Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста

Доношенного новорожденного первые 2—3 дня пеленают с ручками, а в последующие дни при соответствующей температуре воздуха в палате ручки выкладывают поверх одеяла.

Общепринятый метод пеленания имеет следующие недостатки: насильственно изменяется физиологическая поза ребенка, стесняются его движения, затрудняется дыхание, нарушается кровообращение. Учитывая это, в последние годы в родильных домах стали вводить специальную одежду для новорожденных. На ребенка надевают две кофточки с длинными рукавами (одну легкую, вторую фланелевую в зависимости от времени года). Затем его свободно заворачивают в три пеленки, оставляя открытой голову и руки, не стесняя ног. В таком виде новорожденного помещают в конверт из хлопчатобумажной ткани, в который вкладывают мягкое байковое одеяло, сложенное в 3 раза. В случае необходимости поверх конверта кладут второе байковое одеяло. При этом способе пеленания движения новорожденного не ограничиваются и в то же время под одеждой лучше сохраняется тепло.

Пеленание производят перед каждым кормлением, а у детей с раздраженной кожей или с опрелостями — чаще.

Рис. 1. Кроватка новорожденного, Пеленальный стол и клеенчатый матрац на нем после пеленания каждого ребенка тщательно протирают 1 % раствором хлорамина. На пеленальном столе пеленают здоровых деъей. В случае изоляции ребенка пеленание производят в кроватке (рис. 1).

Уход за кожей и слизистыми оболочками

Уход за кожей и слизистыми оболочками является одним из основных моментов ухода за новорожденными.

Распеленав и внимательно осмотрев ребенка, сестра подмывает его теплой водой (37,5—38 °С). Подмывать ребенка необходимо не только в случае загрязнения фекальными массами, но даже и при незначительном мочеиспускании, так как даже ничтожное количество мочи, оставшейся на коже, может вызвать раздражение. Подмывать лучше рукой, иногда можно намылить ее. Следует употреблять нейтральное мыло: «Детское», «Бархатистое», «Спутник». Хозяйственное мыло для подмывания и купания ребенка использовать нельзя. Совершенно недопустимо подмывание детей непроточной водой в тазике.

Девочек нужно подмывать всегда спереди назад, держа их на предплечье лицом кверху. При наличии выделений из половой щели у девочек производят туалет раствором перманга-ната калия в разведении 1 :8000 (светло-розовый).

После подмывания ребенка мокрые места обсушивают, осторожно прикладывая к ним пеленку, особенно тщательно осушая складки кожи, их несколько раз смазывают стерильным растительным маслом (вазелиновое масло может вызвать раздражение кожи) или рыбьим жиром.

Появление опрелостей свидетельствует о неправильном уходе за ребенком. Места покраснения в области ягодиц смазывают рыбьим жиром. При опрелости ребенка следует пеленать рыхло, а места опрелости присыпать порошком белого стрептоцида. Хороший эффект в этих случаях дает облучение мест опрелости ультрафиолетовыми лучами (в этом случае противопоказано применение жировых смазываний) с последующей аэрацией.

Лицо и глаза ребенка промывают стерильной ватой, смоченной в кипяченой воде или растворе перманганата калия. Каждый глаз промывают отдельным тампоном от наружного угла к внутреннему. Полость рта не протирают, так как слизистая оболочка сухая и легко травмируется. Не следует также очищать наружный слуховой проход. Для очистки носа применяют тонкие стерильные ватные жгутики, смоченные в 2 % растворе борной кислоты или растворе перманганата калия в указанной выше концентрации. При наличии корочек нос очищают мягким ватным тампоном, смоченным в растительном масле, рыбьем жире или в масляном растворе витамина D.

