Братусь Б.С. - Аномалии личности

Исследование изменений личности при эпилепсии дает материал и к обсуждению выдвинутой в гл. II гипо­тезы об уровнях, параметрах психического здоровья. Напомним, что высший уровень психического здоровья был определен как личностно-смысловой, или уровень личностного здоровья. Затем шел уровень индивидуаль­но-исполнительский, определяющий адекватность спо­собов реализации мотивационно-смысловых устремле­ний. Наконец, рассматривался уровень психофизиоло­гического здоровья, непосредственно обусловленный особенностями нейрофизиологической организации ак­тов психической деятельности.

Проведенный анализ в целом показывает правомер­ность выделения этих уровней и наличие достаточно тес­ной взаимосвязи их между собой. Последнее обстоя­тельство является, однако, и несколько настораживаю­щим, ведь в предыдущей (теоретической) главе мы выд­вигали в качестве принципиального положение о том, что психическое здоровье, будучи многоуровневым, мо­жет страдать на одних уровнях при относительной сохранности других. Не являются ли тогда данные, полу­ченные при анализе эпилепсии, противоречащими этому положению?

Действительно, грубое нарушение психофизиологи­ческого уровня ведет, как мы видели, к существенным искажениям условий протекания деятельности. В ре­зультате развернутая, ориентированная на дальние це­ли деятельность становится трудновыполнимой, проис­ходят «сдвиги мотива на цель» и другие описанные выше процессы, приводящие к нарушению индивидуально-психологического уровня, способов реализации. В свою очередь нарушения этого уровня не могут определенным образом не затронуть и высший, личностно-смысловой уровень, уровень личностного здоровья, связанные с ним общие смысловые ориентации.

Нельзя, однако, воспринимать эти связи как сугубо трансмиссионные, механически передающие развитие дефекта от уровня к уровню. Даже при таком крайне тяжелом заболевании, как эпилепсия, с неизбежным по­ражением базового уровня возможны разные отноше­ния с вышележащими уровнями, и прежде всего с уров­нем личностного здоровья. Чтобы не быть голословным, приведем данные работы В. Г. Семчука, выполненной под нашим с Е. С. Мазур руководством в 1981—1982 гг. При экспериментально-психологическом исследовании больных эпилепсией были выделены две подгруппы испытуемых примерно с одинаковой формой и тяжестью заболевания. Сходными были результаты исследования психофизиологического уровня (инертность, замедлен­ность восприятия, трудность совмещения нескольких признаков и др.). Однако личностно-смысловая направ­ленность больных оказалась существенно различаю­щейся. Больные первой подгруппы обнаруживали все те «классические» отрицательные черты, которые обыч­но приписываются психиатрами эпилептическому типу развития как имманентно ему присущие: крайний эго­центризм, замкнутость только на себе, морализаторство, обвинение окружающих и т. п. Болезнь при этом рас­сматривалась как основание для оправдания уклонения от помощи другим, особого к себе отношения. Напри­мер, одна из больных жаловалась, что в семье ее иногда просят о помощи (кстати, достаточно посильной) по хо­зяйству: «Просят меня о помощи, а не думают, что мне самой тяжело, самой надо помочь». Другая больная уже несколько лет находится на полном иждивении родителей, отказывается выполнять какие-либо работы по до­му, требует, чтобы «ей не мешали», «оставили ее в по­кое» и т. п.

Больные этой подгруппы, как правило, не работают, объясняя это плохим отношением к ним сослуживцев, тяжелыми условиями на работе, говоря о вреде каких-либо усилий для их здоровья, и т. п. По данным проек­тивных тестов выявлялось их в целом отрицательное отношение к труду. Социальные, межличностные связи больных предельно ограниченны, отношения с семьей конфликтны, в отношениях с другими господствует по­дозрительность, недоверчивость. Ведущий способ разре­шения конфликтов — агрессия.

