Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста

Для школьников суточный объем питания может достигать 2 л, суточная калорийность — 2800—3000 кал.

При разработке режима питания школьников необходимо учитывать время занятий в школе. Для детей, занимающихся в первую смену, необходимо установить следующий режим. Первый завтрак, составляющий 20 % суточной калорийности, дети должны получать в 7 ч 30 мин —8 ч, второй завтрак (20 %) —в школе в 11 ч 30 мин— 12 ч, обед (около 40 %) — дома в 15—16 ч, ужин (20 %) — в 19 ч 30 мин — 20 ч.

Для детей, занимающихся во вторую смену, режим питания должен быть иным. В 7 ч 30 мин — 8ч дети должны получать завтрак, составляющий 20 % суточной калорийности, в 12 ч — обед (40%). Третье питание (15%), детям полагается получать в школе приблизительно в 16 ч. Ужин (25%) учащиеся получают в 20 ч по возвращении из школы.

Порции пищи не должны быть слишком большими. Для детей школьного возраста принят следующий объем порций каждого блюда: кофе или чай с молоком —200 г, каша —200 г; 1-е блюдо обеда —400—450 г, 2-е блюдо с гарниром —250— 270 г, 3-е блюдо —200 г; 1-е блюдо ужина —300—350 г, 2-е блюдо — 200 г.

Примерный суточный набор продуктов для детей разных возрастов приведен в табл. 6.

При питании детей приходится учитывать не только калорийность продуктов, но и содержание в них важнейших питательных веществ. Из этого следует, что при необходимости заменить один продукт другим надо интересоваться не только количеством калорий, которые дает заменяющий продукт, он и его составом. Замена должна быть равноценной не только по калорийности, но и по составу. Нельзя, например, заменить творог таким же количеством крупы, потому что в твороге больше белка и он более полноценный в пищевом отношении. Творог можно заменить равным количеством яиц, мяса или рыбы. Свежие фрукты нельзя заменить сухими, потому что в свежих содержится витамин С, которого в сухих в большинстве случаев нет.

Таблицаб Примерный суточный набор продуктов для детей разных возрастов (по данным Института питания АМН СССР)

Большое значение для детей имеют завтраки в школе. Калорийность их в городских школах должна составлять примерно 25 % суточной, в сельских школах, удаленных от места жительства,— 30—35 %.

Очень важно правильно организовать питание в группах продленного дня, когда дети проводят вне дома 8—10 ч. В груп1.32 пах продленного дня необходимо обеспечить детей 2- или 3-ра-зовым питанием, составляющим 50—70 % суточной нормы питания как по содержанию пищевых веществ, так и по калорийности. Обед дети могут получать в школе, в специально выделенном помещении или в ближайшей столовой, где для этого должны быть отведены определенные часы, использовано специальное меню и др.

В школах, в которых нет условий для организации горячих завтраков, можно рекомендовать молочные завтраки. Расфасованные школьные, завтраки привозят в школы в соответствующей таре. Учащимся младших классов школьный завтрак лучше давать во время второй перемены, старшим — во время третьей перемены, обед — в 13—14 ч.

Врач и медицинская сестра школы должны проводить систематический контроль за школьным питанием. К организации и проведению питания следует привлекать и родительский актив.

Нет особых различий в организации питания детей в школах-интернатах и детских домах.. Необходимо, чтобы во всех случаях дети школьного возраста получали питание по существующим нормам для здоровых детей соответствующего возраста. Оно должно быть дифференцированным по химическому составу, калорийности и величине суточного объема пищи. Питание детей в пионерских лагерях нужно организовывать, исходя из физиологических норм потребности детей в- пищевых веществах. Оно должно быть дифференцированным в зависимости от возраста. Однако, принимая во внимание повышенную затрату энергии в условиях загородного пребывания (прогулки, походы, занятия спортом), можно признать рациональным повышение калорийности рациона на 10—15%. Увеличивать калорийность следует в основном за счет углеводов и белков. Очень важно в летний сезон больше использовать молоко, кефир, простоквашу, творог, зелень, фрукты, ягоды, овощи.

Медицинский работник лагеря должен следить за санитар-но-гигиеническим состоянием столовой, пищевого блока, проверять условия транспортировки и хранения продуктов, а также наблюдать за состоянием здоровья работников пищевого блока и соблюдением ими правил личной гигиены.