После отпадения пуповинного остатка ребенка ежедневно купают в кипяченой воде, продолжительность купания не более 5 мин. Первое купание новорожденного проводят следующим образом. Ванночку (цинковую или эмалированную) тщательно моют горячей водой с мылом, затем обдают крутым кипятком и сливают его. Необходимо иметь достаточный запас кипяченой холодной и горячей воды. На дно ванночки кладут пеленку, сложенную в несколько раз, и наливают горячую кипяченую воду, которую разбавляют до 37—38 °С. Ребенка опускают в ванночку медленно, левой рукой придерживая за затылок и спинку, а правой — за ягодицы и бедра. В воду погружают вначале ягодицы, а затем все тело (рис. 2). Освобожденной правой рукой намыливают ваткой тело и моют голову, шею, туловище и конечности, особенно тщательно промывают складки в области шеи, за ушами, в локтевых, паховых Рис. 2. Ванна новорожденного.

областях, под коленками, между ягодицами. Затем ребенка поворачивают спинкой кверху и обливают чистой водой, температура которой должна быть на 1— 2°С ниже температуры воды в ванночке (рис. 3). Затем ребенка завертывают в согретую мягкую простынку и быстро обсушивают осторожным прикладыванием ее, после чего, смазав кожные складки стерильным или прокипяченным растительным маслом, одевают ребенка и укладывают в кроватку.

Вскармливание новорожденного

Первое кормление здорового новорожденного производят через 12 ч после рождения с незначительными отклонениями в зависимости от состояния ребенка, его поведения, а также от состояния матери. Это время требуется для отдыха ребенка и матери. В течение первых 6—8 ч ребенок находится в сонном состоянии, у него нередко бывает рвота проглоченными околоплодными водами. Мать после родов нуждается в отдыхе, кроме того, молочная железа ее в течение первых 2—3 ч почти не содержит молозива.

Здоровых доношенных новорожденных необходимо кормить через каждые 3— 3'/2 ч с обязательным ночным перерывом в 6 ч.

Продолжительность каждого кормления новорожденного не должна превышать 20—30 мин. Если при первом прикладывании к груди ребенок не сразу реагирует на нее, то матери реРис. 3. Ванна (обливание новорожденного).

комендуют сделать несколько поглаживающих движений соском по губам ребенка и даже сцедить своей рукой несколько капель молока ему в рот. Даже слабо сосущих детей не следует кормить более 30 мин. Если ребенок за этот срок высасывает мало молока, что подтверждается взвешиванием, необходимо сцедить остаток молока из груди и докормить ребенка с ложечки.

Если в течение первых суток молока у матери еще нет, а ребенок проявляет беспокойство, ему следует дать сцеженное молоко другой женщины.

Количество молока в сутки, необходимое доношенному новорожденному со средней массой в течение первых 7—8 дней жизни, ориентировочно рассчитывают по следующей формуле:

10ХпХ7, где п — день жизни ребенка, 7— число кормлений. Так, 4-дневяый ребенок должен получать 280 ыл грудного молока в сутки.

Суточное количество пищи, необходимое ребенку старше 7— 8 дней, должно составлять '/5 его массы.

Решающее значение для оценки досгаточности количества молока, получаемого ребенком, имеют общее состояние ребенка и динамика кривой массы его тела.

Ежедневно при первом утреннем туалете (до первого кормления) детей нужно взвешивать. Масса тела ребенка в. это время является основным показателем его физического развития.

2 В. П. Бисярина Предварительно детская сестра должна тщательно проверить, правильно ли стоят и хорошо ли отрегулированы весы. .Чтобы весы работали точно и бесперебойно, их следует установить на неподвижном столике, содержать в чистоте и после взвешивания детей закрывать чехлом.

Перед взвешиванием ребенка чашу весов протирают спиртом или дезинфицирующим раствором (во избежание переноса инфекции от одного ребенка к другому) и покрывают чистой пеленкой, предварительно установив ее массу. Сестра должна точно определить массу тела ребенка (за вычетом массы пеленки, распашонки) и правильно записать ее в историю развития ребенка. Уменьшение массы тела является первым настораживающим симптомом начинающегося отставания в развитии или даже заболевания. От того, какова масса тела ребенка при выписке, зависят советы, которые дают матери врач, акушерка или сестра. Данные о первоначальной массе тела ребенка, его росте и массе тела в день выписки заносят в обменную карту ребенка, заполняемую в родильном доме. После выписки из родильного дома обменную карту передают в районную поликлинику по месту жительства ребенка. Эти сведения имеют большое значение при дальнейшем наблюдении за ребенком.

