MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Визель А. А., под ред. - Саркоидоз: от гипотезы к практике

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
<<< НазадСодержаниеДальше >>>

Лечение. Вопрос о времени начала лечения и методиках его проведения пока остаётся открытым. Зарубежные авторы отмечали, что около 60% детей больных саркоидозом выздоравливают спонтанно, и только у некоторых развивается фиброз и тяжёлые осложнения (Schoni M.H., 2000).

Лечение интерстициальных лёгочных заболеваний у детей зависит от природы основной патологии. Примерно в 50% случаев можно установить специфическую этиологию, такую, как хронические вирусные инфекции, аутоиммунные процессы, саркоидоз или альвеолярный протеиноз. В оставшихся случаях процесс идиопатический, и патологические признаки основаны на конкретных патоморфологических проявлениях, видимых при диагностической биопсии лёгких. Если устанавливают специфическую причину, то лечение направлено на причину и состоит в применении противовирусных, гормональных или других иммуносупрессивных агентов, если это возможно. Альвеолярный протеиноз может быть лечен посредством БАЛ и GM-CSF. Идиопатические случаи лечат прежде всего внутривенной пульс-терапией метилпреднизолоном или оральным преднизолоном, дополненным гидроксихлорохином. Другие иммуносупрессивные средства, такие, как азотиоприн, метотрексат или циклоспорин, с успехом используются в отдельных случаях. Прогноз очень вариабелен и может состоять в полном отсутствии эффекта, частичном ответе с хоническим течением болезни до фактически полного выздоровления. Общая летальность составляет 15%. Контролируемые терапевтические испытания не проводились ввиду редкости этих состояний в детстве. В отличие от взрослых, не было установлено корреляции между начальным лучевым паттерном изменений на рентгенограммах и степенью патологических изменений при биопсии лёгких и клиническим исходом. Частота рецидивов в семьях составлял 1 из 8 случаев (Dinwiddie R., 2004).

Сотрудники Московского НИИ фтизиопульмонологии наблюдали 12 детей 10-12 лет с саркоидозом. Они рекомендовали использовать не глюкокортикоиды, а витамин Е по методу З.И.Костиной и делагил, которые считают столь же эффективными как и гормоны. Они предложили вести учет больных саркоидозом детей в противотуберкулёзных учреждениях только в период дифференциальной диагностики (по 0 группе учета для исключения туберкулёза), а затем наблюдать у участкового педиатра, проводя повторные курсы лечения в условиях соматических детских стационаров (Лебедева Л.В., Олянишин В.Н., 1982). При тяжелом течении саркоидоза с полиорганным поражением у детей бывает необходимо применение глюкокортикоидов, которые чаще всего бывают эффективны (Борисова Н.К. и др., 1982). Такое же мнение высказывали и детские ревматологи из США, отмечавшие, что при системном саркоидозе детского возраста терапией выбора является назначение кортикостероидов (Shetty A.K., Gedalia A., 1998). В пользу этих высказываний свидетельствуют следующие наблюдения.

В Лос-Анджелесе (США) наблюдали случай саркоидоза, развившегося у девочки в возрасте 3 месяцев. Заболевание проявлялось мультисистемным поражением, за исключением вовлечения корней и паренхимы лёгких. До 5 лет саркоидоз распознан не был. Пациентка получала кортикостероиды и иммунодепрессанты в различных дозах в течение долгого времени. Только к 18 годам заболевание имело полную ремиссию (Roy M. et al., 1999). В Таиланде лечение системными стероидами 2-летней тайской девочки с характерными проявлениями дошкольного саркоидоза, подтверждённого гистопатологически, дало положительный эффект (Wisuthsarewong W. et al., 2000).

