Тэхкэ В. - Психика и ее лечение: Психоаналитический подход

Что касается вопроса о том, представляет ли пограничная патология структурную недостаточность или патологическую структурную организацию (Kernberg, 1967, 1975), противопоставление этих возможностей, видимо, не вполне уместно. Так как дефицит в структуре не означает отсутствие структуры и поскольку неудачи взаимодействий, приводящие к эволюционным задержкам, постоянно заканчиваются более или менее тяжелыми структурными искажениями, то обе альтернативы, как правило, одинаково верны. В зависимости от времени базисной эволюционной неудачи и последующей задержки в формировании структуры пограничный пациент будет обнаруживать качественно и количественно более или менее примитивные и искаженные структуры, использование которых характерным образом является скорее его единственным существующим выбором, а не защитой от некоторых возможных альтернатив.

В пограничной патологии процессы функционально селективной идентификации были задержаны на различных стадиях сепарации индивидуации. Более раннее и в большей мере экстенсивное нарушение взаимодействий приводит к задержке, а более широкодиапазонное будет иметь результатом структурный дефицит и более хаотический мир переживаний пациента, а также его явную симптоматологию. Из за отсутствия константности Собственного Я и объекта невозможно активное самонаправленное мышление и фантазирование; вместо этого переживание пограничного пациента характеризуется колебаниями между внутренней пустотой и пассивно переживаемой идеацией [*] первичного процесса, вперемежку с существующими неинтегрированными информативными репрезентациями, активированными соответствующим состоянием потребностей пациента.

Так как из за общей недостаточности информативных репрезентационных структур невозможно было осуществить дифференциацию и интеграцию индивидуальных образов Собственного Я и объекта, пограничный пациент остался функциональным в своем способе переживания себя и объекта. Так как объект еще не может переживаться как отдельный индивид, чьим информативным образом столь же индивидуальное Собственное Я могло бы свободно манипулировать по своему усмотрению, пограничный пациент продолжает быть зависимым для своего субъективного существования от переживаемого присутствия функционального объекта либо физически, либо в качестве интро екта. Структурная недостаточность пограничного пациента постоянно влечет за собой специфическую нехватку тех функций Собственного Я, которые обычно приобретаются через функционально селективные идентификации с успокаивающими и регулирующими напряжение интроектив ными присутствиями функционального объекта, таким образом пациент остается по сути не способным к самоуспокоению и внутренней саморегуляции. Вследствие своего структурного дефицита пограничный пациент проявляет постоянную и отчаянную зависимость от внешних услуг как для своего субъективного психического существования, так и для функций, которые нормально предстают интернали зованными в структуре Собственного Я.

К дискуссии о том, является ли зависимость пограничных пациентов от своих объектов эго синтонной, или, как я предпочитаю говорить, синтонной Собственному Я, или нет, мне хотелось бы добавить, что сознательное переживание и таким образом признание собственной зависимости от другого человека не является надежно возможным до того, как Собственное Я и объект смогут переживаться как отдельные личности. Услуги функционального объекта переживаются как очевидным образом принадлежащие Собственному Я, и, когда они недостаточны, немедленным откликом субъекта будет нарциссическая ярость или паника, за которыми следуют интроективно проективные маневры и попытки нахождения замены утраченным услугам. Хотя рассматриваемые функциональные услуги, как правило, связаны с особым лицом, угроза утраты которого будет вызывать интенсивную сепарационно аннигиляционную тревогу во время текущего отсутствия функционального объекта, однако еще нет способности стремиться к нему как к особой личности. До тех пор пока функция объекта более важна, чем его личность, то, к чему реально стремятся, может быть лишь желаемым состоянием. Собственного Я. Лишь когда объект перестал быть поставщиком и исполнителем важных функций потенциальной структуры Собственного Я индивида, станет возможным осознание факта, что помощь, которую оказывает тебе объект, зависит от его свободного выбора, а не от очевидного права индивида На получение такой помощи. Так что парадоксальным образом, лишь когда Собственное Я более экзистенциально Не зависит от объекта, становится возможным осознавать свою зависимость от него и потребность в нем. Начиная с рождения и далее, по видимому, во время развития преобладает обратная связь между объективной и субъективной зависимостью индивида от своих объектов.

