Тэхкэ В. - Психика и ее лечение: Психоаналитический подход

Мысль о фактически существующей передаче психических содержаний от пациента к аналитику, которые будут восприниматься последним как контрперенос, была высказана Хайман (1950), далее тщательно разработана Ракером (1957) и четко концептуализирована на языке «проективной идентификации» (Klein, 1946) Гринбергом (1957,1962). Эта концепция, или «вторая стадия» ее разработки, как оценивает ее Сандлер (1987), с тех пор все более принималась за пределами кляйнианской школы и считается многими авторами полезной, если не незаменимой, в понимании контрпереноса (Malin and Grotstein, 1966; Langs, 1976; Ogden, 1979, 1982; Tansey and Burke, 1989).

Я нахожу «всеобъемлющее» использование концепции контрпереноса не только нелогичным, но и редукционистским до того момента, когда данная концепция лишается всякого специфического смысла и полезности. Структура данного слова, а также смысл, первоначально придаваемый данной концепции Фрейдом, предполагают, что контрперенос должен пониматься как дубликат переноса пациента на аналитика. Фрейд выбрал слово Uebertragung, чтобы показать, что нечто переносилось от образа кого то другого на образ аналитика. Добавление префикса gegen (контр) к данному термину, по видимому, является наиболее простым путем дать название тому же самому феномену, когда с ним сталкиваешься в обратной констелляции. Если перенос определяется как бессознательная активация более ранних объектных отношений в текущих отношениях, это должно быть справедливо для всех феноменов, называемых переносными, независимо от того, кто их испытывает.

Когда контрперенос определяется как перенос аналитика на своего пациента, ясно, что он охватывает лишь ту часть аффективных откликов аналитика на пациента, которая, хотя и является крайне информативной по отношению к самому аналитику, менее всего информативна в отношении пациента. Вне этих откликов аналитик постоянно испытывает аффективные отклики на своего пациента, которые доступны для его сознательного Собственного Я и которые могут использоваться как информативные относительно обеих сторон. Уникальные и продолжительные по своей сути психоаналитические взаимодействия являются почвой для возникновения аффективных откликов аналитика со всех уровней человеческого развития и переживания безотносительно к тому, проявляются ли они явно или главным образом используются для понимания. Втискивание этого обилия аффективного переживания в рамки понятия контрпереноса представляется не формированием научной концепции, а неадекватным расширением ре— I дукционистски используемого и плохо определенного термина.

Объектно связанные, аффективно заряженные реакции людей друг на друга являются объектно поисковыми, или реагирующими на объект. Я буду показывать и обсуждать эмпатические отклики аналитика как по сути представляющие первый тип реакции, а его комплиментарные отклики — как представляющие второй тип реакции, в то время как его контрпереносные отклики могут принадлежать к каждой из этих категорий. Понятно, что эти различные отклики склонны перемешиваться и не могут постоянно контролироваться и отделяться друг от друга в клинической ситуации. Все же чем более это возможно, тем более точным и полезным будет наше понимание пациента.Я полностью согласен с Ракером (1857), что в анализе не может быть какой либо иной объективности, кроме собственной объективности аналитика по отношению к самому себе, благодаря которой он может достигать некоторой степени объективности по отношению к пациенту.

Исследовав и обсудив природу и информативную полезность трех вышеупомянутых способов аффективных откликов аналитика на пациента, а также их интегративную ценность, я завершу данную главу обсуждением концепции проективной идентификации.

Комплиментарные отклики

Хелен Дейч (1926) ввела понятие «комплиментарное отношение» в своей крайне важной работе о восприятии аналитиком своего пациента и его информативной значимости, которая была включена в ее относительно оставленную без внимания статью об оккультных феноменах в ходе психоанализа. В этом кратком описании, намного опередившем ее время, Дейч высказала следующую мысль:

«Мы знаем, что пациент склонен направлять свои неудовлетворенные инфантильно либидинозные желания на аналитика, который таким образом отождествляется с первоначальными объектами этих желаний. Это подразумевает, что аналитик обязан отказаться от своей реальной личности, даже в своих бессознательных отношениях, чтобы быть в состоянии так отождествить себя с этими образами, чтобы это было совместимо с трансферентными фантазиями пациента. Я называю этот процесс „комплиментарным отношением“, для того чтобы отличать его от простого отождествления с инфантильным эго пациента. Лишь комбинация обоих этих отождествлений составляет сущность бессознательного „контрпереноса“. Умение использовать этот контрперенос и целенаправленно владеть им относится к наиболее важным обязанностям аналитика» (р. 137).