Если, несмотря на достаточное количество молока и правильный уход, масса тела ребенка увеличивается медленно, следует добавить необходимые пищевые вещества (коррекция питания) — творог, каззоль или казеиновое молоко. Творог дают тщательно растертым с грудным молоком, каззоль — в виде 10 % раствора. В дальнейшем при хорошем увеличении массы тела можно отказаться от добавления белка.

Если к концу 1-й недели жизни ребенка, а иногда несколько раньше выяснится, что у матери мало молока, необходимо назначить докорм донорским молоком.

Матери, у которых есть излишки молока, должны его сцеживать, так как это способствует нормальной функции молочных желез. Наиболее быстрый способ — отсасывание молоко-отсосом с резиновым баллончиком или вакуумным аппаратом (рис. 4, 5). К началу кормления молокоотсосы должны быть простер илизованы.

При отсутствии молокоотсоса молоко можно сцеживать руками (рис. 6). Предварительно мать должна тщательно вымыть руки с мылом и насухо их вытереть. Сцеживать молоко необходимо в стерильный стакан, при этом большой и указательный пальцы кладут на внешнюю границу околососкового кружка, сильно и ритмично сжимаюг пальцы. Сосок не надо грогать пальцами вообще.

Сцеженное молоко стерилизуют (бутылочки держат в кипящей воде 5—8 мин) или пастеризуют (температура воды 65— 75 °С, продолжительность прогревания до 30 мин). При пастеРи-, 4. Молокоотсос и резиновая накладка, 5. Вакуумный молокоотсос, ризации состав грудного молока меняется меньше, чем при нагревании до 100 °С, но стерилизацию применяют чаще, так как она проще и быстрее осуществляется.

С первых дней жизни ребенку надо давать ежедневно до 30—50 мл кипяченой несладкой воды. При высокой температуре окружающего воздуха (выше 25 °С) количество питья следует увеличить до 100 мл.

При каждом кормлении необходимо прикладывать ребенка только к одной груди и обращать внимание на полное ее опорожнение. Остающееся молоко надо обязательно полностью сцедить. После кормления ребенку на некоторое время нужно придать вертикальное положение, чтобы уменьшить вероятность срыгивания.

В период становления лактации вполне допустимо кормить из обеих грудей, но при этом следует: 1) давать вторую грудь только после того, как ребенок все высосал из первой; 2) чередовать порядок прикладывания. Эти правила необходимо соблюдать, так как первые порции молока высасываются легче, чем последующие, а более частое прикладывание стимулирует функцию железы.

При кормлении новорожденных из груди матери следует придерживаться следующих правил:

1) перед началом кормления мать моет руки с мылом, прикрывает волосы косынкой, надевает маску; 2) прежде чем дать ребенка матери, медицинская сестра тщательно проверяет документацию ребенка, спрашивая у матери ее фамилию и пол ребенка. Перед прикладыванием ребенка к груди матери сестра ватой, взятой пинцетом, сама обмывает сосок 2 % раствором борной кислоты или раствором пер-манганата калия (1 : 8000), после чего прикладывает ребенка к Рис. 6. Сцеживание молока руками в чистую бутылочку.

