R-белка требуются протеазы поджелудочной железы. Только после этого витамин В,.; связывается с фактором Кастла и может быть абсорбирован.

Клинические тесты

Тесты со стимуляцией

Секретин или его комбинация с холецистокинином используется для оценки функциональных резервов поджелудочной железы. Под рентгенологическим контролем через зонд из двенадцатиперстной кишки аспирируют жидкое содержимое. Затем внутривенно вводят секретин и/или холецистокинин. Бикарбонаты поджелудочной железы оценивают по их содержанию в аспирате из двенадцатиперстной кишки после стимуляции секретином. Секрецию ферментов — после введения холецистокинина. Для того, чтобы избежать смешивания желудочного сока с секретом поджелудочной железы, один зонд вводят в двенадцатиперстную кишку, а другой — в желудок для аспирации желудочного содержимого. Зонд, вводимый в двенадцатиперстную кишку, должен быть двухканальным. Первый канал открывается в проксимальной части кишки, а второй — в дистальной, вблизи связки Трейтца. Через проксимальный канал зонда в двенадцатиперстную кишку вводят неабсорбируемое вещество — полиэтиленгликоль, а из дистальной части кишки аспирируют ее содержимое в смеси с полиэтиленгликолём после стимуляции секретином. Этот тест редко используется в клинической практике по причине высокой трудоемкости и стоимости. У больных с заболеваниями слизистой оболочки тонкой кишки, например при целиакии и после резекции желудка по Бильрот II, могут наблюдаться ложноположительные результаты теста.

Бентирамидный тест

Больной принимает внутрь раствор N-бензоил-L-тирозил-р-парааминобензойной кислоты (N-БТ-ПАБК) и затем измеряют экскрецию парааминобензойной кислоты (ПАБК) с мочой. Тест позволяет оценить секрецию химотрипсина, который необходим для расщепления связей в N-БТ-ПАБК. Образовавшаяся ПАБК абсорбируется, конъюгируется в печени и выводится с мочой. При тяжелом хроническом панкреатите чувствительность теста составляет около 80 %, но надежность его значительно снижается при отсутствии прогрессирования заболевания с присоединением стеатореи. Ложные результаты наблюдаются при заболеваниях тонкой кишки, при которых возникает дефицит секреции холецистокинина и секретина энтероцитами, при нарушении всасывания ПАБК в случае заболевания почек с нарушением клиренса ПАБК, а также при заболеваниях печени (нарушение конъюгации) и диабете.

Двойной тест Шиллинга Больной принимает внутрь смесь, состоящую из [57Со] витамин В12-внутренний фактор Кастла и комплекса [58Со] витамин В12-R-белок. В моче, собранной за сутки, оценивают содержание 57Со и 58Со. При патологии поджелудочной железы в основном абсорбируется 57Co, так как имеет место недостаток содержания протеаз, необходимых для разрыва связи витамин В12-R-белок. Поэтому отношение 58Со:

57Co очень мало. Этот тест более чувствителен, чем бентирамидный. На его результаты не влияют заболевания печени и почек, они лучше коррелируют с результатами панкреатографии и дают наиболее достоверную оценку функции (секреции) поджелудочной железы.

Определение содержания жира в стуле Этот тест проводится по той же схеме, что и при мальабсорбции (см. гл. 6). При хроническом панкреатите содержание жира в стуле, как правило, увеличено, но объем стула меньше, чем при заболеваниях слизистой оболочки кишечника. Но высокое содержание жира в стуле не помогает при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и заболеваний кишечника. Для этого необходимо проведение иных тестов.

Рентгенологическое исследование На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно выявить кальцификаты в поджелудочной железе примерно у 30 % больных хроническим панкреатитом. Использование компьютерной томографии, проведение УЗИ позволяют выявить псевдокисты, кальцификаты, расширение протоков поджелудочной железы. Радиологические методы исследования очень важны при дифференциальной диагностике хронического панкреатита и объемных изменений поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография При этой процедуре в двенадцатиперстную кишку вводят эндоскоп к фатерову соску и через канал эндоскопа вводят катетер в проток поджелудочной железы, через который нагнетают контрастное вещество, а затем выполняют серию рентгеновских снимков для оценки протоковой системы железы. При этом исследовании хорошо выявляются изменения, типичные для хронического панкреатита, что позволяет проводить дифференциальный диагноз между хроническим панкреатитом и раком железы (рис. 8-15).

