MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Визель А. А., под ред. - Саркоидоз: от гипотезы к практике

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Иммунозаместительная и иммуномодулирующая терапия. Иммунокоррекция при саркоидозе обосновывается с двух позиций — вторичного иммунодефицита вызванного самой болезнью, либо применением иммунодепрессантов. Вторичная иммунная недостаточность при саркоидозе на почве функционального повреждения и количественного дефицита Т-лимфоцитов и повышения активности В-лимфоцитов породила гипотезу о том, что наиболее эффективным было бы применение иммуннодепрессантов В-лимфоцитов и иммуностимуляторов В-лимфоцитов, однако левомизол как стимулятор Т-системы был не эффективен (Дауров Б.И. и др., 1982). Ранее было отмечено, что при многих болезнях имеются противоречивые сообщения о полезности левамизола и имеется мало корреляций между терапевтическими и иммунологическими эффектами препарата (Wilton J.M., 1978).

Как метод нелекарственной иммунокоррекции при саркоидозе применяли препараты тимуса и иглорефлексотерапию во время и после отмены гормональной терапии (Шаповалова Т.В. и др., 1995). Исходя из концепции вторичного иммунодефицита, было рекомендовано назначение тималина, нуклеината натрия и метилурацила, УВЧ-индуктотермии на вилочковую железу и ультразвук на область грудины и вилочковой железы (Костина З.И. и др., 2001).

Сотрудники института экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения РАН и областного клинического диспансера «Фтизиопульмонология» (Пермь) провели анализ иммунного состояния у 58 больных с гистологически доказанным саркоидозом и оценку эффективности иммунокоррекции, как самостоятельного и комплексного методов лечения данного заболевания. На первом этапе они применяли полиоксидоний (5-10 инъекций –– едежневно 2 подряд по 1 инъекции, затем 1 инъекция 1 раз в 3 дня). Одновременно со 2-го дня назначали Т-активин или иммунофан (10 инъекций через день, чередуя с поликосидонием). Одновременно назначали комплексы с микроэлементами, дибазол (0,01 г 1-2 раза в сутки 1 месяц), общие адаптогены (элеутерококк, лимонник, женьшень, родиол и др.). После 10–15-дневного перерыва назначали второй курс –– ликопид 10 мг/сутки в течение 10 дней, после 10-дневного перерыва –– повторный курс, а при необходимости –– и третий. У всех вновь выявленных пациентов, не получавших ранее гормоны, происходила нормализация состояния иммунной системы, клинически отмечалась ремиссия. У ранее получавших ГКС стойкой ремиссии достичь не удалось. Оптимальный результат (ремиссия до 3 лет) был достигнут только у больных, впервые выявленным саркоидозом, не получавших ранее глюкокортикоиды (Кеворков Н.Н. и др., 2002). Для иммунокоррекции действия системных ГКС был отмечен хороший клинический эффект продигиозана в стандартной дозировке в течение 1 недели (Дауров Б.И. и др., 1982). В литературе можно встретить один случай, когда лечение инфузиями донорских лимфоцитов в связи с хронической миелоидной лейкемией привело к ремиссии как лейкемии, так и сопутствующего саркоидоза (Tauro S. et all., 2001). Следует отметить, что по данному направлению не было найдено ни одной работы, отвечающей требованиям доказательной медицины.

Борьба с оксидативным стрессом. При саркоидозе установлено резкое увеличение интенсивности свободнорадикальных реакций на фоне истощения антиоксидантной обеспеченности организма. Уровни продуктов ПОЛ повышены в 2-3 раза. Причем, нарушения ПОЛ и антиоксидантной защиты сохраняются длительно и в процессе традиционного лечения ГКС не только не нормализуются, а даже ухудшаются (Зубович Г.Л. и др., 1996). Учёные из Санкт–Петербурга показали, что при диффузных формах саркоидоза органов дыхания имеется выраженная эндогенная интоксикация с дисбалансом в перекисно–антиоксидантной системе, даже при бессимптомном течении заболевании. В частности, в крови у 89% больных отмечено повышение уровня диеновых конъюгатов в 3 раза. Это обусловливает необходимость своевременной патогенетической терапии (Костина З.И. и др., 1995). Учёные из университетского госпиталя Масстрихта (Нидерланды) предположили, что клинические проблемы, связанные с саркоидозом, могут быть следствием снижения антиоксидантной защиты, и провели измерение активности НАДФ-образущего фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, GSH-образующего фермента глутатион редуктазы и непрямое измерение уровня НАДФ в эритроцитах больных саркоидозом. Авторы отметили, что среди женщин, больных саркоидозом, у каждой третьей снижен уровень НАДФ в эритроцитах (Rothkrantz-Kos S. et all., 2002).