Болезни новорожденных и уход за ними

До настоящего времени в общей детской смертности еще высок удельный вес заболеваемости и смертности детей в первые дни и первый месяц жизни — так называемой ранней детской смертности, поэтому неонатальному периоду жизни новорожденного уделяется особое внимание.

Период новорожденности — это период жизни ребенка, крайне своеобразный и по своим физиологическим особенностям, и по совершенно особой патологии.

Асфиксия новорожденного

Асфиксия — удушье, остро протекающий патологический процесс, возникающий в связи с нарушением газового обмена новорожденного, сопровождающимся недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением углекислоты в организме.

Асфиксия является не самостоятельным заболеванием, а лишь следствием многих видов акушерской патологии, различных заболеваний материнского организма и плода.

Асфиксии новорожденных делят на первичные, или внутриутробные, и вторичные, или внеутробные (приобретенные).

Наиболее частой причиной вторичных асфиксий у новорожденных первых дней жизни являются так называемые пневмо-патии (полисегментарные и рассеянные ателектазы, гиалино-вые мембраны, отечно-геморрагический синдром, массивные кровоизлияния в легкие и др.), которые формируются во внутриутробном периоде или во время родов и сопровождаются развитием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Кроме пневмопатий, СДР может быть обусловлен внутричерепными кровоизлияниями, внутриутробной инфекцией и др.

Под асфиксией новорожденного понимают такое состояние, когда после его рождения дыхание не появляется или выражается в отдельных, нерегулярных, чаще всего судорожных или поверхностных дыхательных движениях при наличии сердечной деятельности.

Из состояния асфиксии новорожденный может быть выведен с помощью соответствующих мероприятий. Однако в то же время асфиксия является одной из ведущих причин мертво-рождаемости. Мертворождением принято называть смерть жизнеспособного плода (срок беременности не менее 28 нед, масса тела 1000 г и более, длина не менее 35 см), наступающую в период беременности, во время или после родов до появления внеутробного дыхания.

Из общего числа родившихся асфик-сия наблюдается в среднем у 4—6 % новорожденных. Часть детей, перенесших в родах асфиксию, но оставшихся в живых, в дальнейшем умираютот последствий асфиксии.

Клиника. Различают две формы первичной асфиксии новорожденного — синюю и белую (или бледную).

При синей асфиксии имеется недостаток кислорода и избыток углекислоты в крови новорожденного. Кожа ребенка циа-нотична, рефлексы сохранены, но понижены, тонус мускулатуры удовлетворительный, сердечные сокращения замедленные, тоны сердца отчетливые. Дыхание редкое, нерегулярное, поверхностное. Тургор пуповины и ее пульсация в той или иной степени сохранены. Оценка по шкале Апгар 5—6 баллов.

Принято выделять две степени синей асфиксии — легкую и тяжелую. При легкой степени отмечаются нерезко выраженный цианоз кожи новорожденного, замедление сердцебиения, редкое и поверхностное дыхание. Синяя асфиксия легкой степени исчезает быстро и без всякого лечения.

При тяжелой степени синей асфиксии кожные покровы ребенка резко цианотичны, сердцебиение значительно или резко замедлено, сердечные тоны глухие, но ритмичные. Новорожденный не дышит вследствие угнетения дыхательного центра или закупорки дыхательных путей околоплодными водами и слизью, попавшими в них при первом вдохе, произведенном им до рождения. При этой степени асфиксии требуется проведение тех или иных методов оживления новорожденного.

При белой, или бледной, асфиксии новорожденный не дышит, кожа его бледна, слизистые оболочки цианотичны, сердцебиение резко замедленно, иногда аритмично, сердечные тоны глухие. Тонус мышц и рефлексы отсутствуют или резко снижены. Пуповина спавшаяся и не пульсирует. Оценка по шкале Апгар 1—4 балла.

Следовательно, кардинальным признаком первичной асфиксии новорожденного является отсутствие дыхания или его резкое нарушение.

Диагностика асфиксии при рождении обычно нетрудна: в настоящее время для оценки состояния новорожденного широко пользуются методикой (шкалой) Апгар, которая является более точной и целесообразной (см. с. 25).

