Визель А. А., под ред. - Саркоидоз: от гипотезы к практике

Под редакцией А. А. Визеля. Саркоидоз: от гипотезы к практике

АКАДЕМИЯ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

САРКОИДОЗ: ОТ ГИПОТЕЗЫ К ПРАКТИКЕ

Под редакцией А.А.Визеля.

Академия наук РТ

Казань, 2004

УДК 612.1; 591.11; 612.42

ББК 54.11

Издание осуществлено по решению Экспертного совета АН РТ при финансовой поддержке фонда НИОКР РТ (грант № 03-35-261/2004/Ф).

САРКОИДОЗ: ОТ ГИПОТЕЗЫ К ПРАКТИКЕ / Под ред. А.А. Визеля. — Казань: Издательство «ФЭН», Академия наук РТ, 2004. — 348 с.

Рецензенты

Директор НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор мед. наук, профессор М.М.Илькович

Руководитель отдела пульмонологии Центрального научно-исследовательского института туберкулёза Российской академии медицинских наук, доктор мед. наук, профессор Е.И.Шмелёв.

Монография является первой в Республике Татарстан обобщающей работой, посвящённой саркоидозу. Саркоидоз является системным гранулёматозным заболеванием неизвестной природы. Он способен поражать все органы и системы человека. В книге изложены возможные причины заболевания, морфология, генетика, патофизиология заболевания. Книга ориентирована на врачей всех специальностей, поскольку саркоидоз требует мультидисциплинарного терапевтического подхода и гистологической верификации с участием хирурга. Саркоидоз в 80-90% поражает дыхательную систему, но умирают больные часто от поражения нервной системы и сердца. Лечение саркоидоза приведено в соответствие с международным соглашением, подготовленным экспертами Всемирного союза по саркоидозу и гранулёматозам (WASOG). Монография может быть использована преподавателями и курсантами курсов последипломного образования по терапии, пульмонологии и фтизиатрии.

ISBN 5-7544-0256-2

© Академия наук РТ.

© Издательство «Фэн», 2004.

Редактор Г.В.Некрылова

Технический редактор В.Н.Галкина

Издательство «Фэн» Академии наук Республики Татарстан

420044, г.Казань, ул.Волгоградская, 49

Перечень сокращений, использованных в книге

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

БАЛ - бронхо-альвеолярный лаваж

БЦЖ - вакцина, бациллы Кальметта и Герена

ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГКС - глюкокортикостероиды

ДН - дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

ИЗЛ - интерстициальные заболевания лёгких

ИЛ - интерлейкин

КГМУ - Казанский государственный медицинский университет

ЛСН - легочно-сердечная недостаточность

МЗ - министерство здравоохранения

МКБ - международная классификация болезней

МОС - мгновенная объёмная скорость

МРТ - магнито-резонансная томография

НИИ - научно-исследовательский институт

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТД - противотуберкулёзный диспансер

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РАМН - Российская академия медицинских наук

РаО2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови РаСО2 - парциальное напряжение углекислого газа РКТ - рентгеновская компьютерная томография РКТвр - рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения РСК - рентгенологический симптомокомплекс РТ - Республика Татарстан СН - сердечная недостаточность СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗИ - ультразвуковое исследование ФВД - функция внешнего дыхания ЦНИИТ - центральный НИИ туберкулёза ЯМР - ядерно-магнитный резонанс DLco - диффузионная способность лёгких IL - интерлейкин TNF - фактор некроза опухолей WASOG - Всемирная ассоциация по саркоидозу и гранулёматозам

Предисловие редактора

Перед Вами первая книга о саркоидозе, изданная в Республике Татарстан. Появление её не случайно. Передача пациентов с этим гранулёматозом от фтизиатров к врачам общей практики и пульмонологам требует обновления знаний, изменения как клинических, так и организационных подходов. Саркоидоз поражает все органы и системы организма, и потому знакомство с этим заболеванием необходимо врачам всех специальностей.

