Евтушенко С. К., Луцкий И. С., сост. - Диагностика и терапия неврологических проявлеий остеопороза у взрослых и детей

Биохимические исследования при остеопорозе

Важным в диагностике остеопороза является оценка биохимических маркеров, которые дают возможность охарактеризовать уровень формирования и резорбции костного матрикса. Они включают исследование следующих параметров:

- показатели кальций-фосфорного обмена;

- биохимические маркеры костного обмена (формирование и резорбция костной ткани ).

Состояние кальций-фосфорного обмена исследуется путем определения уровня общего и ионизированного кальция в крови, общего и неорганического фосфора, экскреции кальция и фосфора с мочой, экскреция кальция с мочой натощак относительно концентрации креатинина в этой же порции мочи. Более сложным високоспециализованным методом диагностики остеопороза является измерение уровня кальцийрегулирующих гормонов: паратиреоидного гормона, кальцитонина, активных метаболитов витамина D (таб. 5).

Таблица 5.

НОРМАТИВНЫЕ ЗНАЧЕННЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА И КАЛЬЦИЙРЕГУЛИРУЮЩИХ ГОРМОНОВ

Недавно был разработан еще один подход к оценке костной резорбции, основанный на определении концентрации пептида, состоящего из 8 аминокислот, который является компонентом С-терминального телопептида I типа (CTx). Определение CTx методом ИФА получило коммерческое название “Cross-Laps”.

Измерение содержимого биохимических маркеров позволяет оценить активность патологического процесса, правильно назначить необходимые препараты, провести оценку эффективности терапии и необходимости повторных курсов лечения.

Фармакологическая коррекция остеопороза

Лечение остеопороза представляет собой трудную задачу, связанную со сложностью диагностики разных форм остеопороза, определения активности процессов резорбции и моделирования, поздними клиническими проявлениями заболевания, часто уже при возникновении переломов, наличием спонтанных ремиссий, продолжительностью терапевтических мероприятий, высокой стоимостью лечения.

Следует выделить основные задачи лечебных мероприятий самого остеопороза и его соматоневрологических проявлений:

- уменьшение или прекращение потери костной ткани;

- устранение или уменьшение болевых ощущений в позвоночнике;

- увеличение костной массы;

- предотвращение возникновения переломов позвонков;

- нормализация процессов ремоделирования;

- лечение уже возникших переломов;

- терапия сомато-неврологических осложнений;

- психосоциальна адаптация больных остеопорозом.

Как и при многих других заболеваниях, лечение остеопороза осуществляется исходя из трех основных принципов:

- этиологического;

- патогенетического;

- симптоматического.

Этиологический предполагает лечение основного заболевания, которое привело к развитию вторичного остеопороза, отмену или замену (по возможности) препаратов, которые послужили причиной развития болезни. Так, при наличии дефицита витимина D, например у людей преклонного возраста и пациентов, которые страдают хроническими заболевания, рекомендуется потреблять 400 – 800 МЕ витамина D в сутки. Потребление достаточного количества Са на протяжении жизни необходимо для достижения оптимальной пиковой костной массы. Взрослые люди должны потреблять не меньшее 1200 мг Са в день. Регулярные физические нагрузки (ходьба, бег, танцы, теннис) оказывают содействие увеличению плотности костной ткани. Курение отрицательно сказывается на состоянии костной ткани, отсюда необходимость отказа от курения. Малые дозы алкоголя не влияют на структуру кости, однако алкоголизм сопровождается снижением минеральной плотности костной ткани.

Патогенетиеская терапия остеопороза направлена на угнетение процессов костной резорбции, стимуляции костеобразования или нормализацию процессов ремоделирования, стабилизацию минерального обмена, в особенности кальциевого. В зависимости от характера нарушений назначается комплексная терапия препаратами разных групп.

Симптоматическая терапия направлена на устранение болевых ощущений в позвоночнике, ношение ортопедических корсетов (ортезов), при необходимости хирургическое лечение возникших переломов, физиотерапевтическое лечение, лечебная физическая культура.

При развитии неврологических проявлений остеопороза, возникает необходимость объединения симптоматического и патогенетического лечения. В некоторых случаях при тяжелых осложнениях со стороны нервной системы (напр. нарушение спирального кровообращения и прочие) симптоматичное лечение выступает на первый план.

Патогенетическая терапия остеопороза

Патогенетическая терапия остеопороза составляет основу лечебных и профилактических мероприятий. Используются разные подходы к лечению с назначением одного препарата или нескольких с целью влияния на разные патогенетические цепи заболевания. При назначении препарата необходимо учитывать форму остеопороза, тяжесть клинического состояния, показатели костного метаболизма, возраст больного. Продолжительность терапии составляет от одного года до нескольких лет непрерывного или курсового лечения в зависимости от характера течения заболевания. Используются препараты разных групп.

