Оппенхейм М. - Энциклопедия мужского здоровья

Стадии развития опухоли

А. Это опухоли, которые выявляются при простатэктомии, но не могут быть нащупаны при ректальном осмотре. В прошлом врачи, обнаруживая мелкие опухоли в небольшом количестве, не прописывали никакого лечения, но исследования показали, что в 16% таких случаев опухоль разрастается лет через 8, так что мы теперь более радикальны по отношению к сравнительно молодым пациентам.

Б. Опухоли, обнаруживаемые при ректальном осмотре, но скрытые в глубине простаты, без доказательств наличия метастазов. Некоторые из них распространяются на близлежащие лимфатические узлы, но в большинстве случаев излечимы.

В. Эти опухоли выступают с наружной стороны капсулы простаты без доказательств наличия метастазов. Лимфоузлы поражены в 50% случаев.

Г. Отдаленные метастазы, обычно затрагивающие кости. Лимфоузлы поражены всегда.

Лучшее лечение: операция

Используемое на стадиях А и Б хирургическое вмешательство обеспечивает 15-летнее выживание, что эквивалентно средней продолжительности жизни мужчин того же возраста, но без рака простаты. Хотя звучит это весьма обнадеживающе, но на деле все не так просто. Опухоли простаты развиваются медленно, а большинство пациентов стары, поэтому многие умирают по другим причинам, и опухоль остается при них. Сегодня доказательства того, что лечение рака простаты как с помощью хирургии, так и радиологическими методами продлевает срок жизни в достаточной степени, чтобы окупить возможный риск и побочные явления, удивительно зыбки. Уролог может обсуждать все «за» и «против» обоих методов лечения, но необходимо проконсультироваться и с онкологом, чтобы услышать наиболее объективное мнение.

Во время операции, называемой радикальной простатэктомией, хирург удаляет простату целиком, семенные пузырьки и часть семенного канатика. Датируемая началом 1900 г., эта операция безопасна (смертность составляет 1%), но последующая за ней импотенция почти неотвратима. Почти каждый в послеоперационном периоде испытывает недержание мочи, но примерно через полгода мочеиспускание становится управляемым почти у всех.

В 80-е годы хирурги модифицировали радикальную простатэктомию в попытке избежать повреждения нервов пениса.

Это снизило послеоперационную импотенцию примерно на 20% без очевидного увеличения рецидивов. Однако до истечения 15летнего периода наблюдения за излеченными опухолями простаты выводы делать рано.

Радиотерапия (лучевая терапия)

Радиация разрушает ткани и наиболее вредоносна для активных тканей. Клетки наиболее активны в момент деления, поэтому быстро делящиеся клетки опухолей более чувствительны к радиации, чем те, что воспроизводятся медленнее. В конце концов радиация повреждает все ткани в определенных пределах, поэтому врачи-радиологи должны быть настолько же осторожны со своими лучами, как хирурги со скальпелями.

Практикуются различные технологии радиационного облучения, но большинство пациентов сталкиваются с облучением извне. Аппарат, напоминающий рентгеновский, испускает радиоактивное излучение, которое тщательно фокусируется на мишени. Онколоградиолог рассчитывает необходимую дозу облучения для каждой отдельной опухоли, а техники согласно этому расчету проводят последовательное облучение пациентов. Типичный курс лечения включает три облучения в неделю на протяжении 6 недель.

Радиотерапия применяется на стадиях А и Б. Хирургия эффективнее на стадии А и при небольших опухолях в стадии Б, поэтому мы рекомендуем радиотерапию, только когда пациент слишком стар или по каким-то причинам не может перенести операцию. Радиотерапия предпочтительна на стадии В и при больших опухолях в стадии Г, поскольку в данных случаях опухоль, вероятно, уже поразила лимфоузлы. Радиотерапия может воздействовать на более широкие зоны, включающие больше лимфоузлов, чем способен удалить хирург.