Существенно иными были данные изучения второй подгруппы испытуемых. Так, если по результатам обра­ботки проективных методик собственные усилия рас­сматривались как средства достижения целей лишь в 35 % рассказов, составленных больными первой под­группы по картинкам тематического аперцептивного теста (ТАТ), то во второй подгруппе этот показатель составил 63,3 %. Зато процент рассказов с отрицатель­ным отношением к окружающим людям оказался во вто­рой подгруппе значительно меньшим, нежели в первой (44 % против 72). Качественно другим было отношение к труду, своей профессии, своему конкретному рабочему месту. Чрезвычайно важно, что большинство испыту­емых второй подгруппы продолжали активно работать, подчеркивали, что не могут себя представить вне того коллектива, в котором они трудятся. Характерно, что и в оценке окружающих они обязательно указывали на то, как человек относится к труду, считая это самым важ­ным. Если испытуемые первой подгруппы были в целом довольно безразличны к самому факту их психологичес­кого исследования и заключениям психолога, то испытуе­мые второй подгруппы обычно выражали беспокойство по поводу того, как скажутся результаты исследований на решении врачей о степени их трудоспособности, не повлечет ли это ограничения или даже запрета на вы­полнение прежней работы. Помимо работы больные этой группы оказывались тесно включенными во внутри-семейные отношения, много и охотно участвовали в до­машней хозяйственной деятельности. Наблюдались слу­чаи, когда больные ни за что не хотели переходить на более для них легкую, но нижеоплачиваемую работу, поскольку считали, что это нанесло бы урон материальному положению семьи и что болезнь не снимает с них ответственности за это положение.

Разумеется, нарисованную картину не следует вос­принимать сугубо идиллически. Испытуемые второй подгруппы страдали тем же тяжелым заболеванием, что испытуемые первой подгруппы, и серьезные нарушения исходного уровня психического здоровья не могли поэ­тому пройти бесследно. Отмечались и смены настроения, и колебания работоспособности, и придирки к мелочам. Важно другое: несмотря на сходство нарушений дан­ного уровня, на сходство условий, в которых разверты­ваются процессы психической деятельности, общая лич­ностная направленность больных первой и второй под­группы была принципиально различной, а вместе с тем были различными и жизненная судьба этих больных, и способ их соотнесения с другими людьми *. Эгоцент­ризм больных первой подгруппы с неизбежностью опре­делял их путь в одиночество и озлобление против мира. Алоцентризм (пусть даже в форме группоцентризма, скажем заботы о своей семье) был для больных второй группы той ведущей смысловой ценностью, которая включала больного в более широкие круги деятельности и формировала тем самым качественно иное отношение к себе и окружающим, иное представление о своем чело­веческом назначении, задачах и обязанностях.

Теперь о психологической помощи при эпилепсии. Поскольку изменение биологических условий болезни — задача не психологическая, а медицинская, то речь должна идти о коррекции вышележащих уровней психи­ческого здоровья, и прежде всего личностно-смыслово-го. В качестве основных и самых общих принципов, вытекающих из проведенного анализа, здесь следует назвать: приобщение к определенной, посильной тру­довой деятельности; придание этой деятельности со стороны окружающих серьезной значимости, статуса необходимости для других людей; включение ее в систе-

* Подобные примеры можно обнаружить и при других тяжких психических заболеваниях. В. Франкл говорит, например, о своих наб­людениях за больными шизофренией: одни совершали преступления, чтобы избавиться от своих «врагов-преследователей», другие же, бу­дучи уверенными, что это «враги», прощали их. Или, в случае эндоген­ной депрессии, когда одни, чтобы избавиться от тоски, кончают жизнь самоубийством, другие — при тех же страданиях — не могут позво­лить себе этого, думая о своих обязательствах перед другими людьми 9.

му реальных связей и взаимодействий с миром и др. Что касается внутренних психологических механизмов этого процесса, то особенно важным здесь являются учет специфики последовательных зон развития дея­тельности (зоны потребностного состояния, моТиво-образования и Др.), их взаимопереходов и стыковок.