Наиболее частой формой остеопорозу является постменопаузальный остеопороз, который развивается более чем у 50% женщин в период менопаузы, а также при любых формах женского гипогонадизма. Наиболее часто назначаются препараты, которые содержат эстрогены, как с целью предупреждения, так и для терапии данной формы остеопороза. Используют две группы препаратов: естественного происхождения и синтетические. Наиболее распространены следующие эстрагестагенные препараты: климен, климонорм, циклопрогинова и его аналоги (дивина, тиболон (ливиал), клиогест, норетиндрон ацетат). Противопоказанием для назначения эстрогенов и прогестинов является патология системы крови со склонностью к тромбообразованию, заболевания печени и билиарной системы, гиперпластические процессы в эндометрии и молочных железах, маточные кровотечения неясного генеза, почечная недостаточность. Среди относительных противопоказаний следует назвать сахарный диабет и тиреотоксикоз. Следует отметить, что кроме лечения и профилактики остеопороза применение заместительной гормональной терапии оказывает кардиопротективное действие (профилактика сердечно-сосудистых заболеваний). Вопрос о проведении гормонозаместительной терапии следует решать при отсутствии противопоказаний после консультативного заключения гинеколога.

В последние годы в клиническую практику внедряется новая группа препаратов – селективных модуляторов эстрогенных рецепторов. Они – перспективный способ в лечении остеопороза у женщин в менопаузе. Эти препараты действуют как антагонисты рецепторов эстрогена в молочной железе и эндометрии и как агонисты эстрогена в костной и сердечно-сосудистой системах. Одним из первых препаратов из этой группы был тамоксифен. В наше время синтезированы селективные модуляторы эстрогенных рецепторов второго поколения: ралоксифен и его аналоги (кеоксифен, дролоксифен, идоксифен). Указанные препараты не только предотвращают потерю костной массы и замедляют процессы ремоделювания кости, а и благоприятно влияют на липидный обмен, снижая содержание холестерин-липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови.

Кальцитонин и его производные тормозят резорбцию костной ткани и распад колагена, улучшают абсорбцию кальция в кишечнике. Они обладают анорексийным действием, регулируют минеральный обмен и метаболизм костной ткани. Это единственная группа препаратов, которые имеют выраженный анальгетический эффект, делая их препаратами выбора при остеопорозе с острым болевым синдромом. Среди препаратов этой группы известны миакальцик (синтетический кальцитонин лосося), кальцитар и кальцитрин (натуральный свиной кальцитонин), елкатонин (синтетический кальцитонин угря), сибакальцин (синтетический кальцитонин человека). Синтетические кальцитонины по эффективности в 20-40 раз превосходят натуральные.

Наибольшее распространение получил синтетический кальцитонин лосося – миакальцик. Он тормозит остеокластную резорбцию, угнетая активность остеокластов и уменьшая их количество, имеет гипокальциемический и анальгетический эффекты. Препарат выпускается в двух формах: парентеральной и в виде интраназального спрея. В последние годы преимущество отдается интраназальному пути введения препарата за счет меньшего числа побочных явлений (жар, покраснение кожи в месте инъекции), удобство и простоту применения. При интраназальном введении доза миакальцика должна быть в два раза большей, чем при парентеральном (в два приема).

Существуют разные схемы лечения в зависимости от стадии заболевания. С целью профилактики остеопороза, увеличения минеральной плотности костной ткани рекомендуется введение 50 МЕ миакальцика подкожно или внутримышечно три дня в неделю (или интраназально по 50 МЕ два раза на день) на протяжении трех месяцев. Рекомендуются прерывчатые курсы лечения (три месяца лечения, три месяца перерыва для предотвращения развития резистентности).

При острых болях вследствие переломов позвонков вводится по 100 МЕ подкожно или внутримышечно каждый день на протяжении 10 дней, затем по 100 МЕ через день на протяжении 2-3 недель в зависимости от соответствующей реакции пациента (или интраназально по 100 МЕ два раза в день). После окончания этого курса можно переходить на поддерживающую терапию.

При развитии неврологических осложнений, которые связанны с повышением содержания Са в крови (головная боль напряжения, тяжелые симпатоадреналовые кризы, ангиотрофические нарушения) возможно увеличение дозы миакальцика до 200 МЕ в день.

Применять миакальцик можно самостоятельно или в сочетании с другими препаратами. Наибольшее распространение получило назначение миакальцика вместе с препаратами кальция по 500-2000 мг в день. Эффективным является назначение миакальцика с препаратами кальция и активными метаболитами витамина D.

Притипоказанням для использования кальцитонинов является гипокальциемия, выраженные формы почечно-каменной болезни, сочетание остеопороза с остеомаляцией, индивидуальная непереносимость препарата.

Бисфосфонаты – группа препаратов, которые позволяют максимально ингибировать костную резорбцию. Активно препараты этой группы используются в клинической практике последние 10 лет. Сейчас существует три поколения бисфосфонатов. К первому поколению относятся: дидронель (бонифос), ксидифон (этидронат натрия и калия), ко второму поколению - алендронат (фосамакс), памидронат (аредия, аминомакс), к тертьему – ризендронат, ибандронат, золендронат. По антирезорбционной активности бисфосфонаты можно расположить в порядке возрастания эффекта таким образом: этидронат, клодронат, памидронат, алендронат, ризендронат, ибандронат, золендронат. При этом активность золендроната превышает активность этидроната в 10000 раз.

