Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста

При вскармливании недоношенных детей необходимо учитывать повышенную потребность их в витаминах и минеральных веществах, поэтому с месячного возраста нужно давать им фруктовые соки, с 2— 3-месячного возраста — гомогенизированные фруктовые, ягодные и овощные пюре, добавляя их к каждому кормлению в количестве 5—15 г. Эти продукты хорошо усваиваются и обогащают пищу ребенка минеральными солями, витаминами, микроэлементами, пектиновыми веществами. С 4-месячного возраста следует давать яичный желток.

Всем недоношенным детям необходимо дополнительно давать витамины: витамин С (аскорбиновую кислоту) по 50 мг 2—3 раза в день, витамин b] (тиамин) по 1—2 мг 2—3 раза в день, витамин Ва (рибофлавин) в той же дозировке, витамин РР (никотиновая кислота) по 5 мг 2 раза в день в течение 2 нед. Витамин Dz (антирахитический) назначают на 1-м месяце жизни в обычных профилактических дозах.

Прикорм недоношенных детей следует начинать с 4-месячного возраста в обычной последовательности, предусмотренной для доношенных детей.

С целью профилактики анемии к овощным блюдам рекомендуется добавлять 2—3 раза в неделю по 5—10 г протертой печени. С 7 мес нужно давать мясной фарш.

Учитывая физиологические особенности недоношенных детей, следует по возможности избегать перевода их на раннее смешанное и искусственное вскармливание, особенно в первые 3 мес жизни. Тем не менее при отсутствии молока у матери и невозможности обеспечить ребенка донорским молоком необходимо назначить смешанное, а в крайнем случае и искусственное вскармливание, отдавая предпочтение кефиру, его раз-ведениям и адаптированным смесям.

Принципы и техника смешанного и искусственного вскармливания недоношенных детей такие же, как и доношенных.

Предохранение недоношенного ребенка от инфекции

Инфекционные заболевания для недоношенного ребенка особенно опасны, поэтому в работе родовспомогательных учреждений в первую очередь предусматриваются меры по профилактике инфекционных заболеваний у женщин и новорожденных (у родильниц — инфекций родовых путей, сепсиса, гриппа, ангины, мастита и др., у новорожденных — пневмонии, сепсиса, гнойничковых поражений кожи, заболеваний пупка) . Такие мероприятия должны добросовестно проводиться персоналом изо дня в день. Нарушение элементарных правил личной гигиены и норм поведения матерями во время кормления новорожденных может иметь серьезные последствия для детей.

Медицинские сестры и акушерки должны следить за состоянием здоровья матерей и при первых признаках инфекционного заболевания (грипп, ангина, мастит) сообщать об этом врачу, своевременно изолировать заболевшую мать и, если нужно, временно разобщить с ней ребенка.

Очень многое зависит от медицинской сестры: она должна быть всегда чистой и опрятной, аккуратно носить халат, косынку, маску, следить за чистотой рук, помня, что здоровье и жизнь недоношенного ребенка в равной степени зависят от соблюдения правил личной гигиены как ею, так и матерью. Сестра должна строго выполнять все правила ухода за недоношенными детьми: стерилизовать зонды, чайные ложки, пипетки, бутылочки и молоко, следить за чистотой белья, качеством его глажения, соблюдением температурного режима, правильной влажной уборкой палат для новорожденных, проветриванием и др. Всем правилам личной гигиены и поддержания должного санитарного состояния при уходе за недоношенным ребенком должна быть обучена мать, которая все это будет осуществлять в домашних условиях. Ей нужно объяснить, что от соблюдения этих правил зависит не только здоровье, но и жизнь ребенка.

Дальнейшее развитие недоношенного ребенка

Регулярное наблюдение за ребенком и взвешивание его (в 1-й месяц один раз в 5—7 дней, во 2-:'i и в последующие месяцы до года 2 раза в месяц) с проведением соответствующего анализа позволяют рано выявить дефекты ухода и вскармливания, а также способствуют выявлению различных заболеваний на раннем этапе.

Для раннего выявления анемии у недоношенных детей и своевременного ее лечения необходимо в течение 1-го года жизни систематически 1 раз в месяц проводить исследование периферической крови.

У недоношенных детей нередко развивается анемия, степень которой находится в прямой зависимости от глубины недоношенности, условий выхаживания, кормления и ее профилактики. При снижении содержания гемоглобина ребенку назначают препараты железа. Положительный эффект нередко дают переливания крови — 10—15 мл 1 раз в 4—5 дней, всего 5—6 процедур. К мерам профилактики и лечения анемии" относятся также включение в рацион ребенка овощных и фруктовых соков, обязательное вскармливание грудным молоком и широкое пользование свежим воздухом.