Дейч подчеркивает далее, что для того, чтобы эти отождествления были полезны, они должны оставаться временными и осознаваться аналитиком. Будут возникать неизбежные осложнения в понимании переноса, когда «существующее отождествление аналитика с одним из инфантильных объектов пациента столь полно удовлетворяет его (аналитика) бессознательные потребности, что он не способен отказаться от своей установившейся роли» (р. 138).

Лишь 30 лет спустя введенное Дейч понятие комплиментарного отношения попало в сферу внимания все возрастающей литературы по контрпереносу, когда Ракер (1957) представил свою концепцию контрпереноса, которая существенно основывалась на описании Дейч двойственного отождествления аналитика с пациентом и с инфантильным объектом последнего. В детально разработанном и тонком исследовании Ракер рассматривал различие между согласующимися отождествлениями с пациентом и комплиментарными отождествлениями аналитика с интернализованными объектами пациента как эк стернализованными для него в переносе. В соответствии с Хайман (1950) Ракер придерживался «тоталистического» взгляда на контрперенос и был склонен соглашаться с ней, что контрперенос по большей части является творением пациента, частью личности последнего, которая может быть понята через осознание и анализ контрпереноса аналитика. Активная роль пациента в «навязывании» частей своей психики аналитику позднее была доведена до крайней степени сторонниками проективной идентификации, хотя последний из не кляйнианских выразителей этой концепции возвратился к более умеренному и осторожному выражению «взаимодействующих давлений», оказываемых пациентом на аналитика (Tansey and Burke, 1989).

В монографии о базисных принципах психоаналитической психотерапии, которая была опубликована на скандинавских языках (Tahka, 1970), я предлагал различать комплиментарные и эмпатические отклики врача и его контрперенос, который определялся как перенос врача на пациента. Комплиментарные и эмпатические отклики врача в отличие от рациональной рефлексии и фактического знания рассматривались как основные источники знания врача о пациенте в любой конкретный момент, а также как незаменимые направляющие для корректных терапевтических вмешательств независимо от того, являлись ли они истол— \ кованиями или некоей разновидностью дозволения пациенту использовать врача в качестве инфантильного объекта. Контрперенос рассматривался как наиболее важный источник ошибок в понимании пациента и терапевтических взаимодействиях.

Хотя комплиментарные отклики рассматривались как существенно важный элемент в большинстве человеческих взаимоотношений с различными эмпирическими содержаниями и качествами, в психотерапевтических взаимоотношениях, где будут возрождаться и повторяться взаимодействия из различных эволюционных уровней развития, комплиментарные реакции врача будут в огромной степени представлять собой эмоциональные отклики и импульсы для действия, которые активизируются фазо во специфическими взаимодействующими потребностями пациента. Комплиментарные отклики врача на вербальные и невербальные послания пациента будут постоянно информировать его о текущих переносных отношениях и ожиданиях пациента. Комплиментарные отклики — это адекватные реакции врача на те отношения и ожидания, в которых пациент предлагает ему родительские функции и роли, что вытекает из сильно различающихся уровней развития. Являясь уникально информативными о природе и уровне фазово специфических эволюционных задержек и текущих активных конфликтов пациента, комплиментарные отклики врача занимают центральное положение в определении адекватного обращения врача с пациентом, включая природу и выбор времени для его терапевтических вмешательств (Tahka, 1970, 1974а, 1976).

Понятие комплиментарного «ролевого отклика», введенное Сандлером (Sandier, 1976), во многом сходно с моим понятием комплиментарных откликов. Однако, хотя между нами существует согласие относительно информативной полезности этих откликов, точка зрения Сандлера о чисто ролевых взаимоотношениях, бессознательно навязываемых пациентом при аналитических взаимодействиях, по всей видимости, неправомерно ограничивает дополнительную чувствительность аналитика к этим переносным повторениям, которые основываются на вытесненных невротических конфликтах. Сандлер также ставит аналитика в более пассивное положение в комплиментарном отклике последнего на пациента, чем это предусматривается моей концепцией. Хотя и подчеркивая важное значение видения многих аспектов переживания и поведения аналитика в аналитических взаимоотношениях как компромиссов между его собственными наклонностями и комплиментарными откликами на пациента, Сандлер воспринимает вторую часть компромиссных отношений как по сути творение пациента, комплиментарные взаимоотношения, к которым пациент принуждает и в которых он манипулирует аналитиком. В этом он, по всей видимости, солидарен с Хайман (1950), Ракером (1957) и до некоторой степени со сторонниками проективной идентификации. Позднее я вернусь к этим различиям между концепцией Сандлера и моей собственной.