В некоторых особых случаях, когда опухоли в стадиях Б и В локализованы, хирург удаляет близлежащие лимфоузлы, а затем имплантирует в простату гранулы с йодом-125. Время его полураспада 60 дней, это означает, что он излучает радиацию не слишком сильно, но долго: больше года. Данный метод, называемый внутритканевым облучением, помогает избежать обширного хирургического вмешательства и дает меньше побочных явлений (в особенности это относится к импотенции), чем при облучении снаружи.

И наконец, возможна комбинация внутритканевой и наружной радиотерапии. В таком случае хирург имплантирует в простату не йод-125, а золото-198. Имея период полураспада порядка 3 дней, этот изотоп характеризуется гораздо большей мощностью излучения при длительности действия в несколько недель. Использование только изотопа золота может привести к слишком большим общим повреждениям тканей и практикуется только для обеспечения определенной части дозы, а остальное приходится на долю внешнего облучения.

Побочные явления. В течение первых недель облучения пациенты не отмечают ничего особенного. Затем на месте воздействия внешнего излучения кожа начинает зудеть и гореть. Эти проявления исчезают по окончании курса лечения; обычно в таких случаях прописывается кортизоновая мазь. Как при внутритканевом, так и при наружном облучении структуры, расположенные рядом с простатой, получают дозу гораздо меньшую, но все же достаточную для возникновения побочных явлений у ряда пациентов. Раздражение мочевого пузыря приводит к частым и неудержимым позывам. Одна треть пациентов отмечает боли в прямой кишке или диарею.

Острые побочные явления носят временный характер, а необратимые повреждения эквивалентны последствиям хирургической операции. У 12% больных отмечается хроническое воспаление прямой кишки, примерно у 10% повреждения мочевого пузыря, приводящие к закупорке мочеиспускательного канала с появлением описанных выше симптомов. Недержание мочи редкое последствие, импотенция проявляется у 30-40% больных меньше, чем при радикальной простатэктомии.

Гормональное лечение

Лишаясь мужских гормонов, простата съеживается. Хотя удаление яичек является неприемлемой мерой при доброкачественной гипертрофии, положение дел изменяется, если речь идет о раковой опухоли. Будучи принятым на вооружение в 40-е годы, этот метод остается лучшим при развитии опухолей до стадии Г. У 80% пациентов после операции отмечаются улучшения ослабевают боли в костях, прекращается анемия, восстанавливается мочеиспускание. В сравнении с многолетним гормональным лечением, операция по удалению яичек просто избавляет от побочных действий гормональных средств и требует всего нескольких дней пребывания в больнице.

Однако многие мужчины отвергают даже мысль об удалении яичек. Поэтому в качестве альтернативы мы лишаем простату мужских гормонов при помощи лекарственных препаратов. Данную задачу выполняют эстрогены не напрямую, а путем подавления гормонов гипофиза, стимулирующих секреторную деятельность яичек. В прошлом для этого использовались большие дозы, что приводило к осложнениям, которые испытывали женщины, принимавшие старые высокодозированные противозачаточные таблетки: задержке мочи, сердечным приступам и образованию тромбов. Оказалось, что более низкие дозы вполне действенны, и вызывают меньше побочных явлений.

Побочные явления снижаются почти до нуля при применении новейших синтетических гормонов, тоже подавляющих деятельность гипофиза. Пациенты предпочитают эти средства, несмотря на сильные приливы жара, не вызываемые приемом эстрогена. Кроме того, после лечения у некоторых больных развивается импотенция, но это случается и при приеме эстрогена. Все новые лекарства применяются в форме инъекций.

Еще одной альтернативой эстрогену являются антиандрогены. Они не только подавляют тестостерон, но и блокируют его воздействие на простату. На сегодняшний день в этих целях применяется флутамид («Зулексин») первый одобренный антиандроген в комбинации с одним из средств, блокирующих гипофиз, для обеспечения более полного подавления тестостерона. Отдельно антиандрогены, как и другие гормональные средства, пока используются достаточно редко, за исключением клинических испытаний.