груди, подложив под него пеленку; во время кормления детей матерям должен обеспечиваться полный покой (не проводить осмотров, выполнения назначений и др.); 3) перед кормлением мать сцеживает несколько капель молока для удаления случайного загрязнения выводных протоков молочных желез; 4) первые 3—4 дня мать должна кормить ребенка лежа. Ребенка укладывают параллельно матери, мать поворачивается в сторону той груди, которой кормит ребенка, противоположной рукой она поддерживает грудь и вкладывает сосок в рот ребенка. Необходимо следить, чтобы ребенок захватывал не только сосок, но и околососковый кружок. При этом большим пальцем верхнюю поверхность груди слегка отдавливают книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать; 5) через 4—5 дней матери разрешается кормить сидя, под ногу (левую, если ребенку дают левую грудь, и правую, если ему дают правую грудь) ставят скамеечку. Длительность кормления к 7— 8-му дню следует сократить до 15—20 мин; . 6) после кормления грудь следует обмыть кипяченой водой и обсушить ватой. Для предохранения соска необходимо прикрывать его кусочком марли и поддерживать грудь свободным бюстгальтером.

. , При кормлении или же сразу после него дети нередко срыгивают, иногда обильно.

За кормлением детей наблюдает медицинская сестра. Она следит за правильным положением матери при кормлении, дает указания, как кормить новорожденного, сцеживать молоко, оставшееся после кормления ребенка. -.

Специфическая профилактика туберкулеза

Всем новорожденным при отсутствии противопоказаний делают прививку против туберкулеза; прививку производит врач или средний медицинский персонал, хорошо обученный методике введения вакцины. Детские врачи и медицинские сестры, не прошедшие специальной подготовки, производить противотуберкулезную вакцинацию не имеют права.

В настоящее время применяют внутрикожное введение вакцины БЦЖ в дозе 0,05 мг в 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Ампулы с вакциной отпускают в коробках, в которые вкладывают также ампулы со стерильным изотоническим раствором хлорида натрия и инструкцию по применению вакцины. Инструкцию следует внимательно изучить и строго соблюдать.

Вакцина должна храниться в темном месте при температуре не выше 8 °С. Срок годности вакцины 9 мес со дня изготовления.

Непригодна к употреблению вакцина с истекшим сроком годности, а также вакцина, содержащая после разведения не-разбивающнеся хлопья или посторонние примеси, без этикетки на ампуле или с неправильно заполненной этикеткой, при наличии даже незначительных трещин в стекле ампулы.

Вакцинацию внутрикожным методом производят на 5— 7-й день жизни всем здоровым детям, родившимся как в родовспомогательных учреждениях, так и на дому.

Противопоказаниями к проведению вакцинации новорожденных вакциной БЦЖ внутрикожным методом являются: 1) поражение кожных покровов (пиодермия, пузырчатка, кожные абсцессы, флегмоны и др.); 2) клинические симптомы родовой травмы; 3) резус-конфликт; 4) повышение температуры тела (выше 37,5 °С); 5) диспепсические расстройства; 6) заболевания, влияющие на общее состояние ребенка (назофарингит, отит, грипп, пневмония, резко выраженная желтуха и др.). Недоношенность не является противопоказанием при массе тела ребенка не менее 2 кг при рождении и общем хорошем состоянии его.

Детей, которым по каким-либо причинам не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых 2 мес в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулино-диагностики.

Для вакцинации необходимо иметь особый набор шприцев и игл, пинцетов, мензурок и других инструментов, которые постоянно хранит под замком и стерилизует перед началом вакцинации ответственная за нее сестра.

Вакцину вводят внутрикожно в верхненаружную треть левого плеча в стерильных условиях. При правильной технике введения на коже образуется папула размером 4—5 мм, которая рассасывается через 15—20 мин.

Выработка иммунитета происходит в течение Г/2 мес после вакцинации. Следует помнить, что в этот период получивший вакцину ребенок так же беззащитен против туберкулезной инфекции, как и не получивший вакцины, поэтому ребенка особенно тщательно надо оберегать от туберкулезной инфекции.

