Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста

Терапию сердечными гликозндами всегда проводят на фоне применения растворов калия хлорида.

Одновременно с сердечными глпкозидами не следует применять препараты кальция.

Мероприятия по борьбе с отеком легких — см. «Острая дыхательная недостаточность».

Проводят постоянную окспгепотерапию увлажненным кислородом через носовой катетер, в легких случаях можно поместить ребенка в кислородную палатку.

Большое значение имеет правильное пптаппе ребенка. Оптимальным является вскармливание грудного ребенка материнским молоком. Молоко дают в количестве,на'/з и '/2 меньше положенного по возрасту, в тяжелых случаях — в сцеженном виде. У более старших детей пища должна быть калорийной и небольшого объема.

Острая сосудистая недостаточность клинически проявляется обмороком, коллапсом, шоком.

Коллапс — остро развивающееся нарушение кровообращения — может возникать у детей при тяжелом течении острых инфекционных или гнойно-септических заболеваний. Появляются резкая слабость, адинамия, озноб, резкая бледность кожных покровов, чувство жажды, черты лица заострены, конечности холодные, тело покрыто холодным липким потом температура тела снижается, дыхание частое, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, напряжения, артериальное давление снижается.

При лечении коллапса ребенка укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обкладывают его грелками, согревают. Можно применить растирание тела камфор-ным или разведенным этиловым спиртом.

Вводят 0,1 или 0,2% раствор норадреналина либо 0,1 % раствор адреналина внутривенно, внутримышечно или подкожно детям раннего возраста по 0,3—0,5 мл/сут. Мезатон (1 % раствор в ампулах по 1 мл и в таблетках по 10мг) почти в 20 раз слабее норадреналина, но действует длительнее (Г/з —2 ч), вводят его внутривенно, внутримышечно, подкожно и внутрь.

Целесообразно вводить кордиамин (внутривенно, внутримышечно, подкожно детям раннего возраста по 0,15—0,2 мл, внутрь 1—2 капли на прием), кофеин (10 %. раствор внутривенно, подкожно детям раннего возраста по 0,1—2 мл, внутрь 1 % раствор по чайной ложке), коразол (10 % раствор внутривенно, внутримышечно, подкожно детям раннего возраста по 0,2—0,3 мл, внутрь по 1—2 капли на прием).

Необходимо введение преднизолона из расчета 3—4—5 мг/кг в сутки. Препарат внутривенно вводят в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы (5 % раствор) одномоментно или капельно. Затем переходят на внутримышечное введение и прием внутрь.

Для поддержания гомеостаза и при кровопотерях внутривенно вводят кровь, плазму, кровезаменители, изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера, 5—10 % раствор глюкозы.

Необходимо внутривенное капельное введение 4 % раствора гидрокарбоната натрия, приблизительную дозировку его рассчитывают, умножая 4 мл 4 % раствора на массу тела, выраженную в килограммах.

Шок у детей раннего возраста наиболее часто обусловлен внутриутробной гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, кровотечениями различного генеза, острой надпочечниковой недостаточностью, нарушениями водно-электролитного обмена, Шок проявляется очень тяжелым общим состоянием, бледностью с цианотичиым оттенком кожных покровов, снижением мышечного тонуса, аритмичным поверхностным дыханием, глу-хостью сердечных тонов, тахикардией, сменяющейся брадикар-дией, проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности, отеком легких, олиго- или анурией.

Комплекс лечебных мероприятий направлен на устранение причины шока и нормализацию объема циркуляции крови. После остановки кровотечения и снятия болевой реакции необходимо внутривенное введение жидкости. В первые дни жизни жидкость чаще вводят в вену или артерию пуповины, старшим детям — в вену головы. Используют подкожную вену или катетеризируют центральные вены. Сначала жидкость вливают струйно в дозе 10—15 мл/кг, затем капельно. Количество вводимой жидкости можно определить по средней суточной потребности. Доношенным и переношенным детям назначают в 1-й день 65 мл/кг, во 2-й 80—100, в 3-й 120, в 4-й 120, с 6— 7-го дня 150 мл/кг жидкости, недоношенным детям — в 1-й день 40 мл/кг, во 2-й 65, в 3-й 80—100, в 4— 5-й 120, в 10-й день 150 мл/кг.