Химиотерапия

Химиотерапевтические средства, в отличие от гормонов, попросту убивают клетки. Подобно радиоактивному облучению, эти препараты наносят наибольший урон делящимся клеткам, но их действие не может быть сфокусировано на определенном объекте, как при облучении, поэтому они затрагивают весь организм.

Несмотря на устрашающую репутацию, химиотерапия излечивает некоторые злокачественные заболевания (например, детскую лейкемию). Она помогает и при других формах рака, но малоэффективна при раке простаты. Исключение составляют особые случаи, когда прекращают действовать гормоны. Обсудите с онкологом все «за» и «против» этого метода и расспросите его о клинических испытаниях.

Не забывайте о последующем медицинском наблюдении

Хотя многие злокачественные заболевания считаются излеченными, если в течение 5 лет не дали рецидива, некоторые формы рака простаты развиваются настолько медленно, что пациенту, видимо, целесообразно оставаться под наблюдением до конца жизни. Общепринятым в таких случаях считается 15-летний период. Типовой график осмотров включает ежеквартальные визиты в первый год, потом раз в полгода в течение последующих 5 лет, а затем один раз в год. Врач всегда должен проводить ректальный осмотр и проверять кровь на уровень «опухолевых маркеров». Время от времени вам будут проводить сканирование костей наряду с рентгеном грудной клетки и брюшной полости. Роль трансректального УЗ И остается неопределенной, но это обследование столь популярно, что, скорее всего, вам назначат и его.

Грудные железы

В какой-то момент примерно 50% мужчин отмечают увеличение грудных желез, казалось бы, не свойственное им.

Рудиментарно сравнимая с женской грудью, грудь мужчины имеет не просто симметрично расположенные соски, на которые большинство из нас едва ли вообще обращают внимание в отличие от повышенного интереса к другим репродуктивным органам. Под каждым соском расположена весьма своеобразная ткань, включающая млечные протоки молочных желез, так же ответственные за производство гормонов, как и женские. Эта ткань способна разрастаться и злокачественно перерождаться. Иногда чрезмерно стимулированная мужская грудная железа начинает вырабатывать жидкость (в народе ее называют «ведьмино молоко»), но, несмотря на множество легенд на сей счет, много молока мужские грудные железы не вырабатывают.

Увеличение грудных желез

Это явление называется «гинекомастия». На ранней стадии мужчина обычно замечает упругое подвижное образование размером с пуговицу, расположенное под соском. Позднее выпуклость становится заметной; зачастую увеличивается только одна грудная железа. Боль обычно сигнализирует об инфекции, хотя умеренная болезненность иногда появляется и при гинекомастии. Не путайте гинекомастию с увеличением размера грудной железы вследствие ожирения. При ожирении грудная ткань обогащается жиром и становится на ощупь мягче, чем обычно (учтите, что ожирение способствует развитию гинекомастии).

Причины. Грудные железы увеличиваются из-за эстрогенной стимуляции, в частности у мужчин, принимающих эстрогены при лечении рака простаты. Удивительный парадокс: организм синтезирует женские гормоны из мужских, и поэтому у спортсменов, принимающих дополнительно мужские гормоны, развивается гинекомастия. Поскольку жир обычно участвует в преобразовании мужских гормонов в женские, тучные мужчины также иногда страдают гинекомастией. К такому расстройству могут привести и серьезные повреждения печени типа алкогольного цирроза, возможно, потому, что нормальные клетки печени обычно инактивируют эстроген.

Понижение уровня мужских гормонов на фоне нормального уровня эстрогена свидетельствует о повышении относительного уровня эстрогена. Так бывает в результате инфекций или заболеваний яичек, а также после кастрации. У относительно здоровых людей припухание грудных желез могут вызвать определенные лекарства, иногда за счет изменения уровней гормонов, но чаще по неизвестным причинам.

Физиологическая гинекомастия. На протяжении трех периодов жизни мужчины его грудные железы припухают в результате нормальных (т.е. физиологических) гормональных изменений. Врачи не считают это заболеванием, но многим мужчинам подобные явления удовольствия не доставляют.

1. У новорожденных мальчиков в течение первых нескольких недель жизни грудные железы увеличиваются под влиянием материнского эстрогена.