Многолетний анализ нескольких тысяч литературных источников свидетельствует о быстром развитии учения о саркоидозе. Только в электронной базе национальной библиотеки США среди публикаций на английском языке еженедельно появляется от 3 до 15 публикаций, связанных с саркоидозом. В России также растёт число работ, посвящённых лёгочным гранулёматозам. Мы постарались максимально сохранить точки зрения исследователей, которых цитировали. Подчас они противоречивы, и читателю самому придётся решать, к какой из этиологических гипотез ближе его понимание этой системной патологии. Мы постарались сохранить географию источников информации, чтобы врачи имели представление о локальных особенностях течения и лечения саркоидоза. Некоторые разделы книги в чём-то сходны с последовательным представлением рефератов исследований, но мы прибегли к этой форме представления материала, чтобы максимально сохранить мнения авторов, которые подчас не совпадали друг с другом.

Республика Татарстан обладает уникальным научным и практическим потенциалом, позволившим довести диагностику и лечение саркоидоза до уровня мировых технологий. В течение последних 5 лет опыт ведения больных саркоидозом в Татарстане стал достоянием Российских и Европейских респираторных конгрессов, работы Казанских учёных были поддержаны грантами Европейского респираторного общества. Организация помощи больным, консультация сложных случаев у наших земляков проходят при участии ведущих специалистов, членов Всемирной ассоциации по саркоидозу и гранулёматозным заболеваниям (WASOG). За нашей работой на сайте по саркоидозу следят в глобальной сети Интернет медики и пациенты всего мира.

Выражаю благодарность:

– ректорату Казанского медицинского университета МЗ РФ и лично ректору КГМУ академику РАМН Н.Х. Амирову за творческую атмосферу ВУЗа и поддержку фундаментальных и клинических исследований саркоидоза;

– Академии наук Республики Татарстан за предоставление гранта НИОКР на издание этой книги и постоянную поддержку научных начинаний кафедры фтизиопульмонологии КГМУ;

– лечебному отделу Министерства здравоохранения РТ и руководству Межрегионального клинико-диагностического центра за предоставленные возможности по клиническому наблюдению и обследованию больных саркоидозом;

– сотрудникам Клинического онкологического диспансера МЗ РТ и Республиканской клинической больницы МЗ РТ за высокий уровень инвазивной диагностики, обеспечивший безопасную и надёжную верификацию диагноза у больных саркоидозом в Татарстане;

– сотрудникам и руководителям противотуберкулёзных диспансеров, расположенных в Республике Татарстан, за выявления и совместное ведение больных саркоидозом, исключение у них туберкулёза на ранних этапах;

– профессорам М.М. Ильковичу, Е.И. Шмелёву и С.Е. Борисову, без фундаментальных работ которых не могло бы выйти в свет данное издание;

– правлению ОАО «ICL-КПО ВС» за предоставление портативной компьютерной техники и программного обеспечения, что позволило создать базы данных на больных, вести консультативную работу с больными и образовательную работу с медицинским персоналом в ЛПУ Республики Татарстан;

– моей дочери Елизавете за работу над переводами английской литературы и искреннее сотрудничество при написании книги;

– моей супруге Ирине и 10-месячному сыну Леониду, которые обеспечили возможность завершить этот многолетний труд;

– моим интернет-коллегам, хоть и не докторам, Александру Белоусову из Орла и Жану Венеману из Голландии за создание сайтов, форумов для пациентов и возможность работы с пациентами со всего мира;

– зарубежным коллегам, экспертам по саркоидозу – профессорам Джианфранко Риззато (Италия), Ульриху Костабелю (Германия), Ому Шарме (США), Роберту Лодденкемперу (Германия), Норману Соскелю (США), Тревору Маршаллу (США), Марьёляйн Дрент (Голландия) – за сотрудничество, консультативную помощь и доступ к литературным источникам.

От авторского коллектива, научный редактор издания Заслуженный врач РТ,  заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор А.А.Визель

Глава 1. История учения о саркоидозе

из которой мы узнаем, что саркоидоз «придумали» дерматологи, много им занимались фтизиатры, а теперь он стал объектом внимания врачей всех специальностей.

