Валикова Т. А., Алифирова В. М. - Инсульт, этиология, патогенез, классификация, клинические формы, лечение и профилактика

б) антиагреганты; в) вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД, минутного объёма сердца, наличия дизаритмий; г) нейропротекторы.

1. Лакунарные инсульты - 20%. а) оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бетта-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов);

   б) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные);

   в) вазоактивные средства;

   г) нейропротекторы.

2. Инсульты по типу гемореологической микроокклюзии:  

а) гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны); б) при недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение антикоагулянтов прямого действия, а затем и непрямого действия; в) вазоактивные препараты; д)нейропротекторы.

Дифференцированная терапия кровоизлияния в мозг

Данная форма инсульта протекает тяжело и характеризуется высокими показателями летальности от 52% до 96% в зависимости от локализации и объёма гематомы, прорыва крови в желудочки мозга или субарахноидальное пространство. В последние 15 лет, кроме медикаментозной терапии стали применять хирургические методы лечения.

Медикаментозное лечение

В основе лечения геморрагического инсульта лежит базисная терапия, она должна проводиться экстренно, наиболее полно и интенсивно.

1. Особого внимания требует контроль АД. Систолическое давление необходимо поддерживать на уровне 130-140 мм рт.ст.  

2. С целью дегидратации применяют гипервентиляцию, осмотические диуретики, кортикостероиды  

3. Применение антагонистов кальция - нимодипина.  

Дифференцированная терапия осуществляется в 3 основных направлениях:

1. Стимуляция гемостаза,  

2. Уменьшение проницаемости артериальной стенки,  

3. Введение антиферментных препаратов (контрикал, гордокс) - ингибиторов протеолитических ферментов, тормозящих образование фибринолизина (Гусев Е.И. с соавт., 1993).  

Действие этих препаратов дополняет друг друга.

Стимуляция гемостаза

Дицинон (этамзилат) обладает гемостатическим эффектом, обусловленным активирующим действием на формирование тромбопластина. Препарат стимулирует образование III фактора свертывания, повышает устойчивость капилляров, нормализует адгезивность тромбоцитов и не способствует образованию тромбов. Было показано по данным КТ, что объём полушарных гематом увеличивается в первые 3 часа на 33-36%, поэтому необходимо как можно раньше назначать дицинон.

Дозы. Начальная доза - 1-2 ампулы (в ампуле 2 мл, содержится 250 мл действующего вещества - этамзилата) - вводят в/м или в/в, затем - парентерально по 1 ампуле через 4-6 часов 5-6 дней, можно назначать внутрь по 2 таблетки (250мг) через 6 часов..

Эпсилон-аминокапроновая кислота (АКК). Характеризуется выраженным антифибринолитическим эффектом. Она подавляет фибринолитическую активность, которая рефлекторно резко повышается на самых ранних стадиях кровоизлияния в зоне образования кровяного сгустка.

Дозы. АКК вводится 100-150 мл 5% р-ра 1-2 раза в сутки в/в капельно за 60 минут 5-7 дней, затем препарат назначают внутрь по 3 г каждые 3-4 часа до 3 недель.

Антагонисты протеолитических ферментов (контрикал и гордокс). Они являются ингибиторами наиболее важных протеаз плазмы крови, клеточных элементов и тканей. Они подавляют протеолитическое волияние плазмина и блокируют активацию плазминогена. Угнетают повышенную рефлекторную фибринолитическую активность, возникающую на начальных этапах церебральной геморрагии.

Контрикал назначают в первый день в зависимости от степени тяжести состояния больных в разовых дозах 20 000-30 000ЕД на 300-500 мл физ.р-ра в\в капельно за 90-120 минут. В последующие 5 -10 дней вводят по 10 000 ЕД 2 раза в сутки на 200-300 мл физ. р-ра. Производится контроль амилазы в крови и моче, трипсина в крови.