При осмотре новорожденного, родившегося в асфиксии, практически важно не только определить вид асфиксии (синяя, белая) и степень ее тяжести, но необходимо также обратить внимание на выявление возможных признаков внутричерепных кровоизлияний. Последние могут быть следствием асфиксии или родовой травмы, которая часто сопровождается асфиксией. Если при оживлении новорожденного, родившегося в синей асфиксии, она длительно не исчезает, то это чаще всего свидетельствует о внутричерепном кровоизлиянии.

Лечение. При оживлении новорожденного, родившегося в асфиксии, основной задачей является восстановление самостоятельного дыхания после удаления околоплодных вод и слизи из дыхательных путей с помощью водоструйного или педального. отсоса, соединенного с эластичным катетером, введенным в трахею, или резинового баллона с мягким наконечником.

Одним из наиболее верных методов оживления новорожденных является искусственное дыхание с помощью специальРис. 22. Дыхательный аппарат типа ДП-5 с электропои-водом Рис. 23. Ручной дыхательный аппарат типа РДА-1.

/-регулятор давления г-выдыхательный клапан, Л - педальный отсос типа А 1, Б ~ маски, В — интубаторы.

ных аппаратов, через которые вдувают воздух в легкие. Наб--иодения подтверждают высокую эффективность аппаратного искусственного дыхания при выведении из состояния асфиксии. Наиболее употребляемыми являются отечественные аппараты ДП-5 (с электроприводом; рис 22), РДА-1 (ручной, рис. 23) и «Вита-1». Рекомендуется нагнетание воздуха в легкие производить с частотой не меньше 20—25 вдувании в минуту, количество же нагнетаемого воздуха должно составлять не больше 30—35 мл, т. е. соответствовать дыхательному объему новорожденного ребенка.

Метод аппаратного искусственного дыхания физиологически обоснован и с успехом используется.

При отсутствии дыхательного аппарата искусственное дыхание можно проводить путем вдувания воздуха в легкие новорожденного изо рта в рот либо изо рта в нос. Вдувание воздуха можно производить только после отсасывания слизи,со скоростью 20—25 раз в минуту. Применяя данный метод, необходимо учитывать возможность внесения инфекции и опасность превышения давления вдуваемого новорожденному воздуха. С целью предупреждения инфицирования вдувание воздуха производят через несколько слоев марли.

Широко применявшиеся в прошлом ручные методы искусственного дыхания (Сильвестра, Соколова, Верта) в той или иной степени травматичны и по существу бесполезны, так как не обеспечивают расправления альвеол недышавших легких.

В современных условиях в родовспомогательных учреждениях широко применяют физиологический метод оживления мнимоумерших новорожденных по Легенченко. Сущность его заключается в следующем. Сразу после рождения, не перевязывая пуповину, ребенка погружают до головки в установленную между ногами роженицы ванночку с кипяченой водой, температура которой 38—40 °С. Слизь и околоплодные воды, попавшие в верхние дыхательные пути, удаляют с помощью резинового баллона, надетого на стерильный эластичный катетер. Конец катетера под контролем пальца вводят в трахею. Иногда для удаления слизи и околоплодных вод, попавших в рот ребенка, достаточно наклонить его голову в сторону и осторожно протереть полость рта сухой стерильной марлей. Нос очищают от слизи сухой марлей или отсасывают слизь с помощью баллончика. После этого голову ребенка слегка приподнимают и оставляют новорожденного в ванночке с теплой водой до оживления. Матери в это время дают кислород При сохранившихся рефлексах, что обычно бывает при синей асфиксии или при бледной асфиксии, перешедшей в синюю, применяют обрызгивание грудной клетки ребенка, приподнятого в ванночке, небольшим количеством холодной воды, что вызывает рефлекторное раздражение дыхательного центра. Рекомендуется выжидать до появления крика ребенка, что обычно указывает на выхождение новорожденного из состояния асфиксии.

Если метод Легенченко не дает быстрого эффекта, после освобождения дыхательных путей от слизи и околоплодных вод, не теряя времени, применяют метод Персианинова, основанный на возбуждении нервнорефлекторных механизмов, способствующих восстановлению дыхания и улучшению деятельности сердца.

Этот метод может быть применен при неперевязанной пуповине, т. е. когда ребенок еще не отделен от матери, и после его отделения. Предварительно освобождают верхние дыхательные пути от слизи и околоплодных вод.