Следует предупредить мать, что через 4—6 нед после внут-рикожной вакцинации у ребенка может появиться местная прививочная реакция — небольшой инфильтрат (размер 5—8 мм), который подвергается обратному развитию в течение 2—3 мес и на его месте остается рубец. Такая реакция считается положительной, но мать должна знать, что при появлении инфильтрата ребенка необходимо показать участковому педиатру. В истории развития ребенка и в обменных картах, поступающих из родильного дома, должна быть отмечена дата вакцинации, ее способ, доза вакцины, серия, номер госконтроля, название института, выпустившего вакцину БЦЖ,

Первичный патронаж новорожденного

Отделение новорожденных родильного дома должно иметь тесную связь с детской поликлиникой. О выписке новорожденного из родильного дома сообщают телефонограммой в детскую поликлинику. Эти учреждения должны взаимно сообщать как о случаях инфекционных заболеваний и родовых травм в родильном доме, так и о случаях заболевания выписанных новорожденных в первые недели.

Ребенок в первые месяцы жизни нуждается в систематическом наблюдении. Участковый врач и участковая медицинская сестра должны посетить ребенка в первые 3 дня после выписки из родильного дома. Они осматривают новорожденного, знакомятся с бытовыми условиями, дают подробные советы по уходу за ребенком и его вскармливанию.

В последующем на протяжении 1-го месяца жизни врач и сестра посещают ребенка 1 раз в 7—10 дней. При заболевании малыша его посещают ежедневно или через день в зависимости от состояния, при необходимости ребенка помещают в стационар.

В конце 1-го месяца жизни мать с ребенком должна посетить поликлинику, где малыша взвешивают и проводят антропометрические измерения. В это же время мать получает советы о введении витаминов и организации прогулок. При подозрении на недостаточное образование молока у матери (гипо-галактия) проводят контрольное кормление, т. е. взвешивают ребенка до и после кормления.

Систематический и полноценный патронаж новорожденных является одним из основных мероприятий, способствующих снижению детской заболеваемости и смертности.

Гигиена новорожденного в домашних условиях

Для ребенка в квартире или комнате нужно выделить отдельный уголок, использовав для этого самую светлую часть помещения. Комнату по возможности необходимо освободить от лишних вещей и предметов. Окно рекомендуется занавешивать только в верхней трети легкой занавеской. Подоконник не следует заставлять цветами и другими предметами.

Комнату, в которой находится ребенок, нужно содержать в чистоте. Пол, окна, двери, мебель следует ежедневно протирать влажной тряпкой. Помещение необходимо хорошо проветривать несколько раз в день. Летом окна должны быть открыты весь день и по возможности всю ночь. Чтобы не залетали мухи и комары, окна затягивают марлей или сеткой. В холодное время года для проветривания открывают фрамугу или форточку вначале в отсутствие ребенка, а затем и в его присутствии.

В комнате, где находится ребенок, нельзя курить, а также стирать и сушить белье. Надо решительно бороться с мухами — переносчиками микробов.

Ребенок должен спать в отдельной кроватке с боковыми сетчатыми или решетчатыми стенками. Кроватку рекомендуется выкрасить светлой масляной краской, чтобы можно было ее время от времени мыть и ежедневно протирать. Не следует пользоваться коляской как первой кроваткой ребенка, так как вместе с ней с улицы вносится пыль и, кроме того, она пропускает мало воздуха.

В кроватку кладут жесткий матрац из конского волоса, мочалы, морской травы или сена. Нельзя делать матрацы для детей из пуха или пера, так как это вызывает потливость. Матрац покрывают клеенкой, которую привязывают тесьмой к углам кровати. Поверх клеенки стелят простынку, которую загибают под матрац со всех сторон. Под головку кладут плоскую небольшую подушку. Большие подушки вредны, так как способствуют искривлению позвоночника. Не следует завешивать кровать пологом или занавеской, так как это нарушает вентиляцию воздуха и, кроме того, ребенок в той или иной мере лишается столь необходимого ему света.

Постельные принадлежности следует ежедневно проветривать на воздухе, а клеенку мыть с мылом.