Бисярина В.П. - Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста

У детей первых месяцев можно производить подсчет дыхания через фонендоскоп, приблизив его к носу ребенка. Следует помнить, что учащение дыхания у ребенка возникает легко при физическом напряжении, волнении, крике, плаче не говоря уже о заболеваниях.

Днатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы

Сердце и сосуды у детей значительно отличаются от сердечно-сосудистой системы взрослых. После рождения особенно резко изменяется функциональное состояние органов кровообращения.

Сердце у новорожденного относительно велико, оно весит 20—25 г, что составляет 0,8 % по отношению к общей массе тела. Нарастание массы сердца в течение всего периода детства идет неравномерно. Наиболее энергично сердце растет в первые 2 года жизни. В дошкольном и младшем школьном возрасте рост сердца замедляется и снова значительно усиливается в препубертатном и начале пубертатного периода.

Рост сердца у детей идет во всех направлениях, но неравномерно, т. е. больше и быстрее всего в длину, затем в ширину и толщину. Более энергично увеличивается масса и полость левого желудочка.

Положение сердца зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей первых Г/2 —2 лет жизни сердце расположено поперечно и более высоко. После 2 лет сердце начинает приобретать косое положение. Это обусловлено следующими факторами: переходом ребенка в вертикальное положение, ростом легких и грудной клетки, опусканием диафрагмы и др.

Форма сердца в грудном и раннем возрасте может быть овальная, конусообразная, шаровидная. После 6 лет сердце ребенка приобретает формы, свойственные взрослым, чаще всего удлиненного овала. Необходимо учитывать, что форма и положение сердца зависят не только от возраста, но и от индивидуальных различий.

За период детства значительные изменения претерпевает и внутреннее строение сердца, в частности дифференцируется ги-стоструктура сердечной мышцы, эндокарда и нервной ткани сердца.

Артерии у детей относительно широки и развиты лучше, чем вены. Отношение просвета артерий к просвету вен в детском возрасте составляет 1 : 1, тогда как у взрослых — 1 : 2. Хорошо развита у детей и капиллярная сеть. С возрастом сосуды продолжают расти, причем особенно интенсивно в течение 1-го года жизни. Развитие сосудов завершается в основном к середине школьного возраста — 12 годам.

Из больших сосудов легочный ствол у детей в возрасте до 10 лет шире аорты, затем просвет их уравнивается, а в период полового созревания аорта превосходит легочный ствол по ширине. . ','"' Следовательно, сердечно-сосудистая система у детей характеризуется относительно большей массой сердца, большей шириной отверстий и более .широким просветом сосудов по сравнению со взрослыми.

У детей имеются отличительные особенности в функциях сердечно-сосудистой системы.

Пульс у детей более частый, чем у взрослых, причем частота пульса тем выше, чем моложе ребенок. Необходимо помнить, что частота пульса подвержена большим индивидуальным колебаниям. Пульс у детей отличается большой лабильностью и легко учащается под воздействием самых разнообразных факторов — изменения положения тела, физических напряжений, крика, плача и др.

Приводим данные о частоте сердечных сокращений (ЧСС) у детей в зависимости от возраста

Истинная частота пульса определяется в состоянии покоя. Для маленьких детей таким состоянием является сон. Определять частоту пульса у маленького ребенка можно не только в области лучезапястной артерии, но и в области не закрытого еще большого родничка, а также на сонной и бедренной артерии.

Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых. У новорожденного максимальное давление составляет в среднем 70—74 мм рт. ст. и к 1-му году жизни оно становится равным 80—85 мм. Минимальное давление составляет обычно 2 /з или '/2 максимального давления. В последующем уровень артериального давления нарастает неравномерно. Особенно значительно артериальное давление увеличивается в первые 2 года жизни, в дошкольном возрасте темпы его замедляются и возрастают вновь в период полового созревания. После 1 года максимальное артериальное давление ориентировочно определяют по формуле Молчанова: 80+(2-п), где n— количество лет ребенка.

