Тищенко Е.М., Заборовский Г.И. - Общественное здоровье и здравоохранение

- условия общества: социально-экономический кризис > 1. Затяжной психоэмоциональный и социальный стресс (по данным Юрьева В.К. до 70% населения РФ), снижение уровня жизни, неопределенность и неуверенность в будущем, уменьшение возможностей социального развития. 2. Деформирована система нравственных ценностей и воспитания (эмоциональная доступность алкоголя, наркотиков). 3. Политика государства (ее декларативность и нереализованность в отношении потребления алкоголя, низкие цены, 30% психозов –алкогольной этимологии). 4. Политика системы здравоохранения (уменьшение принудительного лечения - ЛТП, мед вытрезвители).

- факторность образа жизни человека: неорганизованность отдыха, не приносящее удовлетворение труд, бытовая неустроенность, наркотики: удовлетворение любопытства, причастности, мнимая безобидность, уход от проблем. Изолированного наркомана нет > соответствующая среда.

Организация психиатрической помощи

Нормативные документы.

Закон РБ О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании № 274-3 от 1 июля 1999г. (Психиатрическая помощь, виды, психиатрическое освидетельствование, принципы, принудительное лечение, лечение в психиатрическом стационаре, диспансерное наблюдение и т.д.) Закон РБ О наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах № 102-3 от 22 мая 2002г.

Постановление МЗ РБ № 53 от 10 июля 2002г. Об утверждении Положения о порядке признания лица больным хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией (Показания, порядок наркологического освидетельствования, наркологическая помощь, диспансерное наблюдение, профилактическое наблюдение, обязательный диспансерный учет, динамическое наблюдение; амбулаторное лечение, принудительная госпитализация, профилактическое наблюдение - за лицами, у которых употребление алкоголя, наркотиков и ненаркотических веществ носит вредные последствия, но не сопровождается клиническими проявлениями; группы динамического наблюдения, кратность наблюдений, снятие с учета).

Приказ МЗ РБ № 11 от 25 января 1993г. О регламентации деятельности врачей психиатров, наркологов, психотерапевтов и психиатрических, психоневрологических и наркологических учреждений. (1.Положение о психоневрологическом диспансере, наркологическом диспансере, психоневрологической больнице, наркологической больнице. Психотерапевтический кабинет, медико-психологический кабинет ЛПУ. Сексологический кабинет, консультации, центры).

Приказ МЗ РБ № 23 от 21 января 1994г. О состоянии и перспективах развития психиатрической помощи детям в РБ. (Штатные нормативы детских отделений психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров; детских психоневрологических диспансеров (Минск, 1996), детские психоневрологические кабинеты при детской поликлинике, общесоматической больнице. 80% детей психоневрологических стационаров имеют общесоматические заболевания).

Приказ МЗ РБ №110 от 7 апреля 1999г. О состоянии психиатрической и наркологической помощи РБ и мерах по ее улучшению.

Приказ МЗ РБ № 337 от 5 ноября 1999г. О порядке оказания психиатрической помощи (в соответствии с Законом…) Приказ МЗ РБ № 199 от 11 июля 2001г. О мерах по совершенствованию наркологической помощи. (Штатные нормативы, Положение о организационно-методическом отделе по наркологии).

Приказ МЗ РБ № 152 от 24 сентября 2003 г.г. О дальнейшем развитии психотерапевтической службы.

Структура

1. Специализированные лечебно-профилактические учреждения (психоневрологический, наркологический диспансеры, больницы) 

2. «Общесоматические» лечебно-профилактические учреждения (психотерапевтические кабинеты, отделения) 

РФ: 1. Консультативная психиатрическая помощь в психоневрологических диспансерах без постановки на учет. 2. Государственные программы защиты психического здоровья (психологическая помощь) определенным социальным группам (дети, инвалиды, безработные, лица военных конфликтов и т.п.) Закон… Психиатрическая помощь – вид специализированной, включающей обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств (заболеваний), лечение и профилактику обострений психических расстройств (заболеваний), медико-социальную адаптацию и реабилитацию.

Психиатрическое освидетельствование – осмотр граждан, проводимый амбулаторно, в целях определения, страдает ли гражданин психическим расстройством (заболеванием), нуждается ли он в психиатрической помощи, а также виде такой помощи.

ПР диагноз может быть подтвержден врачом-психиатром.

Принудительная госпитализация: непосредственная опасность себе и окружающим; беспомощность; существенный вред здоровью если не будет психической помощи (решение суда).

Принципы психиатрической помощи:

- государственная гарантированность; - законность; - гуманность; - соблюдение прав человека и гражданина.