В данной работе комплиментарные отклики определяются как эмоциональные реакции и побуждение к действию человека, как отклик на объектно поисковые и нуждающиеся в объекте послания другого человека. Эти послания могут передавать невысказанные призывы о заботе и помощи к необходимому, хотя все еще не узнанному объекту, или они могут быть приглашениями к взаимоотношениям любой разновидности любви и ненависти. Человек может осознавать или не осознавать, что он передает такие призывы, притязания и ожидания, которые могут соответствовать его возрасту либо анахроническим образом представлять другие индивидуальные состояния и функции объектов, которые принадлежат его младенчеству или детству. Во всех ва*жных человеческих взаимодействиях может наблюдаться постоянное возникновение позитивных и : негативных чувств и импульсов в качестве комплиментарных откликов на вербально и невербально выражаемые объектно поисковые и нуждающиеся в объекте послания друг к другу и соответствующие ожидания. Когда человек, осознает он это или нет, ожидает, что другой человек примет роль или функцию родительского объекта из детства первого человека, другой человек склонен переживать чувства и импульсы, которые соответствуют данной родительской функции или роли.

Как психические феномены аффекты не являются сами по себе объектно поисковыми, это люди учатся использовать их коммуникативным образом. Хотя человеческие аффекты присутствуют с рождения как врожденные потенциалы и выражаются посредством поведенческих экспрессии организмического расстройства и облегчения, для того чтобы стать психическими феноменами, им требуются фазово специфические взаимодействия с «достаточно хорошими» связанными с развитием объектами и сопутствующими идентификациями с передаваемыми ими комплиментарными и эмпатическими откликами на растущего индивида. Комплиментарное реагирование на вербально или невербально выраженные потребности и чувства другого человека представляется незаменимым для человеческих особей при относительном отсутствии у них врожденных и автоматически развертывающихся родо специфических поведенческих паттернов. Комплиментарное реагирование является сущностью адекватно настроенной «охраняющей» функции матери и главной гарантией, что фазово специфические потребности детей на различных эволюционных стадиях будут адекватно удовлетворяться их родителями и ухаживающими за ними лицами. Его коллективные выражения можно видеть в общей, присущей обществу тенденции относиться к членам общества фазово специфическим образом, неоднократно ставя их лицом к лицу с эволюционными задачами для проверки их личных идентичностей в соответствии с их положением в среднем интервале жизни человека, живущего в обществе (Erikson, 1950, 1956).

Представляется вероятным, что способность к комплиментарным откликам и их эмпирическое содержание будут в основном восприниматься через интернализацию различных аспектов комплиментарного реагирования ухаживающего за индивидом лица в ходе длинного периода младенчества и детства человека. Таким образом, пред— • ставляется, что способность индивида к «достаточно хорошему» родительству наилучшим образом гарантируется тем, что его родители были таковыми.

Комплиментарные отклики повсеместно присутствуют во всех человеческих делах, они обеспечивают людей немедленной информацией о потребностях и желаниях друг друга и служат ключом для адекватных и/или ожидаемых публичных действий. Поскольку эмпирическим источником комплиментарных откликов являются настроенные на родителей реакции, их значимость как источника информации, а также как ориентиров для адаптивного действия становится центральной в профессиях, где трансферентные элементы играют важную роль. Это справедливо для педагогических, связанных с уходом и лечением профессий в целом и при осуществлении психоаналитического лечения в частности.

Простой эффектный резонанс, как это имеет место, например, в групповых ситуациях (Freud, 1921), еще не предполагает комплиментарного или эмпатического ответного чувства, но демонстрирует просто легко передаваемую и заразительную природу аффектов. Наиболее элементарными комплиментарными откликами являются непосредственные реакции индивида с соответствующим аффектом, когда их объектом служат позитивные или негативные чувства другого человека. Ненависть склонна вызывать ненависть в объекте ненависти, в то время как любовь склонна вызывать обратные позитивные чувства. Однако эти чисто эффектно специфические реакции еще не являются откликами на другие потребности и желания человека, обращенные к специфическому объекту, и поэтому не содержат информацию о том, что она или он ожидает от нас.