А.А. Визель, М.Э. Гурылёва

В отличие от таких болезней как туберкулёз или сифилис, саркоидоз не относят к болезням, о которых знали Гиппократ и Авиценна. История учения о саркоидозе начинается со второй половины XIX века, она не менее загадочна, чем само заболевание, поскольку в данных учёных, изучавших этот вопрос, по сей день встречаются противоречия.

Первоначально саркоидоз рассматривали как дерматологическую патологию, но позже стало ясно, что этим заболеванием могут быть поражены большинство органов и систем организма. Благодаря историческим изысканиям классика саркоидоза и интерстициальных заболеваний лёгких Джеральда Джеймса мы можем отследить путь развития учения о саркоидозе (James D.G., 1997). В его публикации мы находим ссылку на трактат Robert Willan ''On Cutaneous Diseases'' с описанием и цветной гравюрой узловатой эритемы, которые относятся к 1808 году.

Согласно анализу литературы по саркоидозу, который провели академик А.Е. Рабухин с соавторами (1975) и Джеральд Джеймс (1997), это заболевание было впервые описано в Англии дерматологом Джонатаном Хатчинсоном (Jonathan Hutchinson) в 1869 году. В объединённом документе ATS, ERS и WASOG «Statement on Sarcoidosis» сделана ссылка на 1877 год, как год первой публикации Хатчинсона.

Признавая современный подход к саркоидозу как мультиорганной патологии, требующей мультидисциплинарного подхода, показательна творческая биография открывателя саркоидоза, которую также изучил и опубликовал Джеральд Джеймс.

Джонатан Хатчинсон (Jonathan Hutchinson) – медицинская персона международного уровня с широким кругом интересов – известный как дерматолог Блекфрайерского госпиталя кожных болезней, офтальмолог Лондонского королевского офтальмологического госпиталя, венеролог, врач Лондонского городского грудного госпиталя и общий хирург Лондона и госпиталя Метрополитена. Он был президентом Королевского колледжа хирургов (1889); президентом Лондонского общества патологов (1879); президентом офтальмологического общества Великобритании (1883); президентом неврологического общества (1887); президентом Лондонского медицинского общества (1892); президентом Королевского медицинского и хирургического общества (1894-1896) и президентом Международного дерматологического конгресса (1896).

В январе 1869 года 58-летний рабочий угольного причала обратился к Джонатану Хатчинсону в госпиталь кожных болезней с жалобами на пурпурные пятна на коже, которые постепенно развивались в течение 2 лет симметрично на руках и ногах. Они не были болезненными, не изъязвлялись. Хатчинсон предположил, что они как-то связаны с подагрой, которая была у пациента. «Он принял во внимание множество пятен тёмно-пурпурного цвета на конечностях… У него был приступ подагры метакарпофалангового сустава указательного пальца левой руки, несмотря на лечение. Никакое лечение не влияло на это высыпание; он в разное время принимал колхицин и магнезию, мышьяк, кислую микстуру с железом, йодид калия и простую щёлочную микстуру. Никакого специального локального лечения не назначали...''. Хатчинсон описал этого пациента в сообщении под названием ''Case of livid papillary psoriasis'' в своей книге ''Illustrations of Clinical Surgery'' (1877). Позднее, в публикации ''On eruptions which occur in connection with gout'' (1898) Хатчинсон вспомнил этот пример с ремаркой: «Он страдал подагрой и умер от сморщенной почки. Я склонен рассматривать поражение кожи в непосредственной связи с подагрой...''. Больной John W. умер в 1875 году в возрасте 64 лет от заболевания почек после лечения в Лондоне в госпитале Королевского колледжа. Его история расценивается, как случай саркоидоза, прежде всего потому, что хроническое поражение кожи сопровождалось нарушениями обмена кальция, которые привели к кальцинозу почек и терминальной почечной недостаточности. У Хатчинсона была также другая пациентка – 64-летняя женщина (Mrs. Mortimer), на основании данных которой он описал классический хронически текущий саркоидоз с поражением кожи: «Множественность пятен, они встречаются группами, имеют двустороннюю симметрию, не имеют тенденции к изъязвлению или образованию корок, эти признаки отличают эту болезнь от lupus vulgaris. …для представления я предпочитаю называть её по имени одной из пациенток – болезнь Мортимер». Болезнь Мортимер учёный связывал с подагрой.