Этой концепции соответствуют рекомендации многих отечественных «саркоидологов». Сотрудники ЦНИИТа РАМН рекомендовали для комплексного лечения саркоидоза тиосульфат натрия, являющийся внутриклеточным антиокислителем, по 1 г 3 раза в день или по 10 мг 30% раствора внутривенно 20—30 дней (Хоменко А.Г. и др., 1999). В рекомендации для врачей Российской Федерации в схемы лечения больных саркоидозом включён альфа-токоферол (витамин Е) в суточной дозе 0,3—0,5 мг/кг самостоятельно и в сочетании с системными ГКС, делагилом и индометацином (Борисов С.Е. и соавт., 2003).

Концепция присутствия антигена-триггера (бактериально-вирусная теория). Саркоидоз — гранулёматозное заболевание, которое имеет иммунопатологические признаки того, что оно опосредовано антигеном. Это комплексное заболевание, которое возникает при взаимодействии одного и более триггеров с иммунологически предрасположенным хозяином. Предшествующие сообщения о семейных кластерах и вариациях распространённости саркоидоза в различных популяциях могут говорить о различной этнической предрасположенности или различиях в локальных факторах внешней среды. Всё это приводит к мнению о том, что микробы являются вероятным триггером (но не причиной инфекционного заболевания!) у генетически предрасположенных индивидуумов, которые приводят при саркоидозе к развитию гранулёматозного ответа (Du Bois R.M. et all., 2003).

«Лечебное» влияние на больных саркоидозом может оказывать изоляция этих пациентов от больных туберкулёзом. Такая гипотеза основана на следующем сопоставлении. При наблюдении и лечении больных саркоидозом в противотуберкулёзных учреждениях случаи спонтанных ремиссий отмечены с частотой от 6,9 до 12% (Борисов С.Е., Купавцева Е.А., 1998). При ведении больных в условиях многопрофильного неинфекционного учреждения в Нидерландах — до 93,3% (Drent M. et all., 1999). Этот факт свидетельствует в пользу значимости вероятного микобактериального триггера в патогенезе саркоидоза.

Исходя из триггерной гипотезы, предпринимались попытки антибактериальной терапии саркоидоза. Сотрудники исследовательского института кожи (госпиталь Св.Луи, Париж, Франция) провели нерандомизированное открытое исследование эффективности и безопасности миноциклина у 12 больных саркоидозом кожи. Клинический эффект этой терапии был констатирован в 10 случаях — у 8 полное излечение, у 2 — частичное (Bachelez H. et all., 2001). Группа ученых из Болгарии установила, что у больных с острым течением саркоидоза (артрит, иридоциклит, узловатая эритема и другие кожные изменения) постоянно повышен титр антител против Chlamydia pneumoniae. У некоторых из этих больных лечение кортикостероидами не приводило к улучшению, тогда как подключение макролидов существенно улучшало течение саркоидоза (Frangova Youroukova V. et all., 1997). Первый год исследований, проведённых в Калифорнии, показал высокую эффективность сочетания миноциклина и азитромицина в лечении саркоидоза, посредством воздействия на бактерии с дефицитом клеточной стенки. Авторы подчёркивали важность одновременного применения антагониста ангиотензиновых II рецепторов олмесартана, как профилактики развития реакции Яриша-Герксгеймера (Marshall T.G., Marshall F.E., 2003). Результаты второго года наблюдений обнадёжили в ещё большей степени, так называемый «протокол Маршалла» широко обсуждался на сайтах в Интернете (Marshall T.G., Marshall F.E., 2003). На момент этих исследований олмесартан не был зарегистрирован в России, а разработчик протокола — Тревор Маршалл — отмечал, что среди антагонистов рецепторов к ангиотензину II только олмесартан (беникар) обладает антицитокиновым действием, профильным для саркоидоза. Однако авторы этих работ осторожны в своих заключениях и указывают на необходимость хорошо организованных исследований по данному направлению.