Информативная ценность комплиментарных реакций человека тем больше возрастает, чем больше они включают элементов фантазии и побуждений к особым действиям. В психоаналитическом лечении, где прошлые объектные отношения пациента мобилизуются и переносятся на образ аналитика, непрерывное наблюдение аналитиком своих комплиментарных реакций на пациента и весь предоставляемый им материал незаменимы для правильного понимания и обращения с переносом пациента, а также для отличия этого материала от других его объектно поисковых желаний и импульсов. Однако важно осознавать, что вопреки идее о «проективной идентификации», комплиментарные отклики аналитика никогда не доходят до полных копий или дубликатов мысленных образов объекта, которые пациент переносит на образ своего аналитика. Между прочим, комплиментарные отклики аналитика приобретают специфическую информативную полезность лишь постепенно, и даже в своих наиболее точных формах мысленные представления аналитика о переносных объектах пациента будут оставаться творениями аналитика, а не пациента, телепатически или каким либо еще мистическим образом загнанные в психику аналитика.

Хотя самое первое аффективное переживание аналитика с новым пациентом может быть основано на смутном резонансе с преобладающим настроением пациента, оно обычно быстро сопровождается элементарным комплиментарным переживанием, которое находится в соответствии и является информативным по отношению к аффекту пациента, вовлеченному в его первоначальный подход к аналитику как объекту. За этим все еще главным образом аффективно специфическим комплиментарным откликом раньше или позже последуют другие отклики, которые несут информацию о приблизительной фазовой специфичности объектных ожиданий пациента на ранней стадии его лечения. Большинство пациентов, которые добровольно ищут лечения, первоначально экстернализуют на мысленные образы своих аналитиков идеализированные объекты, которые соответствуют уровню их эволюционной задержки или текущей регрессии. Непосредственные комплиментарные отклики аналитика на ожидания пациента относительно того, что он возьмет на себя функцию фазово специфического идеального объекта, являются как правило еще не специфическими для пациента, но скорее реакциями на «достаточно хорошего» родителя из данного эволюционного периода, отражающими главным образом собственные фазово специфические переживания и идентификации аналитика с ухаживающими за ним (пациентом в детстве) людьми, как это запечатлено в общечеловеческих представлениях о хороших родителях.

Именно в данном месте аналитические взаимоотношения принимают радикально иное направление по сравнению с любыми другими взаимоотношениями, основанными на самых лучших побуждениях. Полезные друзья, родственники и многие врачи дилетанты склонны действовать в соответствии со своими непосредственными фазово спе цифическими откликами, пытаясь предложить психически расстроенным людям понимание и заботу на основании собственных переживаний «достаточно хорошего» родитель ства. Однако обучение и опыт аналитика подсказывают ему, что простые попытки активно выполнять эволюционно задержанные ненасытные требования пациентов относительно безграничных родительских услуг будут неизбежно приводить к разочарованию и гневу обеих затронутых сторон. Для пациента такой результат обусловлен не только его разочарованием во всемогуществе аналитика или в ожидаемом идеальном поведении, но также вследствие базисного, основанного на прошлом опыте импульсивного желания повторять или продолжать нарушенные и деформированные взаимоотношения с той эволюционной стадии развития, на которой произошла его задержка развития. Если испытывающий благие намерения человек не осознает, что его отклики на эти упомянутые повторения пациента представляют в действительности наиболее полезные и информативные специфические для пациента комплиментарные реакции, он склонен ощущать себя отвергаемым, оскорбленным и униженным, а также действовать в соответствии с этими комплиментарными реакциями. Как результат будет подтверждено пожизненное трансферентное убеждение пациента относительно «истинной» природы человеческих объектов.

Аналитик, обученный, кроме того, использованию своих комплиментарных откликов, менее рискует оказаться в подобной ситуации, когда обычно фазово специфические послания пациента начинают становиться специфическими для личной истории и патологии пациента с мобилизацией соответствующих чувств и импульсов у аналитика. Для ускорения спонтанного развития этих чувств и импульсов и понимания их аналитиком последний должен быть в состоянии выжидать и избегать отреагирования своих импульсов в активно принимаемых { на себя функциях или ролях, соответствующих все еще неспецифически выраженной родительской роли. Раньше или позже комплиментарные отклики аналитика начнут говорить ему, чего в действительности ожидает от него пациент, какова специфическая природа связанных с развитием пациента объектов и каковы особые нарушения этих ранних взаимодействий, задержавших дальнейшую структурализацию личности пациента.

Однако в данном месте следует подчеркнуть, что даже если комплиментарные отклики аналитика на уникальные трансферентные потребности и ожидания пациента крайне информативны по отношению к индивидуальной истории последнего и к текущему повторению или продолжению его патологических объектных отношений, универсально принимаемое фазово специфичес кое реагирование аналитика также остается незаменимой частью психоаналитического понимания. Как будет показано позднее, фазово специфическое реагирование особенно важно для функционирования аналитика в качестве нового связанного с развитием объекта для пациента на всем протяжении лечения последнего.