Французские учёные исследовали исходы саркоидоза у детей, а также проблему оптимальной продолжительности и режимов глюкокортикоидной терапии. Они наблюдали 21 ребёнка с гистологически верифицированным диагнозом в течение 10 лет, фиксируя клинические проявления, рентгенограммы, параметры внешнего дыхания, динамической тяги лёгких, диффузионную способность лёгких, газы артериальной крови, а также параметры лаважной жидкости. После первичного обследования было принято решение 4 детей наблюдать без лечения, а 17 был назначен преднизон на 6-8 недель в дозе 1 мг/кг, затем дозу снижали до 15 мг в день на срок не менее 6 месяцев. Далее продолжали либо ежедневное лечение, либо лечение через день. Дозу постепенно снижали до 5 мг в сутки. При рецидивах возобновляли дозу 1 мг/кг в сутки и продолжали лечение до уверенного контроля над болезнью, после чего постепенно дозу снижали. Через 6-12 месяцев лечения большинство клинических проявлений саркоидоза, изменения на рентгенограммах исчезали, значительно улучшались ЖЕЛ и диффузионная способность лёгких. После 18 месяцев лечения дальнейшего улучшения функции лёгких не было, преобладали нарушения эластической тяги. Параметры жидкости БАЛ свидетельствовали об альвеолите с нарастанием популяции лимфоцитов. Рецидивы были отмечены на фоне снижения преднизолона, но их не было после прекращения лечения. По мнению исследователей при саркоидозе лёгких у детей оптимальный срок применения стероидов — 18 месяцев (Baculard A. et al., 2001). Педиатры из Анкары проанализировали лечение оральными и ингаляционными кортикостероидами (ИКС) детей с лёгочным саркоидозом. 15 детей находились под наблюдением в среднем 7 лет. После постановки диагноза назначали преднизолон per os из расчёта 2 мг/кг/день, а при наступлении улучшения переходили на 1 мг/кг через день. Дозу снижали под контролем активности заболевания, чтобы не потерять контроля над ним. После того, как все симптомы исчезали, переходили на ингаляционные стероиды. При обострении прекращали ингаляции ИКС и возобновляли системные стероиды из расчёта 2 мг/кг/день, и затем снижали дозу. Только 5 детям вновь понадобились системные стероиды. 9 больным после системных назначали ИКС. Во всех случаях была достигнута клиническая и рентгенологическая ремиссия. Авторы сделали вывод о том, что оральные и ингаляционные кортикостероиды могут быть использованы в чередующихся режимах лечения саркоидоза у детей (Kiper N. et al., 2001). Отечественные исследователи отметили, что у 8 летнего ребёнка с саркоидозом 2-й стадии с лейкопенией и лимфопенией лечение преднизолоном 1 мг/кг дало хорошие результаты (Голомидова Г.П. и др., 1995).

Приведённые наблюдения свидетельствуют о том, что основным методом влияния на течение тяжёлого и полиорганного саркоидоза были системные кортикостероиды. Соотношение риск/целесообразность назначения и длительного применения кортикостероидов в каждом случае врач должен оценивать индивидуально.

Гормональная терапия не гарантирует от ранних и поздних рецидивов, не всегда полностью оправдывает возлагаемые на неё надежды. Отечественные фтизиопедиатры отмечали после лечения стероидами реактивацию внутригрудной аденопатии у каждого третьего ребёнка (Греймер М.С. и др., 1998). Итальянские исследователи наблюдали ребёнка больного саркоидозом с поражением мышечной системы. Они отметили, что 6-месячный курс кортикостероидной терапии улучшил общее состояние пациента, но не повлиял на электромиографические показатели (Rossi G.A. et al., 2001), что свидетельствует о возможной рефрактерности саркоидоза к гормональной терапии. Педиатры из Мадрида наблюдали 3-летнего мальчика с саркоидозом, который проявлялся изначально гиперкальциемией, нефрокальцинозом и двусторонним опуханием кистей. Лечение включало в себя гипергидратацию, диуретики и кортикостероиды. Через 3 месяца ребёнок был выписан с нормокальциемией. Спустя 4 месяца после отмены препаратов у него развилось обострение, возобновление терапии ибупрофеном и преднизолоном на 3 месяца вновь привело к полному исчезновению симптомов (Soriano N.B. et al., 2002). Если педиатры из Дании при саркоидозе почек с гиперкальциемическим кризом у 15-летнего мальчика достигли хорошего эффекта на 5-й неделе лечения системными стероидами (Hoffmann A.L. et al., 2002), то их американские коллеги при лечении преднизолоном не отметили нормализации клиренса креатинина у трёх детей с саркоидозом почек, нефрокальцинозом и хронической узловатой эритемой в возрасте до 2-х лет (Nocton J.J. et al., 1992).

В связи с этими фактами лечение саркоидоза в педиатрии проводят также комплексно, либо с использованием альтернативных схем. Так, детские ревматологи из Луизианы (США) провели оценку низких оральных доз метотрексата, как средства, снижающего дозу стероидов у детей, больных саркоидозом. Было проведено открытое неконтролируемое исследование. Метотрексат применяли per os один раз в неделю из расчёта 10-15 мг на 1 кв.м. поверхности тела. Длительность лечения составляла не менее 6 месяцев. Полностью лечение прошли 7 детей с гистологически подтверждённым саркоидозом. При этом средняя доза преднизолона была снижена с 49 мг/день (1,3 мг/кг) до 18 мг/день (0,5 мг/кг), спустя 3 месяца лечения метотрексатом, и до 9,9 (0,2 мг/кг) и 7,3 мг/день (0,1 мг/кг) через 6 месяцев и по окончании наблюдения за больными, соответственно. Клинические и лабораторные параметры достоверно улучшались после начала применения метотрексата. Через 3 месяца терапии клиническое состояние улучшилось согласно шкале клинической тяжести состояния с 8 ( 1,1 пунктов до 0,8 ( 0,5 и до 0,5 ( 0,3 пунктов к концу наблюдения. В периферической крови достоверно снизилась СОЭ и увеличилось содержание гемоглобина. Достоверно уменьшилась активность АПФ сыворотки крови. Побочных реакций на метотрексат отмечено не было. Авторы работы сделали вывод о том, что лечение низкими дозами метотрексата эффективно и безопасно при лечении саркоидоза у детей (Gedalia A. et al., 1997; Shetty A.K., Gedalia A., 1998). Целесообразность назначения метотрексата при малой эффективности стероидов отмечалась и другими авторами (Milman N. et al., 1998).

При саркоидозе с нефротическим синдромом у 13-летней девочки внутривенная пульс–терапия метилпреднизолоном в сочетании с приёмом внутрь циклофосфамида позволила достичь только стабилизации состояния (Dimitriades C. et al., 1999).

В Индии лечение оральными стероидами или сочетанием хлорохина с НСПВС с или без ИКС давали одинаково хороший результат. Длительное наблюдение провели не во всех случаях, однако рецидивы составили примерно 66%. В одном случае было отмечено суперинфицирование кислотоупорными бациллами (Gupta S.K., 2001).

Таким образом, саркоидоз детского возраста в настоящее время достаточно актуален, и педиатры должны быть знакомы с признаками этой патологии в разные возрастные периоды. Диагноз детского саркоидоза всегда должен быть подтверждён биопсией, что позволяет избежать неоправданной противотуберкулёзной или гормональной терапии. Наблюдение таких детей следует проводить в многопрофильных учреждениях, учитывая, что саркоидоз поражает большинство органов и систем, а жизни угрожают поражения сердца и нервной системы. Как и у взрослых, детский внутригрудной саркоидоз далеко не всегда требует агрессивного лечения, тогда как при системном, прогрессирующем и хроническом саркоидозе только применение стероидов и иммунодепрессантов позволяет облегчить состояние пациентов. В то же время нет убедительных данных за то, что существующие ныне методы медикаментозного воздействия как-то влияют на долгосрочный прогноз течения саркоидоза.

Глава 25. Другие лёгочные гранулёматозы

из которой становится ясно, что ни типичные гранулёмы сами по себе, ни клиническая картина, ни лучеваая диагностика в отдельности не могут характеризовать саркоидоз… Только сочетание этих признаков позволяет говорить о диагностическом паттерне.

А.А. Визель, Е.А. Визель

При наличии двусторонней лимфаденопатии на рентгенограммах дифференциальная диагностика проводится между саркоидозом, лимфомой, туберкулезом, грибковыми инфекциями, раком легких и эозинофильной гранулемой. Если при биопсии выявлена неказеифицирующая гранулема, то дифференциально-диагностический круг заболеваний включает в себя саркоидоз, туберкулез, грибковые инфекции, болезнь кошачьей царапины, бериллиоз, гиперчувствительный пневмонит, лепру и первичный биллиарный цирроз. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней лёгких предусматривает широкий круг инвазивных и неинвазивных методов исследований (Шмелев Е.И., 2003). Отечественные исследователи наблюдали за 20 000 больными, 1 500 из них были госпитализированы в ЦНИИТ. Самый частый ошибочный диагноз – туберкулез – 42,3%, затем опухоли – 17,7% (Озерова Л.В. и др., 1998). Количество диагностических ошибок при саркоидозе колеблется от 60 до 90% и не имеет тенденции к снижению (Озерова Л.В., 1995). По данным Московского НИИ фтизиопульмонологии процент врачебных ошибок при диагностике саркоидоза 1 ст. – 56,5%, у 1/3 больных – гипердиагностика туберкулеза (Саницкая Л.Н. и др., 1988). Сотрудники этого НИИ отмечали, что диагноз саркоидоз после первичного обследования ставился только в 31% случаев, а после длительного и неадекватного лечения – в 53,4%. У 46,9% больных срок обследования до постановки диагноза составлял более 12 мес., у 19% - от 6 до 12 месяцев. Туберкулостатики получали 34,1% больных саркоидозом легких в среднем 5,2 месяца. Авторы создали решающее правило для дифдиагностики саркоидоза и туберкулеза для ЭВМ (результативность правила из 10 признаков – 97,7%, из 9 признаков – 96,9%) и рекомендовали его к широкому применению (Борисов С.Е., Шлаин В.А., 1988).

Перечень заболеваний, которые следовало отличать от саркоидоза, зависел от формы его проявления. При гилусной форме это были первичный туберкулез, лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы, метастазы злокачественных опухолей, при лёгочной — диссеминированный туберкулез, эозильный гранулематоз, коллагеноз, фиброз, карцинома, при смешанной — туберкулез, метастазы злокачественных опухолей, злокачественная лимфома (Швейгер О., 1982). Рентгенологи ЦНИИТ РАМН так определяли дифференциально-диагностический ряд при саркоидозе. Саркоидоз ВГЛУ дифференцируют с туберкулёзом ВГЛУ, медиастинальной формой лимфогранулёматоза, различными формами лимфом, лимфомой Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов), иерсиниозом и фелинозом. Саркоидоз лёгких и ВГЛУ требует дифдиагностики с диссеминированным туберкулёзом острого и подострого течения, бронхоальвеолярным раком, лёгочно–медиастинальной формой лимфогранулёматоза, гемосидерозом, лангергансоклеточным гистицитозом Х, кониозом, ЭАА, апудомой, лимфогенным карциноматозом, лимфоматоидным гранулёматозом (Дмитриева Л.И. и др., 2001). По данным сотрудников медицинского колледжа в Вирджинии (Ричмонд, США) во всех случаях диагностики саркоидоза, особенно при биопсии, следует исключать туберкулёз и грибковые инфекции (Puryear D.W., Fowler A.A., 1996).

Саркоидная реакция – гистологически тождественная системному саркоидозу, но более скудно проявляется и ограничена областью основного заболевания или регионарными лимфатическими узлами. По крайней мере 54 различных заболевания могут вызывать саркоидную реакцию: пневмокониозы, рак желудка, щитовидной железы, поджелудочной железы, кожи, лимфогранулематоз и др. При патологоанатомическом исследовании между системным саркоидозом и саркоидной реакцией уловимо лишь количественное различие, оба заболевания протекают на фоне однотипных расстройств иммунитета (Камаева О.И. и др., 1995).

Синдром Блау. В 1985 году было опубликовано сообщение, в котором E.B.Blau описал 11 членов семьи из четырёх поколений c гранулёматозным поражением кожи, глаз и суставов. У 10 был артрит, у 2 — поражния кожи, глаз и суставов, у 1 — патология суставов и кожи и у 1 — только ирит. Автор отметил аутосомное доминанатное наследование, не связанное с HLA-B27. E.Блау отметил сходство этого состояния с саркоидозом по некторым проявлениям и высказал предположение, что этот синдром ранее описан не был. Главной проблемой при этом заболевании оказались ирит и развитие суставных контрактур (Blau E.B., 1985). Джеральд Джеймс отмечал, что синдром Блау (Blau's syndrome) — семейное мультисистемное гранулематозное воспаление, выявляемое в детском или молодом возрасте, которое очень сходно с детским саркоидозом, поскольку сопровождается иридоциклитом, задним уветитом, гранулематозными изменениями кожи, артритом и повышением АПФ в сыворотке крови. Отличием является отсутствие поражений в лёгких и отрицательная кожная проба Квейма–Зильцбаха (James D.G., 1994). Как считают учёные из Детройта (США), несмотря на клиническое сходство между синдромом Блау и саркоидозом, связи между хромосомным локусом синдрома Блау и саркоидозом не было. Иными словами, гены, ответственные за развитие синдрома Блау, не отвечают за восприимчивость к саркоидозу (Rybicki B.A. et al., 1999). Воспримчивость к синдрому Блау локализована в в хромосоме 16 p 12-q21 (Ting S.S. et al., 1998). Немецкие генетики отмечали, что мутации CARD15, значимые при риске развития болезни Крона и синдроме Блау, не играли важной роли в данной популяции больных саркоидозом (Schurmann M. et al., 2003).

Синдром Пертеса–Юнглинга (Perthes–Jungling) — хронический доброкачественный гранулёматоз неясной этиологии с пеимущественной локализацией в костях. Происходит болезненное опухание пальцев рук и ног (одного или нескольких) с покраснением, похожим на обморожение. На рентгенограммах конечностей выявляют кистозные изменения в костях пальцев, умеренный склероз и остеопороз без реакции периоста. Синдром может включать в себя безболезненную деформацию хрящей носа. Течение обычно благоприятное, ремиссия происходит в течение нескольких месяцев или лет (Лазовскис И.Р., 1981). Некоторые авторы рассматривают этот синдром, как костную форму саркоидоза (Baltzer G. et al., 1970). Так, при саркоидозе было описано сочетание синдрома Пертеса–Юнглинга с синдромом Хеерфордта (Boutin C. et al., 1968). Французские исследователи отмечали остеит Пертеса–Юнглинга у больной с кожным саркоидозом и синдромом Лёфгрена (Morin G. et al., 1993).

Синдром Мелькерссона–Розенталя (Melkersson-Rosenthal) — редкая патология неизвестной этиологии, характеризующаяся триадой из припухания лица и губ, рецидивирующего паралича лицевого нерва и складчатого языка. Опухлость лица и рта проявляется складчатыми, красно–коричневыми, опухшими губами без зуда и плотным отёком лица. Паралич лица неотличим от паралича Белла. Складчатый язык встречается у 1/3 больных и существенно облегчает диагностику. Классическая триада встречается нечасто, что затрудняет постановку диагноза. Гранулематозный хёлит Мишера (Miescher) является примером моносимптомного варианта синдрома Мелькерссона–Розенталя. Гистологическое выявление неказеифицированных саркоидных гранулём подтверждает диагноз. Отсутствие этих гранулём диагноза не исключает. Таким образом, синдром Мелькерссона–Розенталя является заболеванием, проявлением которого является гранулематоз лица и рта (Rogers R.S., 1996). Орофациальный гранулёматоз сопровожадет группу заболеваний, все они характеризуются гистологически наличием гранулёматозного воспаления. Диагноз этот, по мнению ЛОР-врачей из Алабамы (США), ставится посредством исключения других заболеваний, сходных по клиническим и гистопатологическим признакам. Это синдром Мелькерссона–Розенталя, хейлит Мишера (Miescher) — олигосимптомная форма синдрома Мелькерссона–Розенталя, болезнь Крона и саркоидоз. Авторы проанализировали 13 случаев орофациального гранулёматоза, которые были представлены синдромом Мелькерссона–Розенталя (олигосимптомно) и болезнью Крона. Исследователи предложили считать оральные проявления болезни Крона олигосимптомной формой синдрома Мелькерссона–Розенталя (Sciubba J.J., Said-Al-Naief N., 2003).

Синдром Свита (R.D.Sweet) — фебрильный дерматоз, проявляющийся лихорадкой типа континуа (38–39 градусов С), розовыми болезненными аннулярными, напоминающими бляшки, высыпаниями на туловище, лице, шее, ногах. Нередко возникают миалгии, артралгии (иногда — артрит с экссудативными явлениями), эписклерит. При гистологическом исследовании обнаруживают нейтрофильную инфильтрацию кожи. Прогноз благоприятный. Выраженный гинекотропизм (Лазовскис И.Р., 1981).

В Женеве (Швейцария) было выявлено 29 больных с синдромом Свита, 24 из которых (84%) находились под наблюдением сотрудников дерматологического отделения университетского госпиталя. В 4 случаях имелось основное заболевание (язвенный колит, полицитемия, лимфома и саркоидоз), тогда как в остальных случаях при длительном наблюдении, повторных гематологических исследованиях основного заболевания установлено не было (Hommel L. et al., 1993). Интернисты из Голландии наблюдали 43-летнюю женщину с гистологически доказанным синдромом Свита с массивной лимфаденопатией средостения. Никаких других признаков, указывавших на саркоидоз, не было. Медиастиноскопия была проведена для установления диагноза. Гистологическая картина соответствовала гранулёматозу без признаков казеоза, сходному с саркоидозом (Stuveling E.M. et al., 2001).

<<< НазадСодержаниеДальше >>>

medbookaide.ru