Артериальное давление у детей также отличается большой лабильностью. При горизонтальном положении ребенка, особенно во время сна, оно понижается, физическая нагрузка и психическое напряжение вызывают его повышение. У детей с пороками развития сердца или с подозрением на них необходимо измерять артериальное давление на руках и ногах.

Кровообращение у новорожденных осуществляется почти вдвое быстрее, чем у взрослых. Один кругооборот крови происходит у новорожденных за 12 с, у ребенка 3 лет — за 15 с, у взрослого — за 22 с.

Анатомо-физиологические особенности аппарата кровообращения обусловливают иные границы относительной тупости сердца у детей различных возрастов. У детей до 2 лет верхняя граница определяется на II ребре, левая — на 1,5—2 см кнаружи от сосковой линии, правая — по правой парастернальной линии, у детей от 2 до 7 лет — соответственно во втором меж-реберье, 1—1,5 см кнаружи от сосковой линии, немного кнутри от парастернальной линии, у детей 7—12 лет — на III ребре, сосковой линии, ближе к правому краю грудины. Толчок сердца у детей до 2 лет находится в четвертом, а у детей старше 2 лет — в пятом межреберье. Тоны сердца ясные, но с меньшей отчетливостью между I и II тоном.

Нередко у подростков в период полового созревания наблюдаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, получившие обобщенное название «юношеское сердце».

Основное значение в возникновении нарушений системы кровообращения в период полового созревания имеет воздействие желез внутренней секреции. В этом возрасте усиливаются функции половых желез, что вызывает перестройку гормонального аппарата организма.

Подростки с сердечно-сосудистыми нарушениями жалуются на сердцебиения, одышку, повышенную утомляемость, потливость, неприятные ощущения в области сердца, иногда у них отмечается склонность к обморочным состояниям.

Перкуторные границы сердца обычно нормальные. При. аускультации выслушиваются нормальные тоны, у многих подростков на верхушке или на легочной артерии определяется функциональный систолический шум. Пульс и артериальное давление у таких подростков отличаются неустойчивостью, изменчивостью. Чаще наблюдается тахикардия; артериальное давление может быть повышенным или пониженным.

Все эти нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы ' пубертатный период являются переходной фазой на пути к полному завершению развития сердца и носят обратимый характер.

При наличии изменений, свойственных юношескому сердцу, необходимо обратить внимание на правильно организованный режим дня, рациональное питание, обогащенное витаминами, условия обучения или работы. Всякое чрезмерное физическое напряжение противопоказано. Не рекомендуются напряженные занятия спортом, особенно боксом, тяжелой атлетикой и др. Учебу и обычную работу следует продолжать. Большое значение имеет применение лечебной физкультуры, а также различных спортивных упражнений в дозированной форме (лыжи, коньки, плавание, гребля и др.).

Особенности крови и лимфатической системы

Кровь, являясь внутренней средой организма, имеет большое || значение в жизнедеятельности всех систем и органов.

Кроветворными органами в эмбриональный период жизни ; являются печень, селезенка, костный мозг и лимфатическая ткань. Костный мозг начинает функционировать только со второй половины эмбрионального периода жизни и окончательно развивается к моменту рождения ребенка, являясь преимущественно местом образования форменных элементов крови; на втором месте стоят селезенка и лимфатическая ткань.

У ребенка раннего возраста кроветворение происходит во всех костях, но уже с 4 лет красный костный мозг начинает в некоторых костях перерождаться в желтый жировой. К 12—15 годам в процессе кроветворения принимает участие красный костный мозг, остающийся лишь в плоских костях (ребра, грудина, позвонки) и в эпифизах трубчатых костей.

У детей различного возраста количественный и качественный состав крови претерпевает своеобразные изменения. Принято весь детский возраст по гематологическим показателям условно подразделять на три периода: новорожденности, грудной и старший возраст, между которыми имеются весьма существенные отличия.

Основные показатели красной и белой крови по трем возрастным группам приведены в табл. 3.