В целом в психическом мире переживаний пограничного пациента не хватает репрезентаций, катектированных либидинальным аффектом, и слишком много агрессивно ка тектированных психических содержаний (Kernberg, 1967). Его тревога все еще по сути имеет характер примитивной аннигиляционо сепарационной тревоги. В отсутствие установившейся константности Собственного Я и объекта Собственное Я пограничного пациента не способно к вытеснению, вместо этого оно прибегает к интроекции, проекции и отрицанию в своих попытках сохранить эмпирический диалог между собой и объектом. Функциональное отношение к объектам неизменно присутствует и представляет наиболее надежный диагностический и отличительно диагностический критерий существующего пограничного состояния. Как отмечалось ранее, такое повторение неудачных функциональных взаимодействий в значительной степени является автоматическим и беспомощным, без права выбора. По сравнению с невротическими пациентами у пограничных пациентов по существу отсутствуют современные эмоционально значимые объектные отношения, и в своих почти исключительно трансферентных аналитических взаимоотношениях они показывают характерное относительное единообразие и монотонность функциональных переносов.

Общий функциональный характер объектных связей пограничного пациента обычно ясно виден в его возможной истории «любовных» взаимоотношений. Хотя отсутствие установившейся константности Собственного Я и объекта не позволяет ему переживать любовь к индивидуальной личности, его примитивная идеализация функционального объекта может некоторое время поддерживать иллюзию искренней влюбленности. При более тщательном исследовании вскоре становится очевидным, что это была просто идеализация некоторых функциональных способностей и физических свойств объекта и обладание ими переживалось как вызывающее громадный восторг, напоминающий состояние влюбленности. До тех пор пока объектная связь остается функциональной, могут цениться лишь поверхностные аспекты объекта, которые вместе с остающейся примитивной амбивалентностью делают такие «любовные связи» легко разбиваемыми и, как правило, недолговечными. Так как постоянная репрезентация функционального объекта еще не может сохраняться в голове независимо от состояния потребности, малейшая фрустрация склонна разрушать примитивно идеализируемый образ объекта в голове субъекта и порождать деструктивную нарциссическую ярость. Это делает пограничного пациента неспособным на нормальную ссору, в которой никогда полностью не теряется образ хорошего объекта, независимо от интенсивности взаимных негативных чувств и обвинений.

Причины эволюционной задержки ранних структурообразующих процессов очень различны у разных пограничных пациентов. Часто обнаруживается история неадекватно удовлетворяющей и заботливой атмосферы во время периода сепарации индивидуации с возникающим в результате излишком агрессивных репрезентаций и нехваткой успокаивающих интроектов (Buie and Adler, 1982). Также могла иметь место скудость идеализируемых функциональных моделей для идентификации или пациент мог быть подвергнут сериям травматических фрустраций, которые преждевременно положили конец его структурооб разованию через идентификацию. Эти неудачи в базисных предварительных условиях для начала и продолжения функционально селективных идентификаций постоянно связываются у пограничных пациентов с историей повсеместных, более или менее тяжелых неудач в адекватном родительском отзеркаливании.

Начальная стадия лечения

Если психоаналитическое лечение рассматривается как использование психоаналитического знания для максимальной активации и помощи эволюционным потенциальным возможностям пациента посредством использования фазово специфического повторения первоначальных расстройств в аналитических взаимоотношениях, главная задача аналитика в работе с пограничными пациентами заключается в попытке добиться того, чтобы вновь открылись и продолжились их задержанные процессы структурообразующей интернализации. Считается, что данное лечение, когда оно успешно, приводит к снижению уровня патологии пациента с соответствующими изменениями в аналитических взаимодействиях.

Центральная роль идентификации

В соответствии с вышеизложенным я пытался в своей более ранней работе показать, что решающим и необходимым структурообразующим процессом и таким образом решающим целебным фактором в психоаналитическом лечении пограничных пациентов являются функционально селективные идентификации пациента со своим аналитиком (Tahka, 1974а, 1976, 1979, 1984). Сходные мысли были недавно представлены Столороу и Лэчманном (1980), а также Волканом (1982).

Конечная цель психоаналитического лечения как вторично реактивируемого эволюционного процесса сравнима с идеальным исходом психического развития человека во время периода формирования: установление относительной субъективной автономии. Традиционно такое достижение в психоаналитической интеграции приписывается «инсайту», который сам по себе обычно определялся как цель психоаналитического лечения. Инсайт обычно рассматривался как основной целебный элемент в психоаналитическом лечении, достигаемый главным образом через интерпретации и их проработку в аналитических взаимоотношениях (Greenson, 1967).