При саркоидозе кожи можно встретить рекомендации к применению антибиотиков, обладающих иммуномодулирующими свойствами (Rybojad M., 2001). Репримун —производное рифамицина SV — позволял достичь ремиссии у вновь выявленных в 94,7% случаев, а среди пациентов с неэффективной стероидной терапией и рецидивами – в 78,4% (Anastasatu C. et all., 1989). В то же время попытка лечить саркоидоз кожи у 3-х больных кларитромицином 1 г в сутки и ципрофлоксацином 1 г в сутки в течение 6 месяцев не дала результата — клинических изменений не было у 2, и у 1 было ухудшение (Toutous-Trellu L. et all., 2000).

Влияние стресса до болезни, диагноза, как стресса, образа жизни и питания. Если обратиться к форумам больных саркоидозом, которые имеются в Интернете, то изменение образа жизни, рациональное питание, пересмотр психологических жизненных ценностей нередко способствуют спонтанным ремиссиям. Направление отечественного больного при выявлении к фтизиатру и онкологу может усугублять этот стресс. Специально проведённые за рубежом исследования показали, что среди нелечённых больных саркоидозом встречаются тревожность с депрессией, агрессивность, что больным саркоидозом требуется психотерапия даже тогда, когда не требуется медикаментозное лечение (Escande M. et all., 1980). Аналогичные выводы сделаны и в более новом исследовании, согласно которому среди больных, страдавших саркоидозом, пациенты с симптомами и женщины подвержены риску развития депрессии, им изначально рекомендована помощь психолога (Guneylioglu D. et all., 2002). Многолетнее исследование качества жизни (КЖ) больных саркоидозом, проведённое в России и за рубежом с использованием средств телемедицины, показало, что КЖ больных саркоидозом снижено по всем параметрам жизнедеятельности и по большинству показателей ниже, чем в группах больных с заболеваниями, сходными с саркоидозом по клинической симптоматике (БА, ХОБЛ, рак легкого, легочный туберкулез, неспецифические артрозы, хронические дерматозы). На КЖ больных саркоидозом влияет социальный статус больного: факторами, снижающими КЖ больных по шкале психологического здоровья, являются женский пол и отсутствие семьи по шкале общего КЖ и шкале социальных взаимоотношений (Гурылёва М.Э. и др., 2003).

Оптимизация питания и грамотное применение пищевых добавок также способствуют улучшению состояния пациентов. Исследователи из Нидерландов провели исследование и отметили, что применение препаратов ведической медицины Махариши при саркоидозе объективно облегчало состояние пациентов (Nader T. et all., 2000).

Согласно результатам исследований из Владивостока разгрузочно–диетическая терапия (РДТ) в течение 10–14 дней приводит к неоднородным изменениям в лёгочной гемодинамике больных саркоидозом лёгких I–II стадий. У 75% происходило улучшение, а у 25% – ухудшение параметров кровенаполнения лёгких (Селивонина Ж.Э. и др., 1995). Хорошо проработанную и контролируемую РДТ уже три десятилетия используют пульмонологи Санкт-Петербурга. Механизм действия голодания заключается в стимуляции надпочечников, коррекции иммунологического статуса, антиоксидантном действии, позволяет сузить показания к назначению ГКС и применять их только при высокой активности патологического процесса, прогрессирующем течении заболевания и внелегочных проявлениях саркоидоза (Илькович М.М. и др., 1996).