Положение… Наркологическая помощь (аналогично психиатрической помощи) – вид специализированной, включающей обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств (заболеваний), лечение и профилактику обострений психических расстройств (заболеваний), медико-социальную адаптацию и реабилитацию.

Наркологические освидетельствование – осмотр граждан, проводимых амбулаторно или стационарно в целях определения, страдает ли гражданин наркологическим заболеванием, нуждается ли он в наркологической помощи, а также виде такой помощи.

РБ, 2002г.:+ - 1,3 врача-психиатра на 10тыс. (по нормативу 1,5); 0,3 врача-нарколога на 10тыс. (по нормативу 0,6): - 17 психиатр (в том числе наркологических) больниц, 15 психоневрологических диспансеров, 96 психотерапевтических кабинетов (за 90-е годы увеличилось в 2 раза), 8,9 психоневрологических коек на 10тыс. (7,3% всех психиатрических коек для детей); - 11 наркологических диспансеров (нет наркологических пунктов на предприятиях, были в 80-х годах). 139 наркологических отделений (кабинетов) в амбулаториях, 20 кабинетов анонимного лечения больных алкоголем, 1,5 наркологических коек на 10 тыс.

Детские психиатрические кабинеты:

- 3 дня в неделю прием, 1-2дня профилактическая работа в школах, детских садах.

- нагрузка 1,5 на приеме в час, 1 посещение на дому в час, 2,5 при профосмотрах в час.

Сеть и нормативы 2003г.:

- психиатр - 0,32 на 10тыс.; 0,7 на 10тыс. детей.

- нарколог – 0,48 на 10тыс; 0,1 на 10тыс. детей.

- медицинский психолог – 0,1 на 10 тыс.; 0,1 на 10тыс. детей.

- психотерапевт - 0,12 на 10тыс.; 0,14 на 10 тыс. детей.

Модели конечных результатов 2003г.

- охват психиатрическими койками 9 на 10тыс.

- охват наркологическими койками 1,8 на 10тыс.

- охват стационарной помощи психических больных, состоящим на учете 27% - охват стационарной помощи наркологических больных состоящих на учете 23%.

- уровень госпитализации: психологические койки – 0,6 на 100 жителей, наркологические койки – 0,3 на 100 жителей.

Зависимости.

Синдром зависимости – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума.

Пьянство – систематическое, чрезмерное употребление алкоголя, характеризующееся не болезненным пристрастием к тому. (Трезвость – добровольный, сознательный и полный отказ от алкогольных напитков в условиях свободного доступа).

Наркомания – заболевание, обусловленное психической или (и) физической зависимостью от наркотических средств или психотропных веществ.

Токсикомания – заболевание, обусловленное психической или (и) физической зависимостью к психоактивному веществу (не включенному в утвержденный перечень наркотических и психотропных веществ).

Наркотические средства и психотропные вещества – вещества природного или синтетического происхождения включенные в соответствующий перечень и подлежащие государственному контролю (Законодательство РБ; Единая конвенция о наркотических средствах 1961г., Конвенция о психотропных веществах 1971г.) Прекурсоры – вещества, которые используются при изготовлении, производстве и переработке наркотических средств и психотропных веществ.

Психоактивное вещество – то, которое вызывает развитие психических и поведенческих расстройств. Психоактивное вещество: табак, алкоголь, психотропные препараты, наркотические средства, ненаркотические средства вызывающие зависимость.

Значимость алкоголизма:

• Распространенность: 

- потребление алкогольных напитков: РБ 2003г. – 10л, РФ 2002г. – 15л учтенного и неучтенного алкоголя в год на 1 человека.

• в сельской местности больше. 

• потребляют суррогаты, самогон, несмотря на государственный контроль, относительную доступность по цене. 

• в конце ХХ в. в мире ряд стран уменьшил потребление алкоголя: Франция, Италия, Великобритания, Япония, Португалия; ряд стран увеличил потребление: США, Канада. 

• ВОЗ. Начало XXIв. в мире 140 млн. лиц, страдающих алкогольной зависимостью, 400 млн. лиц злоупотребляющих алкоголь, 78% алкоголиков не лечатся. 

• РБ 2002г. ? 1,6% населения страдают алкоголизмом, алкогольными психозами, наркоманией и токсикоманией. 

• рост за 90-е годы к 2002г.: рост заболеваемости алкоголизмом, алкогольным психозом, наркоманией и токсикоманией в 2,7 раза; рост болезненности алкоголизмом, алкогольным психозом, наркоманией и токсикоманией - 1,1 раза; рост заболеваемости наркоманиями - 6,4 раза; рост болезненности наркоманиями -12,4 раза (это и признак работы органов здравоохранения по выявлению); рост заболеваемости алкогольными психозами - 4,2 раза, рост болезненности алкогольными психозами - 3,9 раза. 