Хотя вряд ли существует общее согласие относительно сущности психоаналитического инсайта, я склонен считать его в основном синонимичным с сознательным пониманием Собственного Я. Во второй части книги понимание определялось как эмпирическая интеграция информативных, рациональных, а также эмоциональных откликов индивида на то явление, которое требуется понять. Однако такое сознательное понимание Собственного Я эмпирически невозможно до установления образа Собственного Я как личности с репрезентацией рефлесивного Собственного Я и способности к интроспекции в его распоряжении. Прогрессивное увеличение сознательного понимания Собственного Я обычно будет становиться в психоаналитических взаимоотношениях эмпирической целью и идеалом для Собственного Я пациента лишь как мотивированное установившимся терапевтическим альянсом, который в свою очередь возможен лишь между людьми, воспринимающими самих себя и друг друга как личности.

Таким образом, для того чтобы психоаналитический инсайт становился основным целебным элементом в лечении психически нарушенного пациента, представляется необходимым, чтобы уровень структурализации пациента достиг константности Собственного Я и объекта. Это не имеет места в случае пограничных пациентов с их все еще функциональным способом переживания себя и своих объектов. Их патогномоничные структурные нехватки не позволяют им достигать и получать выгоду от таких способствующих развитию переживаний в психоаналитических взаимодействиях, которые становятся фазово специ фически возможными и мотивированными для пациентов, страдающих от невротической патологии. Структуры, требуемые для способности надежного понимания Собственного Я и его использования в возобновленном эволюционном процессе, должны сначала быть выстроены с помощью элементов взаимодействий, специфических для функциональных уровней переживания и объектной связанности. Как неоднократно подчеркивалось, полученные на этой стадии в ходе взаимодействий эволюционные строительные блоки, по видимому, специфически являются селективными идентификациями развивающегося индивида с функциями развивающего объекта.

В функциональном мире переживаний получение и усвоение знания о себе еще не мотивируется нарциссичес кими и объектно либидинальными мотивами индивидуального Собственного Я как связанного с индивидуальным объектом. Вместо стремления к сознательному пониманию и автономии сознательного Собственного Я все еще преобладают стремления к всемогущему контролю и удовольствию. Вместо желаний доставить удовольствие и походить на любимый и вызывающий восхищение индивидуальный объект имеет место императивная потребность обладать и заполучить для себя примитивно идеализируемые и вызывающие зависть функции объекта.

Таким образом, ближайшей целью в лечении пограничных пациентов еще не может быть автономия, но индивидуация, то есть помощь пациенту в «оздании структур, требуемых для достижения константности Собственного Я и объекта. В этой работе фазово специфическая функция аналитика как нового эволюционного объекта для пациента заключается в том, чтобы обеспечить последнего адекватными моделями для функционально селективных идентификаций. На уровне структурализации и связанности пациента эти модели по существу представляют универсальные человеческие функциональные способности, которые отсутствуют в структуре Собственного Я пациента, а не образцы индивидуальных характерных черт. Этот процесс не вовлекает в себя какое либо целенаправленное выдвижение аналитика в качестве примера, а также какое либо дисциплинирующее, рекомендательное или прямое вмешательство со стороны аналитика в жизнь пациента. Он протекает во взаимодействиях с новым объектом без какого либо так называемого повторного родительства со стороны аналитика.

Кушетка

Мне представляется, что вряд ли можно достичь каких либо преимуществ, кладя пограничного пациента на кушетку, помимо того, что она освобождает аналитика от необходимости контролировать свои мимические жесты, зато некоторые серьезные недостатки в такой практике вполне очевидны. В то же самое время сохранение визуального контакта с этими пациентами дает много явных выгод, в частности то, что обе взаимодействующие стороны могут свободно наблюдать видимое присутствие и поведение друг друга.

Предполагается, что лежачее положение способствует терапевтической регрессии в пациенте, в то же время лишая его видимого присутствия аналитика, что, как ожидается, помогает активировать внутренние объекты пациента, таким образом содействуя развитию анализируемого переноса. Такие аргументы для использования кушетки основываются на аналитическом опыте работы с невротическими пациентами, где они обладают определенной степенью обоснованности, которая однако, по всей видимости, утрачивается, когда речь идет о лечении пациентов без установившейся константности Собственного Я и объекта. Отсутствие у этих пациентов индивидуальных представлений о себе и своих объектах не дает возможности развития должного терапевтического альянса, который является предпосылкой для контролируемой терапевтической регрессии. В отличие от ситуации с невротическим пациентом, внутренние объекты, активируемые в эмпирическом мире пограничного пациента вследствие деприва ции, непременно наступающей при визуальном отсутствии аналитика, не являются образами индивидуальных объектов, о которых можно активно фантазировать и смещать их на сходным образом индивидуальный образ аналитика. Преимущественно имеют место пассивно воспринимаемые интроективно проективные переживания, в которых трансферентные элементы постоянно угрожают затемнить те элементы, которые проистекают от образа аналитика как нового эволюционного объекта. Из за специфической нехватки несущих успокоение и регулирующих напряжение интроектов у пограничных пациентов текущее одиночество становится для них невыносимым (Buie and Adler, 1982), делая их уязвимыми со стороны любых изъянов в эмпирическом присутствии аналитика.