Оценка содержания ферментов в крови Для подтверждения или исключения диагноза острого панкреатита обычно определяют уровень содержания в крови амилазы и липазы. Эти ферменты при остром воспалении железы в большом количестве высвобождаются в кровь.

Уровень амилазы быстро снижается на фоне уменьшения остроты процесса, и через несколько дней после начала заболевания (появление болей) содержание амилазы либо достигает нормы, либо лишь несколько повышается. Увеличенный уровень липазы в крови сохраняется значительно дольше. Амилаза крови может воз- растать и при других заболеваниях (табл. 8-2). Для выявления причины повышения уровня амилазы полезно определить ее фракции, но исследование крайне редко проводится в клинической практике.

Рис. 8-15. На панкреатограмме показано характерное для хронического панкреатита расширение основного протока поджелудочной железы и его ветвей. Также виден общий желчный проток. (По: Yamada Т., Alpers D. Н., Owyang C„ Powell D. W., Silver-stein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2:2597.) (Иллюстрация удалена) Таблица 8-2. причины гиперамилаземии Связанные с поджелудочной железой:

Панкреатит, псевдокисты, асцит, абсцесс Рак железы Травма Закупорка панкреатического протока Избыточная стимуляция секреции Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Не связанные с поджелудочной железой:

Перфорация полых органов Инфаркт брыжейки Непроходимость кишки Холангит, холецистит Аппендицит Эктопическая беременность Опухоли и кисты яичников Почечная недостаточность Не связанные с брюшной полостью:

Травма слюнных желез, опухоли, закупорка протока, инфекция Пневмония Опухоль легкого Диабетический ацидоз Черепно-мозговая травма Ожоги Макроамилаземия в своей основе имеет непанкреатическую причину увеличения содержания в крови амилазы. При данной патологии амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, которые не фильтруются почками. В состав комплекса входят иммуноглобулины, гликопротеины. Почечный клиренс амилазы или снижен, или нормален, а содержание липазы в крови — в норме. Несмотря на то, что наличие в крови липазы более специфично для заболевания поджелудочной железы, у пациента с хроническим панкреатитом, сопровождающимся болями в животе, содержание этих двух ферментов может быть в пределах нормы. Этому существует два возможных объяснения: либо поджелудочная железа практически атрофировалась и не содержит достаточного количества экзокринной ткани для повышения уровня ферментов, либо фиброзные изменения железы предотвращают проникновение ферментов в кровь.

Клинический пример

Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14.5 кг за 8 мес), кашицеобразный стул. На момент осмотра болей в животе нет, но из анамнеза известно, что два месяца назад больной отмечал боли в животе, иррадиирующие в спину. Такие боли продолжительностью примерно семь дней последние пять лет бывали у него регулярно два раза в год. Стул обычно кашицеобразный, иногда жирный. У пациента не наблюдались в период болей кишечное кровотечение, лихорадка и озноб. У больного хороший аппетит, диеты не придерживается. Известно, что несколько лет назад у него было диагностировано нарушение толерантности к глюкозе. Аллергологический анамнез спокойный. Постоянно лекарства не принимает. Женат, работает в собственной фирме, выкуривает по одной пачке сигарет в день в течение последних 20 лет. Обычно он выпивает стакан вина ежедневно за обедом и шесть банок пива в выходные дни. Наследственный анамнез: у отца было заболевание сердца.

Потеря массы тела может быть симптомом различных заболеваний. Масса тела зависит от соотношения между потреблением и выделением. Количество выделяемой и потребляемой энергии зависит от метаболизма, физической активности, а также от потери организмом воды и других веществ (с потом, при рвоте, диарее, мальабсорбции, мочеиспускании, дыхании). Против рака кишечника свидетельствует отсутствие кровотечения и хороший аппетит. Причиной потери массы тела может быть выделение большого количества кашицеобразного кала. Серьезное беспокойство должно вызывать повышение базального уровня метаболизма (встречается редко) и наличие диареи и мальабсорбции, что является частой причиной потери массы тела. Такой характер стула, как правило, встречается при содержании в нем непереваренного жира. Мальдигестия и мальабсорбция могут возникать при заболеваниях слизистой оболочки кишечника, либо при панкреатите.

Больной несколько гипотрофичен, отмечается уменьшение жира и объема мышц в височных областях, что является характерным признаком снижения массы тела. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Обследование сердца и легких изменений не выявило. При пальпации живот мягкий, не вздут. Печень слегка увеличена, край гладкий, что исключает опухоль и цирроз. Селезенка не пальпируется. Ректальное обследование без патологии. Тест на скрытую кровь отрицательный.

К сожалению, объективное обследование мало помогло в определении причины похудания больного. Оно подтвердило значительное снижение массы тела и выявило незначительное увеличение печени, которое может быть обусловлено инфильтрацией ее опухолевой или жировой тканью, а также многими другими причинами. Так называемая жировая дистрофия печени обычно наблюдается при диабете и хроническом алкоголизме. Поэтому можно предположить, что больной злоупотребляет спиртными напитками.

Данные лабораторных исследований. Электролиты в норме, несколько повышен уровень глюкозы; изменено содержание трансаминаз: АсАТ — 80 МЕ/л, АлАТ — 200 МЕ/л (в норме до 400); билирубин в норме; содержание амилазы и липазы повышено; уровень альбумина снижен — 30 г/л; Hb — 130 г/л; увеличен объем эритроцитов; тромбоциты 135000/мл.

Предположение о том, что больной злоупотребляет алкогольными напитками, оказалось верным. Коэффициент АсАТ : АлАТ больше 2 говорит об алкогольном изменении печени (алкогольный гепатит, цирроз) и о наличии у больного макроцитарной анемии. Увеличение диаметра эритроцитов может быть при дефиците витамина Biz и фолиевой кислоты, при алкогольной интоксикации.

При проведении в течение 72 ч теста на содержание жира в кале обнаружено, что в 1 сутки при потреблении 100 г жира больной выделяет 600 г каловых масс, содержащих 15 г жира (в норме выделение жира менее 7 %, т. е. 7 г на 100 г жира, потребляемого с пищей). Однако неясно, связано ли это с мальдигестией (недостаточностью поджелудочной железы) или с мальабсорбцией (заболеванием тонкой кишки). На рентгенограмме брюшной полости кальцификаты в поджелудочной железе не определяются. При проведении УЗИ печени выявлено, что эхогенность диффузно изменена, это может свидетельствовать о развитии жировой дистрофии. Поджелудочная железа не видна из-за кишечных газов. Больному провели эндоскопическую ретроградную холецистопанкреатографию для подтверждения диагноза хронического панкреатита, но признаков наличия рака и камней не выявили. Характер изменения протоков подтверждает развитие хронического панкреатита (чередование расширений и сужений протоков — симптом "бус"), При повторном посещении врача больной был ознакомлен с результатами анализов и сделанным на их основании заключением. Вновь тщательно проанализирован анамнез, с подробным выяснением наличия заболеваний поджелудочной железы у родственников, а также проведенных хирургических операций, травм живота. Больной отрицал существование подобных фактов, и был расспрошен о частоте употребления им алкогольных напитков. Выяснилось, что пациент, помимо вина и пива, ежедневно употреблял около 200 мл виски. Ему было настоятельно рекомендовано пройти курс анонимного лечения хронического алкоголизма, с чем больной в конце концов согласился.

Назначены препараты ферментов поджелудочной железы (липаза, протеазы, амилаза). Через 3 нед лечения диарея исчезла, и стала увеличиваться масса тела.

Заключение

Задача этой главы состояла в детальном освещении особенностей анатомии и физиологии поджелудочной железы в норме и при патологии. Была рассмотрена физиология поджелудочной железы с целью разъяснения механизмов возникновения клинической симптоматики и оправданности использования тех или иных лабораторных тестов. Все это создает основу правильного подхода к диагностике и лечению заболеваний поджелудочной железы.

Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

Грейс X. Эльта Кровотечение из желудочно-кишечного тракта — проблема, с которой часто встречаются врачи в США (300 тыс госпитализаций ежегодно). Степень кровопотери варьирует от небольших медленных кровотечений до угрожающих жизни состояний, способствующих развитию железодефицитной анемии. Смертность от кровотечений из верхней части желудочно-кишечного тракта в США составляет 8 %. Этот показатель мало изменился за последние 40 лет, однако можно предположить, что он имеет тенденцию к снижению, если учесть общее постарение населения и тот факт, что риск смертности от кровотечения у пожилых людей повышен. Новые методы лечения позволили сократить количество летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Как правило, кровотечения из желудочно-кишечного тракта прекращаются самостоятельно, однако при длительном сильном кровотечении достаточно высока вероятность летального исхода и часто требуется применение хирургических методов лечения. Главную роль в успешном лечении при кровотечениях играет быстрая оценка тяжести состояния больного и осуществление мероприятий по стабилизации гемодинамики. Только затем проводится тщательная диагностика и профилактика повторных кровотечений.

Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта

Основными артериями, снабжающими кровью желудок и кишечник, являются чревная артерия, а также верхняя и нижняя брыжеечные (рис. 9-1). Чревная артерия кровоснабжает желудок, проксимальную часть двенадцатиперстной кишки, часть поджелудочной железы и печень. Короткий ствол чревной артерии практически сразу разделяется на печеночную и селезеночную артерии. Верхняя брыжеечная артерия снабжает кровью часть поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, тощую, подвздошную и проксимальные две трети поперечно-ободочной кишки. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает одну треть поперечно-ободочной кишки, прямую кишку, кроме ее дистального отдела, который снабжается веточками от внутренней подвздошной артерии. Венозный отток от желудка, из поджелудочной железы, кишечника происходит в воротную вену, за исключением дистальной части прямой кишки, от которой отток осуществляется во внутренние подвздошные вены. Сосуды кишечника образуют многочисленные анастомозы, арки, способствующие формированию коллатерального кровообращения. Из этих многочисленных коллатералей берут начало так называемые прямые сосуды (vasa recti), непосредственно кровоснабжающие циркулярные мышцы стенки кишки.

Рис. 9-1. Артериальное кровоснабжение кишечника (Иллюстрация удалена)

Микроциркуляция

В подслизистой оболочке желудка артерии делятся на капилляры, разветвляющиеся в виде сети и впадающие в конечном итоге в венулы слизистой оболочки желудка. Эти венулы, сливаясь, образуют собирательные вены, которые затем впадают в венозные сплетения подслизистого слоя.

В тонкой кишке есть широкая сеть анастомозирующих артерий и вен, образующих сплетение в подслизистой оболочке. Капилляры мышечной, подслизистой и слизистой оболочек кишки выходят из этого сплетения. Кровоснабжение микроворсинок включает в себя систему, состоящую из двух артериол (рис. 9-2). Первая снабжает кровью кончик ворсинки, поднимаясь вверх по периферии ворсинки и разделяясь на капилляры (по типу фонтана). Другая артериола снабжает кровью оставшиеся 80 % ворсинки. Капиллярные сети этих сосудов впадают в венулы на уровне 1/5 длины ворсинки.

В толстой кишке капилляры после разветвления располагаются между криптами и дренируются венулами подслизистой оболочки.

В желудочно-кишечном тракте скорость кровотока и его объем в норме не имеют значительных колебаний. Эта ауторегуляция осуществляется за счет миогенных, метаболических и гормональных механизмов и служит для поддержания нормального давления и оксигенации в тканях кишки. Возникающая после приема пищи гиперемия слизистой оболочки кишки (увеличение кровоснабжения) явля (Иллюстрация удалена) Рис. 9-2. Модель системы микроциркуляции слизистой оболочки тонкой кишки. (По: Frashcr W. G. Jr., Wayland H. Repeating modular organization of the microcirculation of cat mesentery. Microvas. Res. 4:62, 1972.) ется ответной реакцией на стимуляцию продуктами гидролиза белков, длинноцепочечными жирными кислотами при стимуляции симпатической нервной системы.