Дж. Хатчинсон родился 23 июля 1828 года в Селби (Йоркшир) в семье квакера. Он усовершенствовался по специальности в госпитале Святого Бартоломео и был в течение некоторого времени редактором Британского медицинского журнала (British Medical Journal). Его коллекция клинических иллюстраций была настолько большой, что от неё отказывались из-за отсутствия места Королевские колледжи врачей и хирургов. После смерти автора коллекция была приобретена медицинской школой Джона Хопкинса при посредничестве сэра Wiliam Osier. В возрасте 80 лет (1908) Хатчинсону было присвоено ненаследственное дворянское звание, умер он в Haslemere 23 июня 1913 года. На надгробном камне, согласно его желанию, было начертано «Человек надежды и с умом, обращённым в будущее» (''A Man of Hope and Forward Looking Mind'').

Теодор Лангханс (Theodor Langhans, 1839-1915) после окончания гимназии в Висбадене учился в трех университетах – сначала в Гейдельберге, затем в Готтингене и в Берлине. В Готтингене он находился под влиянием великого патолога Якоба Хенле (Jacob Henle, 1809-1885), который стимулировал его интерес к гистологии. Среди его преподавателей в Берлине был Рудольф Вирхов (1821-1902). В 1864 г. Лангханс получил докторантуру в Вюрцбурге, где стал помощником Фридриха фон Реклингхаузена (Friedrich von Recklinghausen, 1833-1910). В 1867 г. он работал патологом в Марбурге, где описал многоядерные гигантские клетки в туберкулезной гранулеме, ныне известные как клетки Лангханса. Теперь мы знаем, что эти клетки характерны не только для туберкулеза, но также встречаются при разнообразных гранулематозных заболеваниях - саркоидозе, лепре, хронической бериллиевой болезни и аллергическом пневмоните. Клетки Лангханса развиваются при слиянии эпителиоидных клеток. Они секретируют лизоцим, коллагеназу, кальцитриол, ангиотензин-превращающий фермент и различные цитокины.

К пионерам изучения саркоидоза относят и Поля Лангерганса. Поль Лангерганс (Paul Langerhans, 1847-1888) родился в Берлине 25 июля 1847 года, сын успешного врача и президента муниципалитета Берлина. Будучи студентом Берлинского университета, он находился под влиянием Рудольфа Вирхова (Rudolf Virchov, 1821-1884) и Юлиуса Конгейма (Julius Conheim, 1839-1884). Он поднялся до кафедры патологии университета во Фрайбурге, где в 1873 году описал гранулярные клетки в передней части Мальпигиевого слоя эпидермиса, stratus granulosum. Эти клетки Лангерганса известны как функционирующие макрофаги, не только в эпидермисе и дерме, но также в ротовой полости и пищеводе. Они родственны клеткам Купффера, остеокластам и альвеолярным макрофагам. Они обладают чистой цитоплазмой и дольчатым ядром, содержат напоминающие теннисные ракетки гранулы Бирбека (Birbeck). Клетки Лангерганса играют роль в опосредованных клетками иммунных реакциях и в туберкулиновой анергии при саркоидозе, а также связаны с гранулёматозом Лангерганса и грибковым фунгоидом. Туберкулёз лёгких заставил Лангерганса переехать в Мадейру, где он скончался и был погребён в английской церкви.