До отделения ребенка от матери проводят следующие мероприятия. Пуповину не перевязывают, а толчкообразно, отдельными порциями вливают в пуповинную артерию (на расстоянии 6—8 см от пупочного кольца) 3 мл 10 % раствора хлорида кальция. При наличии эффекта кожа новорожденного становится ярко-розовой, появляется дыхание и крик ребенка. Если же хлорид кальция немедленного эффекта не дает, тогда через ту же иглу с помощью другого, заранее приготовленного шприца вводят 5—7 мл 40 % раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой (100 мг).

После отделения новорожденного от матери его кладут на стерильной пеленке на столик, предварительно согретый грелками или электролампами. Второй стерильной пеленкой закрывают окружность пупка. Протирают пуповину ватным шариком, смоченным в спирте, отсекают ее, место разреза вновь протирают спиртом и на край поперечного среза пуповины накладывают зажим Пеана. В зависимости от степени асфиксии в вену пуповины вводят следующие вещества (табл. 7).

Таблица 7 Лекарственные вещества, применяющиеся при асфиксии

Растворы гидрокарбоната натрия и кокарбоксилазы вводят в одном шприце, глюкозу и аскорбиновую кислоту с пред-низолоном — в другом, раствор глюконата кальция — в третьем.

При отсутствии сердцебиений и неэффективности 2-минутного непрямого массажа сердца показано введение в полость сердца 0,1 % раствора адреналина.

Таковы основные методы оживления новорожденных, родившихся в асфиксии. Мероприятия должны быть индивидуальными и проводиться с учетом степени асфиксии.

Оживление различными методами при оказании помощи новорожденному при надлежащей организации должно осуществляться в первые 3—5 мин.

Новорожденному после оживления производят первичный туалет, затем его завертывают в сухие, теплые стерильные пеленки, укладывают в согретую постель и тщательно следят за дыханием. При согревании ребенка следует избегать перегревания, используя грелки с температурой не выше 50 °С.

Новорожденному, выведенному из состояния тяжелой асфиксии, обеспечивают подачу увлажненного кислорода через воронку или тонкие катетеры, вводимые в нос.

Можно подавать кислород с помощью специальной установки или помещать новорожденного в кислородную палатку либо кувез со строго дозированной подачей кислорода до 5—6 л в минуту и с концентрацией не более 40—50 %. При использовании кислородной подушки на нее кладут груз в 2—3 кг. Кислород проходит через стеклянную банку от аппарата Боброва, наполненную до половины водой; при этом он увлажняется и под давлением через систему резиновых трубок поступает в нос новорожденного.

При приступах вторичной асфиксии повторно применяют аппаратное искусственное дыхание с помощью маски.

Используя кислородную терапию, особенно у недоношенных детей, следует учитывать опасность поражения глаз.

С целью рефлекторного воздействия на дыхательный центр и улучшения легочного дыхания применяют горчичники или горчичные обертывания.

Для облегчения дыхания ребенку придают такое положение в кроватке, чтобы его голова и верхний отдел туловища были приподняты. В 1-е сутки ребенка не кормят. В дальнейшем по показаниям назначают кормление либо через зонд, либо из соски. Прикладывают ребенка к груди на 4— 6-й день жизни. Назначают глутаминовую кислоту (0,1 г/кг в сутки в 3 приема), комплекс витаминов (50 мг аскорбиновой кислоты, по 0,001 г витаминов b[ и В2, 0,005 г пантотената кальция, 0,002 г никотиновой кислоты, 0,005 г рутина по 1 порошку 2 раза в день), викасол (0,001 г 3 раза в течение 3 дней, а при тяжелой асфиксии 0,5 мл 1 % раствора внутримышечно), глюконат кальция (по 1 чайной ложке 10 % раствора 3 раза в день), внутримышечно АТФ по 1 мл 1 % раствора ежедневно, по показаниям сердечные глюкозиды, преднизолон.

При тяжелой асфиксии через 5—6 ч, при легкой асфиксии через 10—12 ч рекомендуются мочегонные: дихлотиазид (1 мг/кг в сутки в 2 приема) или фуросемид (1—2 мг/кг в сутки в 2 приема).