Недоношенные дети предрасположены к развитию рахита. Первые признаки рахита у недоношенных детей могут быть обнаружены в конце 1-го, начале 2-го месяца жизни. При диагностировании рахита на фоне правильно организованного режима дня и питания назначают и противорахитическое лечение — витамин Da по 10000—15000 ME ежедневно в течение 1— Г/г мес. После исчезновения всех признаков рахита лечение прекращают и переходят к профилактике рецидива заболевания.

Развитие недоношенных детей в течение 1-го года жизни несколько отличается от развития детей, рожденных в срок. Физиологическая потеря массы тела у недоношенных детей более значительная и восстановление ее происходит обычно медленнее. При правильной организации условий жизни и рациональном вскармливании масса тела недоношенных детей обычно увеличивается в 2 раза между 2-м и 3-м месяцем жизни, в 4 раза — к 6 мес, к году происходит шестикратное увеличение первоначальной массы тела.

У недоношенных детей за 1-й год жизни рост увеличивается на 30—40 см.

Развитие нервной системы в первые месяцы после рождения у недоношенных детей происходит согласно тем же закономерностям, которые установлены для доношенных детей этого возраста.

Недоношенные дети при правильной организации их жизни с первого дня после рождения и при своевременно проведенных профилактических мероприятиях обычно догоняют доношенных детей по уровню психофизического развития к году жизни, а иногда и раньше.

Антропометрические показатели развития ребенка

Основной отличительной особенностью ребенка является его рост и развитие. Рост (накопление массы) и развитие (дифференцирование различных органов и систем) — это два основных процесса, которые постоянно совершаются в организме ребенка, но не всегда протекают параллельно. В одни возрастные периоды преобладают процессы роста, а в другие — процессы развития различных органов. Эти процессы преобладания роста или развития у детей в значительной мере определяют и возрастные различия.

Для оценки физического развития детей основными показателями являются масса тела, рост, окружность грудной клетки, головы, а также общее состояние.

Средняя масса тела новорожденных составляет 3400—3500 г для мальчиков и 3200—3400 г для девочек. В последние годы в нашей стране дети рождаются с большей массой тела, что объясняется неуклонным улучшением материально-бытовых условий жизни трудящихся.

На массу тела и рост новорожденного большое влияние оказывают различные факторы. У физически крепких рослых родителей рождаются дети с большей длиной и массой тела. Дети от слишком юных или пожилых родителей рождаются с меньшей массой и длиной тела. Большое влияние на массу тела и рост ребенка оказывают социально-бытовые факторы, питание и состояние здоровья женщины во время беременности.

На 3— 5-й день после рождения масса тела новорожденного уменьшается на 150—200 г, но не более чем на 300 г (см. раздел «Новорожденный ребенок и уход за ним»). Обычно к 10— 12-му дню у здорового ребенка масса тела восстанавливается и дальше происходит неуклонное ее увеличение.

За 1-й месяц жизни ребенок прибавляет в массе в среднем 600 г, за 2-й и 3-й — по 800 г, а за каждый последующий месяц — на 50 г меньше по сравнению с предыдущим (табл. 2)..

Таблица 2 Прибавка массы телана 1-м году жизни

Из табл. 2 видно, что чем моложе ребенок, тем интенсивнее увеличивайся масса его тела. Установлено, что к 4—4'/2 мес жизни масса тела ребенка удваивается, а к году — утраивается.

После года масса тела увеличивается медленнее: в течение 2-го года — на 2,5—3,5 кг, на 3-м году — на 1,5—2 кг. В последующие годы (до 10 лет) темпы нарастания массы тела сохраняются почти на одном уровне, незначительно уменьшаясь с возрастом. К началу и в период полового созревания отмечается усиленная прибавка массы тела, которая заметно падает с наступлением половой зрелости.

Ориентировочно массу тела ребенка в возрасте от 1 года до 10 лет можно определить по следующей формуле: масса тела годовалого ребенка (9,5—10 кг)+2-п, где n— число лет ребенка, 2— средняя годовая прибавка массы, кг. После 10 лет ежегодная прибавка массы тела в среднем составляет 4 кг, и массу прибтизительно можно рассчитагь по следующей формуле: 30 кг (масса 10-летнего ребенка) +4 кг (п—10), где n— число лет ребенка.

Рост здорового доношенного новорожденного колеблется в пределах 48—52 см. В отдельных случаях первоначальная длина тела может достигать 50—56 см.

На 1-м году жизни увеличение роста идет особенно энергично: за год жизни рост ребенка увеличивается на 23— 25см. За 2-й год жизни прибавка роста равняется 11 см, за 3-й — 8 см. В период с 4 до 7 лет прибавка в росте составляет по 5—7 см в год. В младшем шкочьном возрасте длина тела ребенка в среднем увеличивается на 4—5 см в год, а в период полового созревания отмечается увеличение ежегодной прибавки до 7—8 см. Рост ребенка по сравнению с первоначальным (при рождении) удваивается к 4—5 годам и утраивается к 14— 15 годам.