Для новорожденных характерны следующие изменения со стороны красной крови: 1) анизоцитоз (различная величина эритроцитов), отчетливо выявляемый в течение первых 5—7 дней жизни; 2) полихроматофилия (различная окраска эритроцитов), особенно выраженная в первые дни жизни; 3) повышенное содержание ретикулоцитов (молодые формы эритроцитов, содержащие зернистость); 4) наличие нормобластов, особенно в первые дни жизни (молодые формы эритроцитов с ядром).

Анизоцитоз и полихроматофилия у детей грудного возраста выражены умеренно и наблюдаются в первые 2 мес жизни. Нормобласты бывают единичными, число ретикулоцитов составляет в среднем 5— 6°/оо.

Лейкоцитарная формула у детей грудного возраста имеет следующие особенности: 1) преобладают лимфоциты; 2) со стороны нейтрофилов — умеренный сдвиг влево; 3) умеренный моноцнтоз; 4) наличие плазматических клеток (лимфоидного типа).

ТаблицаЗ Основные показатели крови у детей разного возраста

Следует указать, что для морфологического состава крови детей 1-го года жизни характерны широкие индивидуальные колебания, обусловленные большой чувствительностью кроветворного аппарата ребенка к эндогенным и экзогенным факторам; это необходимо учитывать при оценке гематологических данных в каждом конкретном случае.

У детей старше 1 года постепенно исчезают анизоцитоз и полихроматофилия; из молодых форм эритроцитов остаются только ретикулоциты, число которых колеблется от 2 до 5 %о. В лейкоцитарной формуле постепенно нарастает количество нейтрофилов, соответственно уменьшается количество лимфоцитов и моноцитов, исчезают плазматические клетки.

Лимфатическая система состоит из лимфатических узлов, лимфоидных фолликулов и диффузных скоплений лимфоидной ткани.

У новорожденного лимфатические узлы относительно больше, чем у взрослых, соединительнотканная капсула тонкая и нежная, внутридольковые перегородки (трабекулы) почти отсутствуют. Паренхима богата лимфоидными элементами, имеет широкие синусы и густую сеть кровеносных сосудов. С возрастом происходит постепенная дифференцировка (образование капсулы, трабекул и др.), и к 12—13 годам развитие лимфатических узлов заканчивается.

Локализация периферических лимфатических узлов соответствует определенным участкам тела, откуда поступает лимфа.

Считают, что у 25—30% здоровых детей могут прощупываться передние и задние шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, единичные, величиной от просяного зерна до чечевицы, мягкие, подвижные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

Лимфатические узлы представляют собой важнейшие органы лимфопоэза. В них образуются лимфоциты, которые проникают в выносящие лимфатические сосуды или непосредственно в кровь.

В лимфатических узлах обезвреживаются проникающие сюда ядовитые вещества, бактерии, их токсины. В первые месяцы жизни ребенка в связи с функциональной незрелостью лимфатических узлов барьерозащитная функция их выражена недостаточно. Она становится более совершенной к концу 1-го года жизни.

Третья важная функция лимфатических узлов сводится к выработке в них антител, что связано с наличием в лимфатических узлах плазматических клеток.

К лимфатической системе относится лимфаденоидное кольцо Пирогова — Вальдейера, в которое входят,' помимо многочисленных одиночных фолликулов, небные, глоточные и язычная миндалины.

Миндалины у новорожденного, небольшие, расположены глубоко, полное их развитие заканчивается к 6 мес жизни. В 5—10 лет нередко наблюдается увеличение небных миндалин, довольно часто сочетающееся с увеличением носоглоточной миндалины и других лимфоидных образований глотки. В период полового созревания начинается обратное их развитие — процесс инволюции.

Вилочковая железа (тимус) — парный дольчатый орган, расположенный в верхнем отделе переднего средостения. После рождения происходит нарастание массы и дифференцирование вилочковой железы, и к 8-летнему возрасту она достигает предела своего развития. В возрасте 9—13—15 лет удается установить признаки инволюции вилочковой железы, паренхима которой постепенно замещается жировой тканью.

Вилочковая железа является органом, характерным для периода детства, подвергаясь обратному развитию и атрофии после 15-летнего возраста.

Физиологическое значение вилочковой железы до недавнего времени еще. не было вполне выяснено. В настоящее время считают, что она выполняет три функции: лимфоцитопоэтическую, обменную и иммунологическую. За вилочковой железой следует признать и эндокринную функцию, она играет определенную роль в общем метаболизме ребенка, в частности в нуклеопро-теиновом обмене.

Вилочковой железе принадлежит ведущая роль в направлении иммунологических реакций у новорожденных и детей раннего возраста, но механизмы, приводящие в действие эту функцию, остаются пока не изученными.

Селезенка у детей тоже имеет свои особенности: она богата кровеносными сосудами, соединительнотканная основа ее развита слабо. Основная функция селезенки заключается в образовании лимфоцитов, разрушении эритроцитов и моноцитов; эта функция достаточно хорошо развита уже в период новорожденное™.

Значение свежего воздуха, закаливания, гимнастики для правильного функционирования органов дыхания, кровообращения и кроветворения

Правильное развитие органов дыхания, кровообращения, кроветворения зависит от соблюдения правильного режима и образа жизни ребенка. При недостаточном пользовании свежим воздухом и солнечным светом, когда ребенок большую часть времени проводит в душном помещении, создаются условия, мешающие правильному развитию ребенка. Все это может служить причиной различных заболеваний.

Важно приучить детей к прогулкам в любое время года. Ребенка, родившегося зимой, следует выносить на прогулку на 3— 4-й недели жизни при температуре воздуха не ниже — 5°С. В условиях холодной зимы ребенка надо постепенно приучать к холодному воздуху, устраивая прогулки в комнате при открытой форточке. Детей, родившихся летом, следует с 1-х дней жизни выносить на прогулку или оставлять спать в комнате при открытом окне. Детей первых 2—3 мес зимой надо выносить на улицу при температуре —10 °С. Прогулка детей этого возраста в более теплые дни должна продолжаться 45— 60 мин; в наиболее холодные дни гулять надо 2 раза в день, но продолжительность каждой прогулки надо сокращать до 20—30 мин. С детьми в возрасте 3—6 мес можно гулять при температуре воздуха до —12—15 °С, если нет сильного ветра. Общая продолжительность пребывания на воздухе зимой должна составлять в течение двух прогулок от 1 до 2—3 ч. Лицо ребенка должно быть открыто. В теплое время года дети даже раннего возраста должны проводить на воздухе большую часть дня (одежда в зависимости от погоды), по возможности с открытыми руками и ногами.

Для прогулок следует выбирать тихие, озелененные места, по возможности безлюдные. В этом случае ребенок будет предохранен от инфекций в самом раннем возрасте.

Во время прогулки легко организовать игры с детьми. Они постоянно находятся в движении, получают много разнообразных и интересных впечатлений. Следовательно, прогулка имеет не только оздоровительное, но и воспитательное значение.

Комнату, в которой живет ребенок, необходимо систематически проветривать.

Особое значение в развитии здорового ребенка имеет закаливание его организма, правильное использование солнца, воздуха и воды.

Уже самых маленьких детей — с 2—3 мес жизни — нужно приучать к воздушным ваннам, оставляя их обнаженными несколько раз в день. Во время воздушной ванны необходимо менять положение ребенка: класть его то на спину, то на живот. Эти ванны можно проводить в комнате при температуре воздуха не ниже 21—22 °С, затем можно постепенно снижать ее предварительным проветриванием до 18—20 °С, а для детей старше 1 года даже до 15—16 °С.

Летом воздушные ванны проводят на открытом воздухе, в так называемой кружевной тени деревьев, где используется рассеянный солнечный свет, богатый ультрафиолетовыми лучами. Эти ванны надо начинать при температуре воздуха в тени не ниже 22 °С, затем их можно проводить при более низкой температуре, но не ниже 17 °С в тени. Необходимо защищать ребенка от ветра. Продолжительность воздушной ванны увеличивают постепенно и в течение первого полугодия жизни доводят с 1—2 до 10—15 мин, а после 6 мес — до 20—30 мин.