В течение года (1979—1980) автор работал в качест­ве консультанта по проблемам психологии личности на факультете психологии Гаванского университета (Рес­публика Куба). Одним из направлений было совместное с кубинскими коллегами исследование нормального и аномального развития личности и, в частности, теоре­тическое осмысление и анализ психореабилитационной практики, сложившейся к тому времени в Гаванской психиатрической больнице, по праву считающейся од­ной из лучших в Латинской Америке. Результаты этого анализа в целом подтвердили верность высказанных выше положений и возможность их реализации в этой важнейшей области практики *.

В целостном и слитном, казалось бы, процессе веду­щихся в больнице мероприятий по трудовой и социаль­ной реабилитации психически больных (в том числе и больных эпилепсией) удалось в ходе совместной с ку­бинскими коллегами аналитической работы выделить все три основные зоны становления деятельности (см. гл. II) и рассматривать тем самым применяемые кон­кретные приемы как относящиеся к той или иной зоне или способствующие переходу из одной зоны в дру­гую.

К первой зоне — зоне потребностного состояния и ориентировки — были отнесены мероприятия по выяв­лению и стимулированию желания пациента работать, принимать участие в каком-либо общественно полезном труде. Оказалось, что это желание очень часто не явля­ется выраженным и, главное, сколь-нибудь структури­рованным. Ряд пациентов лишь на словах выражают желание поработать, на деле же опасаются любых уси­лий, считают, что это повредит их здоровью, нарушит привычный режим, утомит и т. п. У других само жела­ние трудиться выражено ярко, но носит ненаправлен­ный, «размытый» характер; они хотят вообще трудить-

* Пользуясь случаем, автор благодарит за всемерное содействие в работе дирекцию больницы и руководство факультета психологии Гаванского университета.

ся, но не знают твердо, в какой именно области, в какой степени (время от времени или регулярно, в коллективе или индивидуально и т. п.). Так или иначе, мы имеем дело в этот момент не с потребностью, знающей свой предмет, а с еще не определившим своего предмета пе­реходным состоянием.

После диагностики и психологической квалификации данного потребностного состояния пациенту предостав­ляется возможность ознакомления и пробы своих сил в самых разнообразных видах труда — от простых, ме­ханических, монотонных операций до сложных и твор­ческих видов деятельности. Значительное место уде­ляется при этом различным ремеслам, ручным подел­кам, художественной работе: здесь и производство на­циональных сувениров, и чеканка, и изготовление игру­шек и т. д. На обширной территории больницы сущест­вуют хорошо оборудованные слесарные, столярные, ме­бельные мастерские, художественные студии, парик­махерский салон, есть фруктовые плантации, собствен­ный оркестр, стадион, типография и т. д. Словом, пре­доставляется широчайший спектр, набор предметов, позволяющих «замкнуть» первоначально диффузное потребностное состояние и перевести пациента в следу­ющую зону психокоррекционного воздействия — зону мотивообразования.

Как только выявляется склонность пациента и он выбрал определенный предмет *, врач-психотерапевт или психолог совместно с инструктором, мастером по данному виду труда помогают пациенту глубже заинте­ресоваться выбранной областью, открыть ее привлека­тельные стороны, показать значимость этого занятия, его пользу для других. Так возникает определенный, предметно обозначимый мотив, что позволяет перейти к третьей зоне психокоррекционного воздействия — зо­не последовательного преобразования потребности (в данном случае — потребности в общественно полез­ном труде).

На этом этапе врачи и инструкторы помогают паци­енту приобрести конкретные навыки работы, расширить операционально-технические возможности в избранной

* Спонтанный выбор пациента может быть в определенных слу­чаях и неадекватным, даже опасным для его здоровья. Задача пси­холога состоит в том, чтобы найти способ изменить выбор, предложить безопасные для здоровья аспекты работы.