Как уже подчеркивалось выше, когда речь шла о лечении шизофренических пациентов, предпосылкой для того, чтобы начались функционально селективные идентификации в лечении пациента с огромными структурными нехватками, является приобретение пациентом достаточной безопасности через принятие в себя достаточного количества аналитико дериватных интроектов. Также подчеркивалось, что доступность объекта для всех чувств интроецирующего субъекта будет улучшать качественную и количественную природу возникающих в результате интроектов.

Хотя шизофренические пациенты для сохранения своего субъективного существования с самого начала более отчаянно зависят от аналитико специфических интроектов, чем пограничные пациенты, последние тоже нуждаются в интроективной поддержке для своих недостаточно развитых структур, а также в интроективных моделях для процессов функционально селективной идентификации. Хотя пограничные пациенты, таким образом, нуждаются во всей сенсорной реальности аналитика для формирования интроективных переживаний, эта потребность не исчезнет во время следующей ожидаемой стадии функционально селективной идентификации. Существенная часть функционально селективных идентификаций продолжает быть критически зависящей от наблюдений внешнего объекта в действии. Кроме того, визуальный контакт между пациентом и аналитиком имеет первостепенную значимость в процессе структурообразующей идентификации в качестве главного средства, помогающего переживаниям отзеркали вания, которые требуются для закрепления свежих идентификаций и наделения их ценностью.

Таким образом, представляется, что до тех пор пока пациент переживает свой объект (аналитика) главным образом как внешний и/или как группу функциональных интроектов (то есть до тех пор пока он нуждается в переживании присутствия объекта для сохранения переживания Собственного Я, а также для строительства устойчивых репрезентаций себя и объекта как индивидуальностей), несправедливо лишать его сенсорных переживаний, требуемых для возобновленных процессов структурообразующей интернализации.

Преимущества расположения лицом к лицу при лечении не менее важны для аналитика, работающего с пограничными пациентами. Недостаточное количество и отсутствие интеграции информативных репрезентаций у пограничного пациента специфически проявляются как серьезные недостатки в его вторичном процессе мышления и коммуникативной вербализации. В отличие от невротического пациента с его обычно полными смысла вербальными посланиями к другому индивиду, у пограничных пациентов в течение долгого времени главными носителями аффективного смысла сообщения могут быть невербальные ключи и намеки. Это, по видимому, тем более справедливо, чем более ранней является эволюционная задержка пациента или чем глубже его регрессия в аналитической ситуации.

Значительная часть невербальных посланий пограничного пациента может быть получена аналитиком лишь через визуальную передачу. Соответственно, визуальные восприятия аналитиком пациента доминируют или должны доминировать среди тех сенсорных переживаний аналитика, которые через его комплиментарные и эмпатические отклики на них становятся информативными о пациенте и о текущих взаимодействиях.

Таким образом, представляется, что с точки зрения аналитика как наблюдающего и осознающего лица, до тех пор пока пациент не обладает надежным вербальным инструментом вторичного процесса, используемым осмысленно и коммуникативно между двумя индивидами, перцепции аналитика, которые обеспечивают основу для понимания пациента, будут в значительной степени проистекать от невербального поведения пациента. При таких обстоятельствах, если аналитик лишает себя какой либо части визуального переживания бытия и поведения пациента, он не получает информацию, которая может быть решающе важна для понимания пациента.

Аналитическая кушетка является не только непременным атрибутом психоанализа для широкой публики, но нарциссически весьма значительным символом для профессионалов в области психики в целом и для психоаналитиков в частности. Аналитическая кушетка и ее использование в лечении символизирует профессиональную компетентность и членство в элитной группе терапевтов. Кушетка, как принято считать, используется лишь в настоящем психоанализе, и лишь серьезные психоаналитики считаются достаточно компетентными, чтобы использовать эту магическую копию прото кушетки Фрейда с Берггассе, 19.