В Европе наиболее распространен этидронат, который применяется по схеме циклической терапии: 400 мг в день каждый день на протяжении двух недель, потом 10 недель перерыва. В нашей стране чаще используется алендронат по принципу постоянного приема 10 мг в день. Из препаратов нового поколения появляются сведения о лечении остеопороза назначением ибандроната 2,5 и 5,0 мг в день по схеме непрерывного лечения.

Отрицательным моментом лечения бисфосфонатами является их низкая абсорбция в пищевом тракте, необходимость отказа от назначения препарата детям. Их пероральный прием осуществляется строго на голодный желудок вместе с одним стаканом воды в вертикальном положении больного. Возможно возникновение желудочно-кишечной дисфункции, которая уменьшает эффективность применения бисфосфонатов. В этой связи сейчас разрабатывается возможность внутримышечного их введения. Рекомендуется внутримышечное введение клодроната по 100 мг 1 или 2 раза в неделю. Большая доза препарата оказывается более эффективной. Широкое применение метода ограничено возникновением интенсивных болей в месте инъекции. Для лечения остеопороза используют внутривенное введение аредии 1 раз в три месяца, которое имеет такой же эффект, как и непрерывное оральное употребление бисфосфонатов. Имеются данные, которые доказывают положительный результат от внутривенного введения ибандроната в дозе 1 или 2 мг 1 раз в три месяца.

Большинство исследователей рекомендуют назначать бисфосфонаты вместе с препаратами кальция и витамином D, что повышает эффективность лечения.

Противопоказанием к использованию бисфосфонатов является сочетание остеопороза с остеомаляцией, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, энтероколиты, гипокальциемия.

В наше время ни одна схема лечения остеопороза не остается без назначения солей кальция. Это обусловлено гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивних препаратов (кальцитонинов, бисфосфонатов, иприфлавона) и возможным нарушением минерализации костной ткани при использовании фторидов, бисфосфонатов первого поколения. Среди препаратов кальция, которые используются сейчас есть монокомпонентные и многокомпонентные препараты, отличающиеся элементарным кальцием, который находится в них. Монокомпонентные препараты представлены калтрейтом (карбонат кальция), кальцимаксом, кальция глюконатом, кальция глицерофосфатом, кальция лактатом и др. Комбинированные препараты: кальций + аскорбиновая кислота, кальция лактат + кальция глюконат + кальция карбонат, тридин (кальция глюконат + кальция цитрат + фтор). Самостоятельного значения в лечении остеопороза препараты кальция не имеют. При клиническом применении препаратов кальция возможны побочные эффекты: вздутие живота и запоры, отложение кальция в почках и миокарде. Препараты кальция противопоказанны при саркоидозе, гипертиреозе, гиперпаратиреозе (наличие гиперкальциемии).

Препараты витамина D широко применяются для лечения остеопороза, в особенности у детей. Преимущественно используется активный его метаболит – D3 (альфакальциферол, кальцитриол, холекальциферол), ему не нужно проходить этапы превращения в организме для возникновения своего конечного эффекта, реже применяют витамин D2 (дигидротахистерол, тахистин). При курсовом назначении они предотвращают дальнейшую потерю костной массы, создают предпосылки ее увеличения, снижают риск возникновения переломов, нормализуют минеральный обмен. В лечении и профилактике остеопороза широко практикуют сочетанное применение витамина D с препаратами других групп.

Выпускается витамин D3 как чистый препарат (витамин D3, видехол, тахистин, эргокальциферол, альфакальцидол, видеин-3, кальцитриол, оксидевит, ванальфа), суточная доза его составляет от 0,5 до 1 мкг/день, так и в объединении с разными солями кальция (кальций-D3 Никомед, витрум-кальцій-D, кальцемин). Кальций D3 Никомед выпускается в удобной для употребления форме в виде жевательных таблеток с апельсиновым вкусом, что очень важно для детей, однако следует выяснить наличие аллергии к цитрусовым. В его составе кальция карбонат – 1250мг (что эквивалентно 500 мг кальция), холекальциферола – 200 МЕ. Назначают препарат по 1 таблетке 2 раза в день. Детям от 5 до 10 лет назначают по1/2 таб. 1 раз в 2-3 дня на протяжении 1,5-2 месяцев. Продолжительность терапии препаратами витамина D не ограниченная. Из возможных побочных явлений, которые не превышают 3% случаев использования препарата, следует отметить диспептические нарушения, гиперкальциемию, развитие слабости, сонливости. Противопоказанием к назначению препаратов витамина D является обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гиперкальциемия. При лечении надо контролировать содержание Са и Р в крови 1 раз в три месяца. Собственный опыт применения препарата свидетельствует про его хорошую переносимость даже при продолжительном приеме, выгодном соотношении цена/качество, прекрасном сочетании с препаратами других групп.