области. Вслед за этим пациента вводят в реальное про­изводство, он становится вспомогательным работником, помощником и под наблюдением врача и инструктора посильно трудится в одной из мастерских, существую­щих при больнице. На следующей ступени ему предос­тавляется возможность осуществлять свою работу вне территории больницы, возвращаясь туда лишь на ноч­лег. И наконец, на последней ступени пациенты направ­ляются на долгое время в общежития вне больницы, с тем чтобы работать в мастерских и цехах, где идет процесс настоящего, промышленного производства и где вместе с пациентами работают и здоровые люди. Эта ступень по сути знаменует переход пациента к са­мостоятельной трудовой деятельности, выход из-под не­посредственной опеки больницы, т. е. начало нового, уже социально адаптированного этапа жизни.

Требования к трудовой реабилитации формулируют­ся при этом следующим образом: «I) труд осуществля­ется коллективно, на первое место выдвигается социаль­ное содействие; 2) труд выбирается в согласии с инте­ресами самих пациентов, учитывая их способности, как физические, так и психические; 3) работа дается в пос­тоянно усложняющейся форме, так, что пациент может сам наблюдать свое развитие, что благоприятствует исчезновению чувства неполноценности; 4) это реаль­ный и социально полезный труд, благодаря которому па­циент чувствует себя удовлетворенным, видя результа­ты своего труда; 5) эта работа оплачивается; 6) усло­вия, в которых осуществляется работа, должны как можно более походить на условия, в которых осу­ществляется подобная работа в обществе, частью кото­рого является и пациент» 10.

Понятно, что в результате осуществления такого реабилитационного процесса меняется самосознание пациента, его отношение к себе и другим, появляется гордость за свой труд, чувство ответственности, жела­ние помочь другим пациентам подняться на ту же сту­пень — словом, появляется качественно иная, чем преж­де, позиция личности — позиция продуктивная, нор­мальная для человеческого развития. Таким образом, для осуществления и реализации действенной психоло­гической помощи больному, восстановления его личнос­ти необходимым является не только опора на сложив­шиеся интересы и потребности человека, не только пост­роение на их основе расширяющейся, усложняющейся деятельности, но и постоянная ориентация всей цепи преобразований на движение — от узколичного к кол­лективистскому и всеобщему.

Теперь, опираясь уже на конкретный материал (ис­следование психических изменений при эпилепсии, срав­нение групп личностно сохранных и личностно извра­щенных больных, анализ опыта Гаванской психиатри­ческой больницы), мы можем подтвердить сказанное выше о том, что человек не просто пассивно приспосаб­ливается к рамкам условий, диктуемых биологическим процессом болезни, но при постоянном и верном нап­равлении усилий способен их до известной степени пре­одолевать, оставаясь тем самым в русле нормального, обращенного к своей сущности развития. Понятно, сколь труден этот путь при серьезных нарушениях базо­вых уровней психического здоровья, сколь нужны здесь помощь окружающих, квалифицированный совет и ре­комендации психолога. Причем помощь эту не следует понимать (что происходит весьма часто) лишь как ща-жение больного, изоляция его от труда и усилий, соз­дание особых условий. Еще Л. С. Выготский резко отверг эту линию, назвав ее «филантропически-инва­лидным воспитанием», которое замыкает больного в уз­кий, отрезанный мирок, где все приноровлено к дефекту, все фиксирует внимание на болезненном недостатке, усиливает в больном человеке изолированность и сепа­ратизм, не вводит его в настоящую жизнь.