2. Во время полового созревания повышается уровень как мужских, так и женских гормонов, но последние могут преобладать. В результате у многих подростков и юношей наблюдается гинекомастия, иногда в достаточной степени, чтобы встревожить и их, и родителей, заставляя многократно консультироваться у врачей. Лечением в такой ситуации должно служить в первую очередь разъяснение происходящего плюс утешение, что через несколько лет все нормализуется.

3. По достижении 65-летнего рубежа 40% мужчин замечают у себя гинекомастию, возможно, из-за снижения уровня тестостерона с большей скоростью, чем падает уровень эстрогена. Склонность к ожирению также играет роль.

Болезни, приводящие к увеличению грудных желез. Хотя к ним относятся десятки генетических, злокачественных и гормональных нарушений, которые проявляются очень редко, наиболее распространенной причиной является алкоголизм. Не обязательно, чтобы при этом была повреждена печень; алкоголь сам по себе подавляет производство тестостерона, поэтому каждый, кто регулярно выпивает, может обнаружить у себя гинекомастию. Если же человек страдает циррозом печени, то увеличение грудных желез почти всегда неизбежно.

Эстроген в окружающей среде. Цыплята, подкармливаемые эстрогеном для ускорения роста, стали причиной эпидемии гинекомастии среди костариканских мальчиков. Подобные случаи наблюдались и в других регионах. В американском производстве мяса эстрогены не являются постоянным компонентом, но дешевизна поощряет их использование. В медицинской литературе есть анекдоты, повествующие о развитии гинекомастии у мужчины, пользовавшегося обогащенном эстрогеном кремом от облысения. После полового акта с женщиной он обрабатывал себя еще и вагинальным эстрогеном.

Лекарства и гинекомастия. Как и импотенция, гинекомастия в высшей степени непопулярное побочное явление, и потому врачи очень редко упоминают о нем, выписывая лекарства. Лекарственная гинекомастия не особенно распространена, но все же встречается и вызывается множеством препаратов. Процесс достаточно легко обратим, поэтому не стоит отказываться от хорошего лечения, если только не появилось нечто лучшее.

Дигиталис, широко назначаемый при сердечно-сосудистых заболеваниях, имеет некоторое слабое химическое сходство с эстрогеном и временами вызывает описываемое побочное действие. Один из активных ингредиентов марихуаны тоже немного похож на эстроген, хотя его структура не похожа на дигиталис. У хронических наркоманов, пользующихся марихуаной и гашишем (анашой), также развивается гинекомастия.

Одно из старейших и наиболее дешевых противосудорожных средств фенитоин («Дилантин») популярно благодаря тому, что не вызывает сонливости, а многочисленные побочные действия, хотя и раздражают, но вполне терпимы. Помимо подавления судорог «Дилантин» стимулирует преобразование тестостерона в эстроген.

Циметидин («Тагамет») первый эффективный препарат, снижающий кислотность желудка, выпущенный в США, быстро приобрел популярность, но не из-за резкого снижения язвенного синдрома. Все основные передовые лекарства типа пенициллина, витамина В 12, гормона щитовидной железы или кортизона широко прописывались для лечения болезней, от которых они в действительности не помогают. А для огромного числа пищеварительных расстройств, не зависящих от избыточной кислотности, желудка, прописывался «Тагамет». Никакие другие препараты, снижающие кислотность, так и не смогли вытеснить его с рынка. «Тагамет» подавляет и тестостерон в небольших пределах.

Два действительно важных препарата влияют на уровень тестостерона: новый и эффективный противогрибковый антибиотик кетоконазол («Низорал») и спиронолактон («Алдактон»), часто используемый в сочетании с антигипертензивными средствами и диуретиками (мочегонными) для снижения потерь калия с мочой. Другие повседневные средства, вызывающие гинекомастию: реланиум («Валиум»), метронидазол («Флагил»), ранитидин («Зантак») и теофиллин («Тео-Дур», «Тео-Бид»).