Вопрос о месте наблюдения больных саркоидозом. Профессор Л.В.Озерова из Центрального НИИ туберкулёза РАМН писала в 1995 году: «Важно не только установить диагноз, но и определить распространенность и активность заболевания для выбора метода и времени начала лечения. Для этого нужно: рентгенографию легких, анализ крови, функцию внешнего дыхания, исследование БАЛ, сканирование с галлием-67, УЗИ, активность АПФ. Поскольку этого нет в противотуберкулёзных учреждениях, нужны специальные диагностические центры для наблюдения за саркоидозом». Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней лёгких предусматривает широкий круг инвазивных и неинвазивных методов исследований (Шмелев Е.И., 2003). В России Приказ Минздрава РФ № 109 (2003 г.) вывел больных туберкулёзом из обязательного контингента противотуберкулёзных учреждений. Учитывая полиорганность поражения, снижение иммунитета и применение иммуносупрессивной терапии, оптимально создание центров по наблюдению этих больных при крупных многопрофильных неинфекционных учреждениях. В Татарстане в течение 5 лет отрабатывалась интегральная модель диагностики и лечения больных саркоидозом. Фтизиатрической службе отводилась ведущая роль в раннем выявлении состояний, сходных с саркоидозом, и исключения туберкулёза (3-5 дней амбулаторного обследования). Исключалось дорогостоящее пребывание во фтизиатрическом стационаре. Современный диагностический центр обеспечил всестороннее обследование пациентов, позволяющее выявить точную локализацию и характер внутригрудных изменений (РКТ), с оценкой степени функциональных потерь (диффузионная способность лёгких), а также экстраторакальные изменения (УЗИ-диагностика, ЭКГ-мониторинг по Холтеру). Этот этап пациенты также проходили амбулаторно не более 3-х дней. Видеоторакоскопическая или трансбронхиальная биопсия требовала госпитализации на 4 дня в торакальное отделение онкологического диспансера или в пульмонологическое отделение Республиканской клинической больницы. Координирующую роль играл пульмонолог (сотрудник кафедры фтизиопульмонологии КГМУ), который вёл наблюдение за всеми выявленными больными саркоидозом, принимал решение о коррекции лечения и повторных визитах к врачу. Предложенная модель существенно снижала расходы за счёт исключения пребывания больного в противотуберкулёзном стационаре и превентивного применения туберкулостатиков, обеспечивала эпидемиологическую безопасность для больных (особенно, получающих иммуносупрессивную терапию), способствовала достоверной диагностике саркоидоза, в том числе его внелёгочных форм. Так, в ходе данной работы были выявлены больные с саркоидозом сердца, ЦНС, селезёнки, желудка (Визель А.А. и др., 2003). Эта концепция созвучна заключению учёных из Нидердандов которые отмечали, что при лечении больных саркоидозом, рекомендуется разносторонний подход, сфокусированный как на соматических, так и на психосоциальных аспектах этого заболевания. Необходимо стимулировать интерес и знание всех существующих медицинских дисциплин, чтобы они включились в мультидисциплинарных подход с саркоидозу. Выгода от такого подхода будет видна в самом ближайшем будущем (Drent M., 2003).

Таким образом, обзор лечебных подходов к саркоидозу полон противоречий. Применение иммундепрессантов разных классов не исключает исследований по иммунозаместительной терапии. Теория антигенных бактериальных триггеров, среди которых существенная роль отводилась особым формам микобактерий, не мешает помещать этих больных в противотуберкулёзные учреждения и назначать туберкулостатики превентивно. Сообщения о высокой эффективности витаминов, голодания и просто спонтанных ремиссий свидетельствует о том, что мы ещё очень далеки от понимания этиологии этого заболевания.

На сегодня врач должен отчётливо представлять себе, что первое применение системных ГКС при саркоидозе — очень ответственный шаг. Даже при их хорошей переносимости и начальном клиническом успехе они снижают эффективность более щадящих методов лечения, а рецидивы после гормональной терапии могут учащаться и требуют более интенсивной или комбинированной медикаментозной терапии. И вполне очевидно, что пребывание больных саркоидозом в противотуберкулёзных учреждениях (как и в любых других учреждениях инфекционного профиля) не обосновано ни классификацией МКБ, ни этиологией заболевания. Более того, целесообразна полная изоляция больных саркоидозом от туберкулёза и других инфекций. В случаях дальнейших госпитализаций этих больных в противотуберкулёзные учреждения (диагностические отделения), пациенту следует подписывать информированное согласие, в тексте которого чётко обозначена угроза заражения туберкулёзом в стенах этих учреждений. Если этого не предусмотреть, то заболевание туберкулёзом пациента, после его пребывания в противотуберкулёзном диспансере, может стать причиной возникновения обоснованного иска со стороны пациентов и их родственников к врачу, рекомендовавшему такую госпитализацию или дневное пребывание.