• выше заболеваемость и болезненность алкоголизмом у сельских жителей (наркомания у городского). 

• рост алкоголизации женщин (влияние на репродуктивное здоровье), детей и подростков. 

• Последствия. 

Для пьющего:

• последствия острого алкогольного опьянения (снижение самоконтроля, агрессивность, нарушение правопорядка, несчастные случаи и т.д.);  

• отравление алкоголем;  

• последствия длительного употребления алкоголя. 1.Алкоголь – ухудшение репродуктивного здоровья. 2.Алкоголь – причина соматических заболеваний, травм, туберкулеза, психиатрических расстройств и зависимость, слабоумие. 3. Алкоголизм – основная причина преждевременной смертности, уменьшение средней продолжительности предстоящей жизни. 

Для семьи пьющего:

• ухудшение взаимоотношений. 

• педагогическая запущенность детей. 

Для общества:

• нарушение правопорядка, преступность. 

• рост ЗВУТ, инвалидности. 

• экономический ущерб (до 3% ВВП). 

Профилактика (первичная и вторичная) – комплекс государственных мероприятий. Алкоголизм – медицинская проблема. Пьянство – социальная проблема.

Значимость наркомании.

• РФ 3-е место в рейтинге социальных проблем после преступности, безработицы. 

• Распространенность возросла, в том числе среди детей, подростков и женщин 

• Последствия для человека, семьи общества. 

- преждевременная смертность - развитие общесоматических заболеваний (гепатиты, ВИЧ, СПИД) - развитие психических расстройств - инвалидизация - трудности лечения, малая эффективность (не обращение за медицинской помощью) - суициды - совершенствование противоправных поступков

Тема: новообразования, их медико-социальная значимость

Класс II (МКБ-10) С 00 – Д 48.

Значимость.

• 2-е место в структуре причин смертности – убийца № 2 (до 20% всех причин); 

• Рост уровня смертности от новообразований: в РБ с 1980г. по 2002г. в городе 1,6 раза, в сельской местности 1,7 раза. 

• уровень смертности от новообразований в сельской местности в1,4 раза больше, чем в городе; 

• уровень смертности выше в старших возрастных группах; 

• уровень смертности выше у мужчин (чаще регистрируются новообразования внутренних органов – легких 7,2 раза, пищевода, желудка и т.п., ранняя диагностика которых затруднена); 

• 2-е место в структуре причин инвалидности. 

• Фатальная обреченность. (Менталитет населения: нет конкретных причин; поздняя выявляемость > нет эффективных методов диагностики, лечения; высокая летальность; лечение ухудшает качество жизни и состояние здоровья; встречаемость в молодом возрасте). 

• Распространенность. Новообразования в сравнении с другими классами имеют невысокий уровень первичной заболеваемости и распространенности (РБ 2002г. – 0,8% от первичной заболеваемости; 12-е место в структуре распространенности). 

Но, РБ с 1980г. по 2002г. уровень заболеваемости возрос в 1,8 раза; у городских жителей – в 1,9, у сельских жителей – в 1,8 раза. (Объяснение: лучшая диагностика, лучше учет, постарение населения, а не только просто рост). (РБ: 1-й онкологический диспансер, 1934г.; онкослужба с 1946г.; регистрация с 1953г.)

• В мире ежегодно регистрируются новообразования у 5млн., к 2020г. – до 15млн. человек. В РБ за последние 10 лет заболело примерно 300тыс. человек, то есть население областного центра. 

• уровень заболеваемости новообразований в сельской местности в 1,2 раза больше, чем в городе; P  

• уровень заболеваемости новообразованиями выше в старших возрастных группах; 

• уровень заболеваемости новообразованиями выше у мужчин (в старших возрастных группах – у женщин); 

• РБ 2002г. число состоящих под наблюдением в 5 раз больше, чем заболевших. Контингенты больных РБ с 1980г. по 2002г. рост в 2,3 раза. 50% из них живут после установления диагноза 5 лет и больше. Но летальность в год может доходить до 40%. 

• структура заболеваемости новообразованиями РБ 1990г.: 1 место – рак желудка, 2 место – бронхов, легких, трахеи, 3 место – кожи, 4 место – молочной железы; 2002г.: 1 место – рак кожи, 2 место – бронхов, легких, трахеи, 3 место – желудка, 4 место – молочной железы. (Не считая прочих органов – это первое место 1990г, 2002г.) 

• по полу: у мужчин (1 место – бронхов, легких, трахеи, 2 место – желудка, 3 место – кожи, 4 место – предстательной железы); у женщин (1 и 2 место – молочной железы и женских половых органов - шейки и тела матки, яичников и др., 3 и 4 место – кожи, желудка); 

• морфологически у детей – 98% саркомы, 2% - рак. 

• большие экономические затраты. 

Обусловленность Формула здоровья: 50% образ жизни 20% наследственность P 20% окружающая среда.

• США, 80-90-е годы ХХ века новообразования: 

• пищевые добавки +питание 35% P  

• курение 30%, 

• сексуальное поведение 7%, 

• географические факторы и загрязнение окружающей среды 5%, 

• профессиональные вредности 4%, 

• алкоголь 3%, 

• промышленные продукты 1%, 

• лекарства 1%, 

• вирусы 10%. Но действие вирусов на фоне ослабления иммунитета, что определяется образом жизни, наследственностью, окружающей средой. 

• РБ. 

• Чернобыль > радиационно-индуцированный рак щитовидной железы. 

Профилактика

• Первичная (РФ): P  

• образ жизни (курение, питание, физическая активность, и т.п) 

• окружающая среда (транспорт, производство, др.; уменьшение «озоновой дыры» – уменьшение агрессивности ультрафиолетовых лучей), 

• предупреждение вирусных канцерогенных возбудителей (вакцинация, выявление, лечение). 

• Вторичная: 

• повышение медико-гигиенической грамотности населения (образ жизни, «онкологическая настороженность»: 70% женщин сами обнаруживают изменения в молочной железе, но на поздних стадиях), 

• квалификация медицинского персонала (онкологическая грамотность общемедицинского персонала, онкологического персонала; 2002г. РБ 62% онкологов, имели квалификационную категорию, 75% укомплектованность онкологами) 

• современное оборудование (до 80% морально и физически устарело). 

Цель: раннее выявление - смотровые кабинеты >цитологические исследования, эндоскопические исследования. Пример, рак молочной железы 1 стадия выявлено только у 12-18% женщин, а 1 стадия – это до 95% пятилетняя выживаемость, сохранение молочной железы.

Организация онкологической службы

Нормативные документы.

Приказ МЗ БССР № 44 от 4 марта 1989г. О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований; Приказ № 97 от 14 июня 1989г. О состоянии онкологической помощи в БССР и о мерах по ее улучшению Приказ МЗ РБ № 125 от 2 июня 1994г. О совершенствовании онкологической службы и улучшении онкологической помощи населению РБ. Структура службы, положение об онкологическом диспансере, детском онкологическом кабинете в структуре онкологического диспансера, централизованные цитологические лаборатории и т.д., инструкция по контролю и изучению случаев позднего выявления злокачественных новообразований.

Приказ МЗ РБ № 280 от 4 ноября 1997г. О мерах по выявлению, диагностике, лечению, реабилитации и диспансерному наблюдению больных раком и другими новообразованиями щитовидной железы.

Государственная национальная программа «онкология 2000-2004Гг.»

Структура службы:

• Республиканский НИИ онкологии им. Н.Н. Александрова, онкологические диспансеры (областные, межрайонные), онкологические кабинеты (городские, районные), 

У тех кто наблюдается в специализированных онкологических учреждениях пятилетняя выживаемость в 4 раза выше (но лечение в онкоучреждениях – психологическая обреченность).

• Важная роль общемедицинской сети. P  

• Паллиативная помощь > Хосписы. P  

• 16 онкокоек на 10тыс. P  

0,28 онкологов на 10тыс. населения 0,24 детских онкологов на 10тыс. детей

Тема: государственное социальное страхование

Государственное социальное страхование представляет собой систему пенсий, пособий и других выплат гражданам Республики Беларусь за счет средств государственных страховых фондов.

Средства государственного социального страхования состоят из обязательных взносов нанимателей и работающих граждан в государственные страховые фонды, от капитализации средств, а также из добровольных пожертвований и других поступлений.

Фонд социальной защиты населения

Фонд социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь (Фонд) относится к государственным внебюджетным страховым фондам и являются органом государственного управления средствами государственного социального страхования. Денежные средства Фонда являются республиканской собственностью, не входят в состав бюджета Республики Беларусь, не подлежат изъятию, хранятся на счетах Фонда в банках. Для обеспечения деятельности Фонда создается его центральный аппарат, а также аппараты местных органов Фонда – областные, Минское городское управления, городские, районные и районные в городах отделы.