Лечение. Активное лечение требуется в редких случаях, поскольку в основном гинекомастия проходит либо со временем, либо после устранения вызвавшей ее причины. Иногда небольшая припухлость остается; если кому-то кажется, что это эстетически неприемлемо, можно воспользоваться пластической хирургией.

Некоторые лекарства блокируют действие эстрогена. Врачи прописывают женщинам тамоксифен и даназол для лечения болезненных ощущений и рака груди. Мужчины, у которых гинекомастия долго не проходит из-за гормональных нарушений, могут воспользоваться этими средствами, но в большинстве случаев их прием сопряжен с риском.

И у мужчин бывает рак грудной железы. Мужчины составляют 1% от общего числа заболевших раком грудной железы. Поскольку это ведущее злокачественное заболевание среди женщин, составляющее 150 тыс. новых случаев в год, 1% в данном случае нельзя считать тривиальным числом. Соотношение рака груди у мужчин и рака пениса 1: 4. Уровень смертности по этому заболеванию у мужчин выше, поскольку они не проявляют по поводу состояния груди озабоченности, присущей почти всем женщинам. Сравнительно мягкое утолщение под соском скорее всего, гинекомастия, более твердое может быть опухолью. И в том и в другом случае лучше всего показаться врачу.

Глава 9. Кожа мужчины

Проигрывая по сравнению с женщиной в других областях, связанных с медициной, мужчина выигрывает, когда дело касается кожи. Гладкая, мягкая кожа играет небольшую роль в мужской сексуальной привлекательности, поэтому мужчины экономят ту кипучую и зачастую бесполезную энергию, которую затрачивают женщины в погоне за вечной молодостью.

Мужчины более терпимы к некоторой грубости своей кожи, но морщины, шелушение, прыщи и шишки разного рода не нравятся им точно так же, как и женщинам. Все описанные неприятности до удивления легко предотвратимы; уход за кожей требует меньших усилий, чем за мышцами, костями или сердечно-сосудистой системой.

Обычный человек считает, что кожа это лишь эпидермис, т.е. внешний слой. Верхний из двух слоев, составляющих кожный покров, слой эпидермиса отмечает границу между собственно вашим телом и внешним миром. Главная функция эпидермиса защитная. Толщина его 1,5 мм на ладоням и подошвах, несколько десятых долей миллиметров на лице и всего 0,1 мм на веках.

Эпидермис образуется из одного слоя живых клеток, составляющих его основание. Клетки, заполненные грубым белком кератином (который также формирует ногти и волосы), перемещаясь изнутри наружу, отмирают, сплющиваются и достигают, наконец, поверхности. Контакт с окружающей средой приводит к стиранию множества этих клеток, но даже защищенные от контакта поверхности тоже их постоянно теряют. Обычное время существования нормальной клетки эпидермиса от 4 до 6 недель. Эпидермис не содержит ни нервов, ни кровеносных сосудов. Вся его ткань, за исключением базального слоя, мертва. Волосы, кожное сало и пот проходят сквозь него, но их источник это железы и фолликулы, расположенные глубже.

Все происходящее с эпидермисом, в том числе и внутри него, временные явления. Травмы и ожоги заживают без шрамов. Кожные заболевания не оставляют следов, а любые шишки и другие пороки, удаляемые врачом, не появятся на том же месте вновь.

Под эпидермисом лежит слой дермы, который примерно в 20-40 раз толще. Здесь находятся железы и зарождаются волосы, питаемые богатым притоком крови. Основой дермы является коллаген волокнистый белок, формирующий также связки и сухожилия. Коллаген называют еще и соединительной тканью, поскольку он объединяет большинство структур организма и заполняет промежутки между ними. Здоровая соединительная ткань рыхла и податлива; старение, травмы и солнечное излучение делают ее жесткой и заставляют сокращаться в размерах. Вы вспомните об этом, когда будете читать о морщинах. Повреждения соединительной ткани необратимы, а процесс заживления приводит к образованию рубцов. Мази, поверхностные выскабливания и другие способы лечения эпидермиса не воздействуют на дерму.