Ориентировочно рост ребенка можно определить по следующим формулам. У детей до 4 лет: 100 см —8 см (4—n), где n— число лет ребенка, 8 см — средняя ежегодная прибавка роста в течение первых 4 лет жизни. У детей старше 4 лет:

100 см+6 см (n—4), где n— число лет ребенка, G см — средняя ежегодная прибавка роста у детей старше 4 лет. Рост ребенка происходит как бы волнообразно, наблюдаются периоды, когда интенсивность роста значительно превосходит средние величины. Такие периоды получили название «-вытяжения». Первое «вытяжение» происходит в 5—6 лет, второе — в 11— 14 лет (период полового созревания), когда ежегодный прирост составляет ?0 —12 см.

Для правильной оценки физического развития детей имеет значение соотношение размеров головы и грудной клетки. При рождении окружность головы составляет 34—35 см, а окружность груди на 1—2 см меньше (32—34 см). У хорошо упитанных новорожденных эти размеры равны и окружность груди сравнительно редко превышает окружность головы. В возрасте 2—4 мес окружность груди равна окружности головы. До 7-летнего возраста окружность груди превышает окружность головы приблизительно на столько сантиметров, сколько лет ребенку. Окружность груди у детей увеличивается за 1-й год жизни на 13—15 см. Особенно энергичные темпы прироста отмечаются в возрасте до 3 мес, когда прирост окружности груди достигает почти половины годового прироста. Во 2-м полугодии окружность груди увеличивается всего на 3—5 см. Завесь 2-й год прирост окружности груди составляет 2,5—3 см и за 3-й— 1,5—2 см.

Окружность головы за 1-й год жизни увеличивается на 10— 11 см. Наиболее высокие темпы прироста отмечаются у детей в 1-м полугодии, когда прирост окружности головы составляет 7 см. За 2-й год окружность головы увеличивается на 2 см и за 3-й — на 1 см. В дальнейшем прирост окружности головы происходит еще более медленно, а после 6 лет она увеличивается всего на 5—6 см.

Рост, масса тела и окружность грудной клетки у мальчиков до 11 лет во всех возрастных группах несколько больше, чем у девочек. В 11 лет показатели массы тела, роста и окружности груди у девочек и мальчиков становятся равными, затем девочки заметно обгоняют мальчиков, удерживая этот перевес до 15 лет. В 15 лет рост мальчиков превышает рост девочек, а в 16 лет мальчики обгоняют девочек и по массе тела, и по окружности груди, сохраняя в дальнейшем этот перевес.

После рождения ребенка на показатели физического развития большое влияние оказываюг факторы окружающей среды (режим дня, питание, прогулки, занятия физкультурой), а также различные заболевания. К заболеваниям, которые оказывают особенно сильное влияние на физическое развитие детей, относятся врожденные пороки сердца, врожденные и приобретенные поражения центральной нервной системы, эндокринные расстройства и др.

В последнее время считается установленным, что современные дети подвержены процессу акселерации, т. е. ускоренному процессу роста и развития. Основные проявления акселерации сказываются на физическом и половом развитии и конкретно выражаются в следующем: 1) увеличении роста и массы тела новорожденных; 2) более раннем прорезывании первых зубов; 3) увеличении средних показателей массы тела и роста у детей'всех возрастных периодов; 4) увеличении других параметров тела (окружность головы, груди и др.); 5) более ранних сроках появления первых менструаций у девочек и более раннем половом созревании мальчиков; 6) более раннем появлении ядер окостенения у мальчиков и девочек. Акселерация как с биологической, так и с социальной точки зрения может рассматриваться как внешнее выражение благоприятно Рис. 11. Взвешивание ребенка на горизонтальных весах, Рис, 12. Взвешивание ребенка на медицинских весах.

изменившихся условий жизни. Безусловно, не исключается и влияние наследственности.

Необходимым условием правильного медицинского обслуживания детей и подростков является систематическое наблюдение за их физическим развитием и состоянием здоровья. Очень важно знать, какие величины того или иного признака физического развития соответствуют данному возрасту ребенка, каковы ежегодные прибавки роста, массы тела в норме, для того чтобы своевременно уловить отклонения в ходе индивидуального развития ребенка.

Для правильной оценки физического развития все измерения необходимо производить на обнаженном ребенке в первую половину дня, так как длина и масса тела в течение суток колеблется. Длина тела к вечеру обычно уменьшается на 0,5— 1 см, а масса увеличивается.

Детей раннего возраста взвешивают на специальных детских весах (рис. 11), желательно в утренние часы до кормления. При этом необходимо подложить теплую пеленку при взвешивании ребенка, ежедневно мыть с мылом чашечную часть весов и тщательно следить за состоянием весов и правильностью их показаний. Массу тела у детей старшего возраста определяют на выверенных медицинских весах (рис. 12).