Ни в коей мере нельзя сопоставлять протокол лечения саркоидоза с таковыми при туберкулёзе или пневмонии. Если при инфекционной патологии отказ от лечения в большинстве случаев приводит к опасным для пациента последствиям, то целесообразность лечения вновь выявленного и особенно остро текущего изолированного внутригрудного саркоидоза трудно считать доказанной. Только прогрессирующие формы саркоидоза, вовлечение в процесс жизненно важных органов с угрозой их дисфункции очевидно требуют применения медикаментозного лечения. В остальных случаях выбор применения препаратов или активного наблюдения остаётся за опытным врачом, много лет занимающимся саркоидозом и интуитивно чувствующим вред и пользу назначенных препаратов.

В настоящее время необходимы хорошо рандомизированные, мультицентровые исследования эффективности лечения этого заболевания как традиционными, так и новыми методами, реальная оценка вероятности спонтанной ремиссии и развития побочных реакций.

Глава 27. Качество жизни при саркоидозе

в которой мы обсуждаем понятие качества жизни применительно к саркоидозу и некоторым другим заболеваниям, и становится очевидным, что подчас клинически безобидное заболевание может приносить человеку больше страданий, чем фатальный недуг…

М.Э. Гурылёва

Эта тема пока мало разработана, хотя все предпосылки для внедрения критерия оценки КЖ в рамках этой нозологии имеются, что обусловлено и хроническим прогрессирующим характером течения заболевания, и отсутствием четкой взаимосвязи между проведенным лечением и его результатами, длительностью ремиссий и наличием серьезных побочных действий применяемой терапии, сопоставимых с влиянием болезни. Кроме того, выраженность симптоматики, оцениваемая больными (согласно жалобам), значительно превышает объективно регистрируемые нарушения.

Больные саркоидозом в 30-80% случаев предъявляют жалобы на хроническую усталость (James D.G., 1993; Chang B.et al., 2001), отсутствие жизненной энергии и проблемы со сном. Частота выявления жалоб зависит от возраста, пола, расы, места жительства больного, поражения тех или иных органов, вовлечённых в гранулёматозный процесс, диагностических возможностей лечебно-профилактических учреждений, в которые обращаются больные (Edmondstone W.M., Wilson A.G., 1985; Визель А.А., Булашова О.И. и др., 2002). В исследованиях последних лет показано значительное снижение КЖ таких больных. Замечено, что синдромом усталости чаще страдают лица с легочным саркоидозом, чем с внеторакальными его локализациями. Если у больных ХОБЛ КЖ связано с легочными жалобами (одышкой, болью) и, в конечном итоге, функциональной способностью легких, то при легочном саркоидозе связи между функциональными тестами и КЖ не найдено (Wirnsberger R.M. et all, 1998). Хроническая усталость при саркоидозе, порой приобретающая крайние формы, лишает больного трудоспособности (Дрент М. 2000), но не констатируется медицинскими экспертами (лечащими врачами или представителями ВТЭК), устанавливающими работоспособность пациентов по объективным характеристикам. Жалобы больного не находят понимания врача, больной в глазах медика предстает симулянтом, что способствует усилению депрессии. Голландские клиницисты выделяют 4 типа усталости при саркоидозе: утренняя усталость, когда пациент после пробуждения не может подняться с постели; интермиттирующая усталость в течение дня, вынуждающая пациента приучать себя к прерывистому темпу своей активности (чередовать периоды активности и отдыха); вечерняя слабость, когда пациент просыпается утром с адекватной для жизни энергией, но чувствует себя «выжатым» уже к началу вечера; постсаркоидозный синдром хронической усталости, характеризующийся постоянной миалгией, чувством усталости, слабости и депрессией. Отсутствие каких–либо объективных проявлений сбивают с толку пациента и врача, нужен тщательный расспрос, чтобы уловить связь между этим синдромом и саркоидозом (James D.G., 1993).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru