Визель А. А., под ред. - Саркоидоз: от гипотезы к практике

Сотрудниками Рязанского медицинского университета описан случай саркоидоза молочной железы. Больная 65 лет была направлена в онкологическое учреждение с подозрением на опухоль левой молочной железы, в верхне–внутреннем квадранте которой определялось плотное образование диаметром 1,5 см. Подмышечные лимфатические узлы были не увеличены, сосок не был втянут. При маммографии образование выглядело как плотный участок неправильной формы размером 2х3 см. При пункционной биопсии данных за опухоль не было, но окончательная гистологическая картина (эпителиоидно–клеточные гранулёмы без признаков некроза) была установлена после исследования препарата, полученного при секторальной резекции. Признаков саркоидоза другой локализации установлено не было (Батова Е.В. и др., 1999).

В Рочестере (клиника Мейё, США) 67–летняя женщина проходила лечение кардиомиопатии, которой страдала уже 2 года, как проявлением саркоидоза. Профилактическая маммография выявила множественные игольчатые (отростчатые) массы в обеих молочных железах. Рестроспективный анализ рентгенограмм позволил сделать вывод о том, что эти образования увеличивались в течение последних 3 лет. Изменений подмышечных лимфатических узлов не было. Поскольку в качестве вероятной причины рассматривался саркоидоз, была выполнена биопсия тонкой иглой. Гистологический диагноз подтвердил диагноз, поскольку была установлена картина гранулёматозного воспаления (Gisvold J.J. et al., 2000).

Саркоидоз — мультисистемное заболевание, которое может поражать паренхиму молочной железы, что может быть принято по ошибке за доброкачественную или злокачественную опухоль. В Балтиморе (Мэриленд, США) были диагностированы и проходили лечение пациенты с саркоидозом груди. Согласно литературным данным, с 1921 по 1997 гг. опубликовано 45 случаев саркоидоза молочной железы, 10 случаев были исключены авторами из обзора, поскольку гистологическое подтвреждение диагноза отсутствовало. Средний возраст проявления болезни был 47 лет (от 20 до 72). У 7 пациенток (20%) образование в груди было первичным проявлением саркоидоза без других клинических проявлений заболевания. 31 больная (89%) самостоятельно обнаружили это образование, а у 3 пациенток (8%) были признаки, сходные с раком груди. Размер образования в молочной железе варьировал от 0,25 до 5 см в диаметре. У одной больной изменения были двусторонними, а у другой в одной железе оказалось несколько образований. Среди 7 больных, выявленных при маммографии, только у одной были установлены изменения, вызвавшие подозрения на опухоль. В 4 случаях была проведена аспирация тонкой иглой: в 2 случаях диагностировали саркоидоз, но в 2 других потребовалась эксцизионная биопсия, которую в целом выполнили в 17 случаях. В 2 случаях радикальной мастэктомии саркоидоз оказался случайной находкой в оставшейся ткани груди или в подмышечных лимфатических узлах. У 1 пациентки саркоидоз был выявлен только после частичной резекции железы. В 2 случаях был использован ультразвук, в 1 из которых высказано предположение о поражении, а во втором — нет. Несмотря на то, что саркоидоз груди встречается редко, его следует иметь ввиду при дифференциальной диагностике рака груди, даже если никаких других проявлений саркоидоза нет. Всем этим пациенткам следует проводить биопсию для исключения злокачественного новообразования, поскольку клиническое обследование, маммография и ультразвуковое исследование не дают точной информации (Ojeda H. et al. , 2000).

В Саппоро (Япония) наблюдали женщину с вовлечением в процесс паренхимы молочных желез в виде локальных образований, одновременно констатировали двустороннюю лимфаденопатию корней лёгких и лимфоцитоз жидкости БАЛ (Takahashi R. et al., 2001).

Поражения молочной железы при саркоидозе могут быть классифицированы как гранулёматозное поражение грудной железы, саркоидоз при раке груди и рак груди с саркоидной реакцией в железе. В медицинском центре университета Цинциннати (Огайо, США) было проанализировано 629 случаев саркоидоза у женщин, которым были тщательно обследованы молочные железы. Кроме того были обследованы женщины с развитием гранулём в непосредственной близости к опухоли. Патология при обследовании или на маммограммах была обнаружена у 15 женщин (2% больных саркоидозом). Биопсия молочной железы выявила саркоидные гранулёмы у 6 из них. У одной больной через 5 лет развился рак груди. Рак груди был установлен у 12 других пациенток, то есть всего было выявлено 13 больных с раком молочной железы. У 10 оказалось сочетание рака с саркоидозом: саркоидоз предшествовал раку у 3-х, возник после рака –– у 5 и заболевания были выявлены одновременно у 2-х. Ещё у 3-х женщин с раком груди была диагностирована саркоидоподобная реакция. Анализ маммографических и физикальных данных не выявил различий в признаках саркоидоза и рака молочной железы. Авторы сделали следующие выводы: у больных саркоидозом может развиваться рак груди, как до, так и после возникновения саркоидоза. Между стадией саркоидоза или его лечением и развитием рака связи отмечено не было. Поскольку физикальное обследование и маммография не позволяют различать саркоидоз и злокачественные опухоли, рекомендуется во всех этих случаях проводить биопсию (Lower E.E. et al., 2001).

Поражение саркоидозом молочной железы встречается крайне редко, но в этих случаях саркоидоз можно спутать со злокачественной опухолью. При обзоре литературы было описано 29 случав саркоидоза груди. В 17 случаях (61%) опухоль в железе была первым признаком системного саркоидоза. В трёх случаях саркоидоз и рак лёгкого протекали одновременно. Во всех случаях кроме одного потребовалась открытая биопсия. Авторы напоминают о фактах саркоидоподобной реакции (Suzuki M., 2002).

Японские рентгенологи описали случай саркоидоза груди у 31-летней женщины, у которой было выявлено вероятное объёмное образование грудной железы. Маммография образования с выростами без какой-либо микрокальцификации. Ультразвуковое исследование выявило гипоэхогенное образование. РКТ показала узел со спикулами. Т2-взвешенная МРТ с подавляющей жир техникой показала образование с неровным краем, которое предствляло собой скопление мелких узелков. Усиленное гадолинием исследование в динамике показало постепенное усиление интенсивности сигнала. Была проведена биопсия иссечённого образования, и патологические данные соответствовали саркоидозу. Результаты МРТ хорошо коррелировали с гистопатологической находкой (Ishimaru K. et al., 2002).

В заключение – собственные наблюдения. Мы в 2000 году наблюдали женщину с узловатой эритемой на молочных железах, эритема прошла самостоятельно. В течение последних 3-х лет мы наблюдали женщину 28 лет, которая заболела саркоидозом после 1-й беременности, а в ремиссию решила завести 2-го ребенка. Через 4 месяца после родов нормального ребёнка произошел рецидив заболевания, который был полностью купирован 8-месячным курсом преднизолона (Визель А.А. и др., 2004). К настоящему моменту в нашей базе данных уже 4 женщины с верифицированным саркоидозом, у которых беременность завершилась благополучно, ещё 3 находятся под наблюдением совместно с врачами женской консультации.

Таким образом, саркоидоз нельзя рассматривать, как противопоказание к беременности. В большинстве случаев беременность можно сохранить, но в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально, а патронаж беременной должны вести как врачи женской консультации, так и специалисты по саркоидозу, естественно в изоляции от больных туберкулёзом.

Глава 23. Саркоидоз мужской половой сферы

из которой вполне очевидно, что урологам и онкологам необходимо иметь ввиду эту локализацию саркоидоза…

А.А.Визель

Саркоидоз затрагивал проблемы мужского здоровья в различных их аспектах. Был описан случай, когда у темнокожего африканца был выявлен саркоидоз гипофиза, который проявлялся нарушениями его функции и импотенцией (Niedner R., Wokalek H., 1985). Остановимся на отдельных поражениях саркоидозом органов мочеполовой системы мужчины.

Саркоидоз предстательной железы описывали, как случайные находки. У 57–летнего мужчины под капсулой удалённой аденомы предстательной железы были обнаружены гранулёмы саркоидного типа. Никаких проявлений саркоидоза у пациента не было. Наблюдение в течение 8,5 лет после операции проявлений патологии не выявило. Некоторые из этих гранулём были расположены вокруг желёз аденомы. Кроме того, перигландулярно выявлялась инфильтрация лимфоидными клетками, а иногда — скопления клеток, очень сходных с эпителиоидными. Было высказано предположение, что эти инфильтраты могут предшествовать основанию гранулемы. В тех же участках аденомы имелись округлые фокусы, которые могли быть следствием рубцевания гранулём. Эти данные не исключают инфекционно–аллергический генез этих изменений (Самсонов В.А., 1979). В госпитале Святого Георгия (Лондон) также был диагностирован случай саркоидоза предстательной железы. Авторы считают, что в урологической практике саркоидоз встречается редко и обычно представляет диагностическую и терапевтическую дилемму (Morris S.B. et al., 1993).

Саркоидоз полового члена также был предметом единичных наблюдений. Описан случай саркоидоза пениса, проявившийся изначально изъязвлением вокруг наружного отверстия уретры. Стероидная терапия привела к быстрому положительному ответу, однако вскоре возник рецидив, несмотря на продолжавшееся лечение, причём поражение распространилось на другие части пениса. Была проведена частичная ампутация пениса, но на культе пениса продолжалось изъязвление кавернозный тел, которое прекратилось только после проведения лучевой терапии (Whittaker M. et al., 1975). Rubinstein I. и соавторы в 1986 году опубликовали описание случая гистологически доказанного случая саркоидоза, как причины хронической болезненной эритематозной индурации пениса с несколькими подкожными узлами и изъязвлением кожи. При применении местных кортикостероидов была получена положительная динамика, однако позднее картина возобновилась и не исчезала, несмотря на лечение. В отделении патологической анатомии и цитопатологии госпиталя Александра (София, Болгария) было проанализировано 65 случаев биопсии пениса, проведенных в течение 8 лет. Среди гранулёматозов встретились единичные случаи саркоидоза (Takov R., Mavrov Kh., 1996). Сотрудники медицинской школы Горы Синай (Нью-Йорк, США) считают, что генитальный саркоидоз можно рассматривать при дифференциальной диагностике папул и узлов области гениталий. Они наблюдали 31-летнего афро–американца с кожными изменениям на пенисе и мошонке в течение 2 лет. Изменения были столь выражены, что нарушали его половую жизнь. Диагноз саркоидоз был подтверждён биопсией. Саркоидоз может поражать все участки кожи, но его редко описывали в области гениталий. Кроме того, саркоидоз может вызвать урологические проблемы и требовать терапевтического дообследования (Wei H.H. et al., 2000).

Саркоидоз семенников и его придатков представляет собой достаточно драматическую проблему, поскольку требует дифференциальной диагностики с онкологическим заболеваниями.

Был опубликован случай клинически и гистологически доказанного тестикулярного саркоидоза. Ранее авторы встретили в литературе еще 6 подобных публикаций и отметили, что это поражение чаще встречалось у чёрных пациентов. Известно, что возникновение саркоидных гранулём может быть связано со злокачественными заболеваниями. Ведение таких больных должно включать в себя полное исследование тестикулярного образования, биопсию периферических или медиастинальных лимфатических узлов. Тестикулярная биопсия при паховом доступе и получение срезов замороженного материала показаны при двустороннем поражении или если пациент ранее перенёс орхиэктомию в связи с тестикулярным саркоидозом (Haas G.P. et al., 1986). В урологическом отделении клиники Мейо (Рочестер, Миннесота, США) встретился саркоидоз одного яичка, выявленный случайно при ультразвуковом исследовании мошонки. По данным авторов это был 8 случай урогенитального саркоидоза, проявлявшийся поражением семенника. Они считают, что это 2-й случай ультразвуковой диагностики саркоидоза, проводившейся для определения локализации места взятия биопсии при непальпируемых изменениях яичка, а также указывают на целесообразность этого исследования для определения локализации и уточнения одно– и двухсторонних поражений семенников (Strawbridge L.R. et al., 1990).

Во Франции был описан случай тестикулярного саркоидоза. Проявления на первый взгляд были сходны с раком. Однако патология средостения навела на мысль о саркоидозе. Важно помнить, что саркоидоз может локализоваться как в средостении, так и в мошонке (Houdelette P. et al., 1991). В Германии описано 2 случая внелёгочного саркоидоза, который проявлялся поражением семенника, его придатка и семенного канатика. У обоих пациентов было новообразование в полости мошонки неясной этиологии, что вызывало предположение о наличии опухоли яичка. В первом случае диагноз саркоидоза был установлен гистологически после радикальной орхиэктомии. Позднее у него был обнаружен небольшой саркоидозный фокус в слёзной железе. Во втором случае диагноз был установлен при биопсии, тогда как других внелёгочных изменений не было. Поскольку в обоих случаях у больных был саркоидоз II стадии, никакой терапии назначено не было. Наблюдение велось в течение 2 и 10 лет, соответственно, никаких признаков активизации саркоидоза не обнаружилось (Gross A.J. et al., 1992).

В урологическом отделении госпиталя Красного Креста Ашикага (Япония) описан редкий случай саркоидоза придатка яичка. 52–летний мужчина поступил в клинику в связи с наличием безболезненного образования в левой половине мошонки. Во время операции было обнаружено образование 1 см в диаметре, расположенное в головке эпидидимуса и хорошо отграниченное от яичка и окружающих тканей. Была произведена эпидидимэктомия. Гистопатологически были обнаружены неказеифицирующие гранулёмы (Shibata Y. et al., 1997). В Сан Антонио (Техас, США) был отмечен необычный случай интермиттирующей азооспермии, связанный с саркоидозом придатка яичка. Это был 36-летний мужчина со вторичным бесплодием и эпидидималгией. Ему было начато лечение кортикостероидами, на фоне которого проводили повторные исследования спермы. В процессе лечения лёгочного саркоидоза эпидидималгия и количество сперматозоидов менялись. При обострении и ремиссии происходила преходящая обструкция протоков. Авторы считают, что поскольку течение саркоидоза непредсказуемо, то все мужчины, заболевшие саркоидозом, должны исследовать сперму и при малейшем подозрении на олигоспермию — создать банк спермы для возможности в будущем иметь детей (Svetec D.A. et al., 1998).

При проведении позитронной эмиссионной томографии с использованием 18–фтор–2–дезоксиглюкозы (ПЭТ) для диагностики рака семенников исследователи из Германии иногда выявляли саркоидоз, что расценивалось, как ложно–положительный результат (Cremerius U. et al., 1999).

В муниципальном госпитале Шимизу (Япония) был отмечен случай саркоидоза семенников. 68-летний мужчина поступил с увеитом и припухлостью яичек. На рентгенограммах и РКТ органов грудной клетки были обнаружены тени похожие на матовое стекло, в нижних полях обоих лёгких в сочетании с лимфаденопатией средостения. Сцинтиграфия с галлием выявила выраженное накопление изотопа в семенниках, корнях лёгких и средостении. Трансбронхиальная биопсия лёгких и биопсия яичка обнаружила бесказеозные эпителиоидноклеточные гранулёмы, указывающие на саркоидоз с поражением семенников. Больного наблюдали, не назначая стероидов (Toyoshima M. et al., 2000). В дерматологическом отделении университета Огайо наблюдали больного с тестикулярным образованием, у которого на носу развился папулярный вариант саркоидоза кожи. Гистологические исследования биоптатов обеих локализаций выявили саркоидные гранулёмы. Больному был проведён курс лечения оральными кортикостероидами. По мнению американских дерматологов саркоидоз продолжает замещать сифилис, как «великий имитатор 1990-х», и клиницисты должны знать эти проявления саркоидоза (Hurd D.S., Olsen T., 2000).

В Великобритании был отмечен случай бессимптомного саркоидоза яичка у белого мужчины (Naseem S. et al., 2001). Онкологи из Лондона (Великобритания) опубликовали следующий случай. Мужчина в возрасте 31 года, ранее проходивший химиотерапию по поводу метастатического тестикулярного рака, вновь поступил с впервые выявленной лимфаденопатией средостения и изменения в лёгких. Опухолевые маркёры сыворотки крови были не увеличены, а ПЭТ выявила повышенный захват фтордезоксиглюкозы лёгкими и средостением, что позволило предположить метастазирование рака семенника. Произвели биопсию лимфатических узлов средостения, и был диагностирован саркоидоз. Однако иммунохимически образцы тканей давали положительную реакцию на плацентарную щелочную фосфатазу и отрицательную — на эпителиальный мембранный антиген. Такой иммнохимический профиль был более характерен для саркоидной реакции при микрометастатическом метастазировании тестикулярного рака. Исследователи провели иммуногистохимический анализ еще у 4 больных с доказанным саркоидозом и обнаружили идентичный результат. Это позволило авторам рекомендовать включить саркоидоз в перечень дифференциально-диагностических заболеваний при раке яичек (Karapetis C.S. et al., 2001).

Немецкие урологи наблюдали 43-летнего мужчину, поступившего первый раз в госпиталь в 1988 году с опухолью правого семенного канатика. Гистологическое исследование выявило гранулёматозное воспаление, соответствующее саркоидозу, который был подтверждён через несколько лет при медиастиноскопии. Частичная резекция придатка левого семенника была проведена в 2001 году вследствие его выраженной ригидности, что при гистологическом исследовании оказалось фиброзом. Авторы отметили, что урологические проявления болезни Бека редки. В литературе описано примерно 20 случаев саркоидоза, связанного с урологией. В большинстве случаев урологический саркоидоз был выявлен случайно при наличии наиболее обычной его лёгочной формы (Esser R., Rothenberger K.H., 2003).

Пульмонологи из Киото (Япония) описали случай генитального саркоидоза, который был представлен характерными признаками на МРТ. Это был 25-летний больной саркоидозом с поражением глаз и лёгких, с болезненным образованием в левой половине мошонки и наличием таких системных симптомов, как лихорадка, потеря аппетита, головная боль и боль в желудке при снижении дозы стероидов. У больного была гиперкальциемия, что и могло быть причиной его системных симптомов. МРТ выявила множественные узлы с двух сторон в семенниках, двустороннее увеличение их придатков, что позволило диагностировать саркоидоз семенников и придатков. Увеличение дозы системных стероидов привело к уменьшению гиперкальциемии и изменений в гениталиях (Handa T. et al., 2003).

Помимо семенника мошонка содержит придаток, семенной канатик и фасцию, происходящую от эмбриологического нисхождения яичка через брюшную стенку. В отличие от внутрияичковых образований, экстратестикулярные массы обычно доброкачественные. Кистозные образования (включая гидроцеле, кисту придатка и варикоцеле) легко диагностируются при УЗИ и являются доброкачественными. Эпидидимит — распространённая эстратестикулярная патология, равно как и наиболее частая причина острого воспаления содержимого мошонки. Он может быть острым или хроническим и способен осложняться эпидидимо-орхитом или скротальным абсцессом. Признаки включают в себя увеличение придатка яичка, утолщение кожи, гидроцеле и гиперемию. Придаток яичка может быть поражен саркоидозом — неинфекционной гранулёматозной патологией. В выявлении и оценке этих образований очень полезна бывает МРТ (Woodward P.J. et al., 2003).

Японские урологи отмечали, что им встретилось в литературе к началу 2004 года описание только 59 случаев гистологически доказанного саркоидоза мужской половой системы. Они описали еще один случай двустороннего саркоидоза придатков яичек, без рентгенологических признаков поражения лёгких. К ним обратился 46-летний мужчина, который в течение одной недели отмечал безболезненное двустороннее опухание мошонки. Физикальное обследование выявило множественные плотные эластичные узлы с обоих сторон в мошонке без признаков болезненности. Узлы поражали придатки яичек с обеих сторон. При ультразвуковом исследовании в обоих придатках были видны гипоэхогенные неоднородные ограниченные массы. При МРТ оба придатка выглядели увеличенными, гетерогенными, с наличием узлов, но без признаков поражения яичек. Изменения давали небольшое усиление интенсивности сигнала при Т2-взвешенном сигнале. Была произведена двусторонняя эпидидимэктомия с патоморфологическим исследованием операционных препаратов, в которых выявили неказеифицированные эпителиоидноклеточные гранулёмы с гигантскими клетками в тканях придатков, что подтвердило диагноз саркоидоз. Сканирование с Галлием-67 показало дополнительные небольшие горячие пятна на передней стенке грудной клетки и конечностях. Открытая биопсия папулёзных изменений на коже правой руки также обнаружила саркоидные гранулёмы (Kodama K. et al., 2004). Французские исследователи тоже опубликовали описание двустороннего поражения яичек и их придатков саркоидозом (Astudillo L. et al., 2004).