Рис. 13. Ростомер горизонтальный.

Рис, 14. Ростомер вертикальный, При взвешивании ребенок должен стоять неподвижно посередине площадки весов.

Рост ребенка измеряют с помощью ростомера. До года применяется горизонтальный ростомер (рис. 13). Ребенка укладывают на него так, чтобы голова плотно прилегала к головному концу ростомера, где ее удерживает мать или кто-либо из персонала. Медицинская сестра выпрямляет ноги ребенка, слегка нажимая ему на колени, подвигая в эго время к стопам передвижную подставку. Расстояние между ней и головным концом ростомера и показывает рост ребенка (определяется по прикрепленной сантиметровой ленте).

Рост у детей старшего возраста (начиная с Г/2 лет) измеряют вертикальным ростомером (рис. 14). Вертикальная стойка прибора укреплена на площадке и имеет сантиметровые деления, вдоль стойки передвигается горизонтально расположенная планшетка. При измерении роста ребенок стоит спиной к стойке, касаясь ее пятками, ягодицами, лопатками и затылком. Руки должны быть вытянуты, пятки вместе, носки врозь, голова находится в таком положении, чтобы верхний край наружного слухового прохода и угол глаза были на одной горизонтальной линии; планшетку опускают на голову и отсчитывают деления на шкале по нижнему краю планшетки. Окружность головы и груди измеряют сантиметровой лентой. Для определения окружности головы сантиметровую ленту накладывают циркулярно вокруг головы на уровне надбровных дуг и затылочного бугра.

Для измерения окружности груди ленту накладывают спереди на уровне сосков, а сзади на уровне нижних углов лопаток. У девочек пубертатного возраста спереди лента проходит по IV ребру. Руки ребенка должны быть опущены, дыхание спокойное, у детей старшего возраста измерение производят во время выдоха, а также на высоте максимального вдоха, максимального выдоха и при спокойном дыхании.

Измерения у детей раннего возраста следует выполнять умеренными неторопливыми движениями при спокойном состоянии ребенка. Хотя техника антропометрических измерений проста, она требует известного навыка. При недостаточной опытности можно допустить большие неточности.

При оценке физического развития следует обращать внимание на правильность телосложения, подкожный жировой слой, развитие костной и мышечной системы. Только по совокупности всех признаков можно сделать правильный вывод о физическом развитии детей.

Диатомо-физиологические особенности нервной системы

К моменту рождения ребенка его нервная система по сравнению с другими органами и системами наименее развита и дифференцирована. В то же время именно к этой системе предъявляются очень большие требования, так как она обеспечивает приспособление организма к условиям окружающей среды и регулирует жизненно важные функции новорожденного.

В процессе приспособления должен установиться обмен веществ, должны перестроиться работа органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Все эти системы после рождения ребенка начинают функционировать по-новому. Согласованную деятельность всех систем и органов должна обеспечить именно нервная система.

У новорожденных масса головного мозга относительно велика — '/в —'/9 массы тела, тогда как у взрослого головной мозг составляет l /ю массы тела. Головной мозг уже в момент рождения является одним из наиболее развитых по своим размерам органом, однако это еще не говорит о его функциональных возможностях. В течение первых 6 мес жизни масса головного мозга увеличивается на 86,3%. В период от 2 до 8 лет рост головного мозга замедляется и в последующем масса его изменяется незначительно.

К концу 1-го полугодия жизни ребенка его мозг макроскопически приближается к мозгу взрослых, но имеет ряд мор4?о-логических особенностей, лежащих в основе всей жизни ребенка, его физического и психического развития, специфичности реакций на многие факторы внешней среды.

Мозговая ткань ребенка богата водой, содержит мало лй-цитина и других специфических органических веществ. БороздЬ' и изеилины выражены слабо, серое вещество мозга то\о дифференцируется от белого вещества. После рождения продолжается изменение формы, величины борозд и извилин- борозды становятся глубже, извилины—крупнее и длиннее. Образуются новые мелкие борозды и извилины. Особенно энергично этот процесс совершается в первые 5 лет, что приводит к:увеличению общей поверхности полушарий головного "ервных клеток в больших полушариях у новорожденного столько же, сколько и у взрослого, но они еще незрелые. Нервные клетки имеют простую веретенообразную qopMy с очень небольшим числом ответвлений и расположены сравнительно олизко друг от друга. Процесс созревания нервных клеток 9 разных отделах головного мозга совершается неодинаково энергично: для клеток коры он заканчивается к 18—20 мес Р продолговатом мозге—к 7 годам. Приблизительно к этом/ времени завершается миелиипзация нервных волокон.