Если шок обусловлен кровопотерей, показано переливание крови. В других случаях можно вводить плазму, полиглюкин, желатиноль, 10 % раствор глюкозы, реополиглюкин. Показано внутривенное введение 4—5 % раствора гидрокарбоната натрия.

При симптомах сердечной недостаточности назначают глико-зиды. Применяют гидрокортизон, преднизолон внутривенно, внутримышечно, внутрь.

Важно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, вводить кислород через носовой катетер. При резком нарушении дыхания показаны интубация и аппаратное дыхание.

При подозрении на инфекционную природу шока назначают антибиотики широкого спектра действия.

Судорожный синдром

Судорожный синдром часто встречается у детей раннего возраста при самых различных заболеваниях. Судороги могут быть локализованными и общими, однократными и рецидивирую-щимн, по характеру — клоническими, тоническими и клонико-тоническими. Наиболее часто судороги наблюдаются при энце-фалопатии различного генеза, пневмониях, сепсисе, бактериальных, вирусных, паразитарных заболеваниях, аллергических реакциях, поражениях нервной системы (менингиты, энцефалиты, эпилепсии, врожденные аномалии, пороки развития сосудов и др.), спазмофилии и др.

Для судорожного синдрома новорожденного характерно внезапное начало, двигательное возбуждение, нарушение сознания. У них могут встречаться так называемые малые формы, проявляющиеся кратковременной остановкой дыхания, парезом взора вверх, мелким тремором, автоматическими жевательными движениями, подергиванием мускулатуры кистей по типу атетоз-ного гиперкинеза.

Неотложная терапия судорожного синдрома независимо от вызвавшей его причины начинается с общих мероприятий. Ребенка нужно освободить от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха, отсосать слизь из верхних дыхательных путей.

Внутримышечно вводят 25 % раствор сульфата магния (сернокислая магнезия) по 0,2 мл/кг, одновременно больному дают фенобарбитал по 5 мг/кг. При отсутствии эффекта внутривенно медленно вводят диазепам (седуксен) в дозе 0,001 г/сут в 3— 5 мл 10 % раствора глюкозы. Эф41ективно введение оксибути-рата натрия по 100—150 мг/кг капельно или струйно в 5—10 % растворе глюкозы. Производят люмбальную пункцию с выведением 5—10 мл ликвора.

Для уменьшения отека мозга назначают внутривенное введение плазмы (5—7 мл/кг), альбумина (20% раствор по 5--10 мл/кг), фуросемида (1—2 мг/кг), глюкозы (20% раствор по 3—5 мл/кг). Выраженным диуретическим действием обладают маннитол (10 % раствор по 5 мл/кг внутривенно), мочевина (30 % раствор, по 5—10 мл внутривенно капельно).

При наличии гипертермии вводят 1 % раствор амидопирина по 0,5 мл/кг, 50 % раствор анальгина по 0,1 мл на 1 год жизни, используют физические методы охлаждения (холод к голове и на крупные сосуды шеи и бедер, охлажденный до +4°С 20 % раствор глюкозы в-нутривенно, обертывание пеленками, смоченными водой комнатной температуры).

При сердечно-сосудистой недостаточности назначают стро-фантин, коргликон, кокарбоксилазу, АТФ (см. соответствующий раздел).

При эпилептическом статусе одновременно с перечисленными противосудорожными средс1вами вводят хлоралгидрат в клнзме (20 % раствор по 10—50 мл), если больной глотает, пе-рорально дают фенобарбитал или дифенин.

При затяжном течении статуса вводят литическую смесь (0.25 % раствор аминазина и 0,25 % раствор дипразина) в дозах. соответствующих возрасту.

Если указанные мероприятия не дают эффекта, показано применение гекспналового или ингаляционного наркоза.

Гипертермический синдром

У детей раннего возраста гппертсрмпческий синдром разви-врстся чаще, чем у взрослых, вследствие несовершенной иепро-эндокринпой регуляции. Причины повышения температуры тела у детей весьма разнообразны: инфекции, интоксикации, перипатальные энцефалопатии, эксикоз любой этиологии, нарушение теплообмена и электролитного баланса.

Гипертермик сопутствуют адинамия, тахикардия, одышка, снижение артериального давления, могут наблюдаться тремор, судороги, нарушение сознания.

Лечить гипертермию следует, если она превышает 38,0— 38,5 °С. При инфекционных заболеваниях вводят антибиотики, при эксикозе — жидкости. Если температура не снижается, то прибегают к действию физических и медикаментозных средств. К физическим методам относятся воздушные ванны, обдуванис тела ребенка вентилятором, обтирание кожи спиртом, охлаждение головы с помощью пузыря со льдом, подвешенным на расстоянии 10 см от головы, на крупные сосуды шеи и в паховые складки — пузырьки с охлажденной водой. К медикаментозным средствам относятся анальгетики: ацетилсалициловая кислота по 0,1—0,2 г па 1 год жизни на прием, 50'% раствор анальгина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно пли 4 % раствор амидопирина по 0,5—1,0 мл на 1 год жизни внутримышечно. Часто эти вещества сочетают с назначением 1 % раствора димедрола по 0,1 мл на 1 год жизни. При отсутствии снижения температуры назначают 2,5 % раствор аминазина по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно. С целью противодействия токсическим проявлениям гнпертермии назначают стерондные гормоны в дозе 1—2 мг/кг. Если гипертермия сочетается с судорогами, то проводят протпвосудорожную терапию (см. соответствующий раздел).

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) характеризуется внезапно возникающим нарушением основных функции почек.

Многие заболевания могут привести к ОПН: шок, острая кровопотеря, ожоги, обезвоживание, перитонит, панкреатит, гло-мерулонефрит, пнелонефрит, острый некроз почек в результате воздействия экзогенных нефротоксинов (отравление ртутью, хлороформом, фосфором, ядовитыми грибами), переливание несовместимой крови, передозировка или индивидуальная непереносимость сульфапиламидов, некоторых антибиотиков (группы тетрациклннов), опухолевндные заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз), аномалии развития почек, мочевых путей, закупорка мочеточника камнями и др.

Клиника. Резкое снижение диуреза или анурия, нарастают слабость, адинамия, головные боли, кожа бледная, сухая, с рас-чесами. Язык обложен, жажда, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе. Могут отмечаться нарушение ритма дыхания, отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, малый частый пульс, гипотония, одышка, цианоз, увеличение печени, периферические отеки, гидроторакс, гидроперикарднт) .

Вначале наблюдается повышение рефлексов, в последующем они угасают, могут быть судороги, тетания.

При исследовании мочи обнаруживается протеипурия, гема-турия, цилиндрурия, уменьшение относительной плотности. В крови отмечается быстрое нарастание остаточного азота, в ранние сроки развивается анемия.

При хирургическом и травматическом шоке — активная про-тивошоковая терапия. При анурии вследствие сдавления мочеточников — немедленная катетеризация мочевыводящих путей. При отравлении солями тяжелых металлов вводят антидот — унитиол; при анурии, обусловленной отравлением сульфанила-мидами, — катетеризация мочеточников и внутривенное введение 4 % раствора бикарбоната натрия в дозе 5 мл/кг, при трансфузии несовместимой крови — обменное переливание крови и преднизолон внутривенно (или внутримышечно) в дозе 2 мг/кг в сутки.

При резком снижении диуреза или анурии в"утривенно вводят раствор глюкозы, при явлениях гипергид; атации —20%, при гиперосмолярности —5%, совместно с изоюическим раствором хлорида натрия в соотношении 2:1. В пррвые 2—3 дня от начала олигоанурии можно вводить маннит в дозе 1 г/кг внутривенно в виде 15 % раствора по 60—80 капель в минуту. Назначают сорбит или сульфат натрия по 30—50 г на прием внутрь. Внутривенно вводят 10 % раствор глюконата кальция по 10—20 мл, 20—40 % раствор глюкозы по 100—200 мл.

Для коррекции ацидоза рекомендуется внутривенное введение 4 % раствора натрия гидрокарбоната в дозе 3—8 ммоль/кг в сутки, учитывая, что в 100 мл его содержание составляет 60 ммоль. Активная ощелачивающая терапия особенно необходима при отравлении уксусной эссенцией и гемолитических кризах.

Для улучшения обменных процессов назначают витамины Bi, Be, Biz, пантотенат кальция, АТФ, кокарбоксилазу, глутамино-вую кислоту в дозах, соответствующих возрасту.

При гипергидратации показано применение диуретических средств (фуросемид, спиронолактон) и эуфиллина.

При повышении артериального давления назначают гипо-тензивные средства — резерпин от 0,1 до 0,25 мг/сут, раунатин от 0,5 до 2 мг/сут. Для предупреждения осложнений вводят антибиотики: полусинтетические пенициллины, левомицетин.

В последние годы при ОПН широко применяют гемодиализ при определенных показаниях.

Анафилактический шок На введение аллергена (лекарственное вещество, белковые препараты, пищевые продукты) больной реагирует внезапным побледнением, холодным липким потом, затем появляется цианоз, тоны сердца становятся глухими, пульс нитевидным, артериальное давление резко снижается. Грудная клетка вздута, экскурсия ее ограничена, выслушиваются множественные сухие хрипы. Нередко наблюдаются клонико-тонические судороги, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Исключительно важное значение имеют терапевтические мероприятия, предпринятые в первые минуты развития этого угрожаемого состояния.

Немедленно прекращают введение препарата, действующего как аллерген. Если препарат вводили в области конечности, то выше места введения накладывают жгут. Место введения аллергена обкалывают 0,5—1,0 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Больного укладывают в горизонтальное положение, голову поворачивают набок и фиксируют язык. Обеспечивают доступ свежего воздуха, обкладывают больного грелками, при необходимости дают увлажненный кислород.

Через каждые 30—60 мин вводят подкожно 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина (в тяжелых случаях адреналин можно вводить внутривенно капельно совместно с раствором глюкозы). Если после введения адреналина угроза для жизни больного сохраняется, рекомендуется внутривенное введение мезатона (1 % раствор 0,1—0,15 мл) в 5% растворе глюкозы в сочетании с эфедрином (5 % раствор 0,1—0,2 мл). Адреналин, мезатон, эфедрин, при внутривенном применении вводят~мед-л~ённо.

Одновременно струйно внутривенно в 10 мл 10—20 % раствора глюкозы вводят преднизолон, а затем переходят на внутривенное капельное введение его. Суточная доза преднизолона составляет 1,5—2 мг/кг, а иногда 3—4 мг/кг.

Одновременно вводят сердечные гликозиды (строфантин или коргликон в возрастных дозах), антигистаминные препараты (димедрол, пиполь4ен, супрастин).

При отеке мозга (рвота, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, судороги) назначают 25 % раствор маннитола внутривенно со скоростью введения 100—120 капель в минуту. Суточная доза составляет 1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела, ее вводят в три приема через 7—8 ч. Действие маннитола может быть дополнено введением концентрированной плазмы (30—50 мл) или 20 % раствора альбумина (30—50 мл), или 20 % раствора глюкозы (3—5 мл/кг).

Если от введения маннитола нет надлежащего диуретического эф4)екта, применяют фуросемид внутрисенно или внутримышечно в дозе 1—2 мг/кг.

Внутримышечно вводят 25 % раствор сульфата магния в дозе 0,2 мл/кг.

При отсутствии достаточного противосудорожного действия указанную выше терапию дополняют внутримышечными инъекциями 2,5 % раствора аминазнна, суточная лоза которого составляет 3—4 мг/кг и делится на 3—4 введения. Инъекции ами-назина болезненны, поэтому перед использованием его разводят 0,25—0,5 % раствором новокаина.

Наиболее выраженным прЪтивосудорожным эффектом обладает оксибутнрат натрия (разовая доза 50—100 мг/кг), 20% раствор которого вводят капельно или струйно медленно в 30— 50 мл 5 % раствора глюкозы. Повторно препарат можно назначать через 6 ч. На фоне воздействия окснбутирата натрия возрастает эффективность действия других седатпвных и протнво-судорожных средств.

При анафилактическом шоке нередко наблюдается остро нарастающая обструкционная дыхательная недостаточность, лечение которой рассматривается в соответствующем разделе.

Токсикоз с эксикозом

Синдром токсикоза с эксикозом наиболее часто наблюдается у детей раннего возраста при желудочно-кишечных заболеваниях, таких, как дизентерия, сальмонеллез, коли-инфекция, токсическая диспепсия, заболевания, вызванные стафилококком, протеем и другими возбудителями, протекающие по типу пищевой токсикоинфскции.

При легкой (1) степени обезвоживания потеря массы тела не превышает 5 °'о, появляются беспокойство, умеренная жажда, сухость слизистых оболочек.

При II степени дегидратации потеря жидкости достигает 8— 10 % массы тела, кожные покровы, слизистые оболочки, склеры становятся сухими, западает большой родничок, снижается тургор тканей, сердечные тоны приглушены, отмечается тахикардия, снижается артериальное давление, уменьшается дпурез.

При тяжелой (III) степени обезвоживания потеря массы тела составляет 15 %, черты лица становятся заостренными, голос сиплый, может быть афония, выражена сухость кожи, слизистых оболочек, роговицы глаз, конечности холочные. Нарастают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, может наступить анурия. Температура тела повышается от суб-фебрильной до высоких цифр.

Потребность ребенка в жидкости в зависимости от возраста и степени эксикоза представлена в табл. 27.

Различают вододефицитный, сочедефицитный и изотонический типы обезвоживания.

Вододефпцнтный вариант обезвоживания встречается редко, при нем потери воды значительно превышают потери солен. Клинические проявления характеризуются общим двигательныч беспокойством, возбуждением, сухостью слизистых оболочек, кожи, потерей ее эластичности, жаждой, западсипся большого родничка, тахикардией, повышением артериального давления, уменьшением диуреза, снижением массы тела.

Таблица 27 Потребность ребенка в жидкости в зависимости от возраста и степени эксикоза

При соледефицичном типе обезвоживание выражено резко, черты лица заострены, кожа теплая, может быть пастозной, жажды нет, вялость, адинамия, сознание спутано, сухожильные п брюшные рефлексы снижены или отсутствуют, тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения, учащен, диурез уменьшен, отмечается потеря массы тела.

Изотонический тип обезвоживания встречается наиболее часто, при нем потери воды и электролитов одинаковы. Нарастает сухость кожи, слизистых оболочек, приобретающих бледность, снижается аппетит, жажда выражена умеренно, может быть вялость или беспокойство, учащается пульс, умеренно снижается артериальное давление, диурез.

Лечение синдрома токсикоза с эксикозом — с.\:. «Дизентерия» и «Колизнтерит».

При кишечных токсикозах нередко развивается паралитическая непроходимость кишечника (I стадия). Вначале живот умеренно вздут, выслушиваются перистальтические шумы, не отходят газы и кал, наблюдается рвота.

При II стадии пареза появляются беспокойство, одышка, тахикардия, живот значительно вздут, изредка выслушиваются перистальтические шумы, может быть рвота дуоденальным содержимым.

В III стадии пареза состояние больных очень тяжелое, отмечаются возбуждение или резкая заторможенность, тахикардия, снижение артериального давления, токсическое дыхание, олигу-рпя. Живот резко вздут, перистальтики нет, рвота кнщечным содержимым.