Напротив, лишь включение больного в систему отно­шений с другими, постановка его в позицию, когда он сам должен кому-то еще помочь и принести пользу, сде­лают его стойким в борьбе с недугом, будут способство­вать обретению им ощущения нужности людям. Форми­ровать эти алоцентрические и просоциальные установ­ки, когда человек уже тяжело болен, когда жесткие за­кономерности болезни уже пущены в ход, крайне труд­но, подчас невыполнимо. Родителям и воспитателям сле­дует поэтому знать, что заложенные с раннего детства просоциальные установки (умение не только брать, но и щедро отдавать, не только потреблять, но и творить) не просто обеспечивают необходимые основы для буду­щей полноценной, счастливой жизни ребенка, но и соз­дают главную опору, на которую он сможет опереться в случае, если придет тяжкое испытание судьбы -— бо­лезнь.

2. Механизмы целевой регуляции деятельности в норме и при аномальном развитии

В предыдущем параграфе речь шла о том, как пора­жение базового уровня психического здоровья (в дан­ном случае—инертность, тугоподвижность) может приво­дить к искажениям уровней вышележащих. Это, однако, далеко не единственный путь формирования аномалий. Мы уже говорили о том, что гипотетически возможны различные сочетания степени сохранности уровней пси­хического здоровья, и, в частности, характерологичес­кие нарушения могут наблюдаться и вне грубых рас­стройств психофизиологических процессов. Яркой ил­люстрацией в этом плане является обширная область психопатических расстройств, различных аномалий и акцентуаций характера, приводящих к явным наруше­ниям способов реализации деятельности. Феноменоло­гия этих проявлений чрезвычайно пестра, и их описание составляет содержание многих солидных по объему книг. Первая монография, посвященная психопати­ям, принадлежит замечательному русскому ученому В. М. Бехтереву и вышла в свет в 1886 г. Однако пово­ротным пунктом в изучении психопатии стало появле­ние в первой трети нашего века двух основополагаю­щих для изучения этой проблемы работ — немецкого психиатра Курта Шнейдера и классика отечественной психиатрии П. Б. Ганнушкина. В этих работах были впервые достаточно четко названы клинические крите­рии выделения психопатий, тонко и всесторонне описа­ны феноменология их развития и течения. Курт Шней-дер определил психопатию как такого рода аномаль-ность, от которой страдают либо ее обладатель, либо окружающие его люди. П. Б. Ганнушкин определил пси­хопатию как такую выраженность аномальных особен­ностей характера, когда, во-первых, более или менее грубо нарушается адаптация, приспособление к среде; во-вторых, когда эти особенности тотальны, т. е. задают тон всему психическому складу человека; в-третьих, ког­да они относительно стабильны и малообратимы.

Вместе с тем следовало признать, что при всей образ­ности и клинической достоверности названные крите­рии оставались все же малопригодными для строго на­учных классификаций. Это обстоятельство было доста­точно понятным и самим психиатрам. В. А. Гиляровскип, например, еще в 1938 г. писал: «Один и тот же симптом может иметь различное происхождение и, сле­довательно, различную сущность с точки зрения генеза картин в целом. Именно поэтому все существующие классификации психопатий неудовлетворительны» н. Но положение с клиническими исследованиями психопа­тий (а если взять шире — вообще пограничных состоя­ний) с тех пор не столь уж сильно изменилось, и спустя сорок лет современный автор пишет по сути о сходном:

«...существующие классификации пограничных форм патологии настолько пестры, фрагментарны и разнооб­разны, что ни одна из них не может служить основой для единой систематики всех форм пограничных состоя­ний» 12

Думается, что обретение более твердых критериев диагностики и классификации возможно только в том случае, если помимо анализа внешней, феноменологи­ческой стороны аномального процесса будут исследова­ны его более глубинные, внутрипсихологическпе детер­минанты. А до тех пор мы рискуем кита отнести к рыбам, а не к млекопитающим, так как по внешнему наблю­дению он имеет вид и образ жизни рыбы. Поиск внутри-психологических опосредствований -процесса психопа­тического развития — дело будущего, но уже сейчас можно предложить в этом плане некоторые подходы. Одним из них является исследование механизмов целе-полагания, уровня притязаний, самооценки и специфики их искажения при психопатиях и других формах, погра­ничных между нормой и патологией состояний.