В 1889 году французский дерматолог Эрнест Генри Бенье (Ernest Henri Besnier, 1831-1909) описал пациента с пурпурно-фиолетовым опуханием носа, сопровождавшимся эрозией носовой слизистой и серовато-синим опуханием ушей и пальцев, и назвал это состояние ознобленной волчанкой (lupus pernio), а также впервые описал вовлечение в процесс лимфатических узлов. Эрнест Бенье родился 21 апреля 1831 г. в Honfleur (Франция), стал терапевтом, а с 1873 г. работал дерматологом в госпитале Святого Луи в Париже, где ему впоследствии установили памятник. В этой больнице на еженедельной конференции он впервые представил ''lupus pernio de la face-synovites fongueuses (scrofulo-tuberculeuses) symmetriques des extremities superieures''. В докладе он упомянул пациента Джонатана Хатчинсона – John W., но изменения были не достаточно похожи, чтобы подтвердить его мнение о том, что эти два случая идентичны. Бенье был избран в Медицинскую Академию в 1881 г. как гигиенист за вклад в эпидемиологию. В 1887 г. он издал ряд статей о лепре. Он основал лабораторию гистопатологии и паразитологии в госпитале Святого Луи, разработал терминологию и технику биопсии. Он перевел на французский язык учебник Капоши «Патология и лечение болезней кожи». Бенье умер в Париже 15 мая 1909 г. в возрасте 78 лет.

Цезарь Питер Меллер Бек (Caesar Boeck, 1845-1917) и его дядя Карл Вильгельм Бек (Carl Wilhelm Boeck, 1808-1875) в XIX веке были основоположниками дерматовенерологии в Норвегии. Цезарь Бек защитил диплом в Христианской медицинской школе Осло в 1871 г. и работал аспирантом-дерматологом. Он начал свою академическую карьеру в кожном отделении госпиталя в Осло в 1875 году, которое возглавил в 1889 году, стал профессором в 1895, деканом в 1907 и почетным профессором в 1915 году. Цезарь Бек обладал большими клиническими способностями, был одарённым педагогом и плодовитым писателем. Его наиболее известной научной работой стала идентификация болезни, которая названа после его смерти саркоидозом Бека. Норвежский дерматолог Карл Бек сделал зарисовки поражений рук норвежского моряка и показал их Хатчинсону. Эти данные не были опубликованы, но стали достоянием исторических исследований.

Племянник Карла Бека норвежский дерматолог Цезарь Бек (Caesar Boeck) в 1897 году подтвердил ранее отмеченные гистологические изменения. Он также обратил внимание на множественное вовлечение органов, таких как кожа, слизистые оболочки и лёгкие. В 1899 году Ц. Бек установил, что кожные проявления саркоидоза могут сочетаться с иритом, конъюнктивитом, поражением слизистой оболочки носа, околоушных и подчелюстных желез, лёгких, костей, селезёнки. Такие проявления Бек называл «милиарными люпоидами». В декабре 1899 года профессор Цезарь Бек (1845-1917) в Кристиании (ныне Осло) опубликовал свою пионерскую работу «Множественный доброкачественный саркоид кожи» (''Multiple benign sarkoid of the skin''). Именно Цезарь Бек дал заболеванию его нынешнее название, происходящее от греческих слов ''sark'' и ''oid'', что означает ''подобный мясу'' (Boeck C., 1899). Он же впервые применил термин «саркоидоз кожи» основываясь на внешнем сходстве изменений кожи с саркомой. Он обнаружил гистологические свидетельства в материалах биопсии кожи, описал кожные узелки, состоящие из компактных узелков ''состоящих из эпителиоидных клеток с большими бледными ядрами, а также нескольких гигантских клеток''. Перед смертью Ц. Бек издал описание 24 случаев ''милиарного люпоида'', в некоторых случаях вовлекались легкие, конъюнктива, кости, лимфатические узлы, селезенка и слизистая оболочка носа, что подчеркивало мультисистемный характер заболевания.

Таким образом, в Христианском университете в период 1828-1917 г.г. работало три профессора с фамилией Бек. Дядя Цезаря – Карл Вильям Бек (1808-1875) до Цезаря Бека был профессором дерматологии. Третий был Кристиан Питер Бьянко Бек (Christian Peter Bianco Boeck, 1798-1877), профессор физиологии и один из основателей Норвежского Медицинского Общества. Шумахер в 1909 году и Беринг в 1910 году отметили ирит, встречающийся при саркоидозе кожи.