Гордокс назначают в первый день в\в капельно по 500 000 ЕД со скоростью 50 000 ЕД в минуту, а затем каждый час дополнительно вводят по 50 000 ЕД, в последующем суточная доза составляет 300 000-500 000 ЕД.

Побочные явления. Снижение АД, тахикардия, аллергические реакции. Контрикал несовместим с гепарином, кортикостероидными гормонами и большими дозировками антибиотиков. Применение гемостатических и антиферментных препаратов особенно у больных с выраженным атеросклерозом, может привести к тромбообразованию в периферических сосудах. С целью предупреждения этого целесообразно назначать гепарин - 2500-5000 ЕД под кожу живота 2-3 раза в сутки.

Препараты кальция, рутин, викасол неэффективны при кровоизлиянии в мозг

Хирургическое лечение

На сегодняшний день взгляды относительно преимуществ хирургического лечения перед консервативным неоднозначны. Наиболее показаны и эффективны оперативные вмешательства в случаях:

• латеральной локализации гематомы больших полушарий,  

• кровоизлияния в мозжечок,  

• субарахноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом аневризм.  

При хирургическом лечении супратенториальных внутримозговых гематом прогноз менее оптимистичный в отношении нарушенных функций, однако только операция может спасти жизнь больному.

Профилактика инсультов

Снижение заболеваемости и смертности от инсульта - одна из сложных и неотложных социальных задач. Решение ее возможно только в результате совместных усилий врачей, средств массовой информации и политиков.

Профилактика должна проводиться в двух направлениях: широкое и системное развитие ангионеврологии и улучшение знаний населения об этом заболевании. Эффективность профилактики инсульта всецело зависит от знаний врачей и населения о заболеваемости и способах ее предотвращения, следовательно, от усилий не только медиков, но и всех социальных служб, а в целом - от осознания обществом проблемы и от желания решить ее. Выделяют первичную и вторичную профилактику.

1. Первичная профилактика инсульта, т.е. уменьшение числа лиц, у которых впервые возникает инсульт, предусматривает:

а) "массовую стратегию", направленную на расширение знаний населения о факторах риска возникновения инсульта, изменению образа жизни людей; б) "стратегию групп высокого риска", включающую выявление, наблюдение и профилактическое лечение групп лиц высокого риска развития инсульта.

"Массовая стратегия" первичной профилактики - это, в первую очередь, прекращение курения, снижение массы тела, уменьшение потребления соли, снижение уровня холестерина, регулярные физические упражнения, снижение уровня хронического стресса, ограничение потребления алкоголя. Большое значение имеет конртоль АД и лечение дислипоротеинемии.

"Стратегия групп высокого риска" применяется при проведении первичной и вторичной профилактики инсульта.

2. Вторичная профилактика инсульта - система мер для уменьшения риска повторного нарушения мозгового кровообращения. Она особенно эффективна для пациентов, которые перенесли легкие формы ишемического или геморрагического инсульта.

К методам превентивного лечения, которые доказали свою эффективность и безопасность при лечении больших групп пациентов с повышенным риском ишемического инсульта относятся следующие:

• гипотензивная терапия,  

• антиагрегантная и антикоагулянтная терапия,  

• хирургическая реконструкция артерий, питающих головной мозг. В первую очередь каротидная эндартерэктомия.  

Кроме того, частоту и тяжесть нарушений мозгового кровообращения уменьшает эффективное лечение нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, сахарного диабета и др.

Антиагрегантные средства

С этой целью применяют истиные антиагреганты: аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель. "Золотым стандартом" первичной и вторичной профилактики инсульта являются: аспирин, который в дозе 50 мг/сут позволяет снизить риск повторного инсульта на 18%. Показана также эффективность дипиридамола. Безопасным и эффективным является комплексное применение курантила (150 мг/сут) и аспирина (50 мг/сут). Сочетание аспирина и дипиридамола снижает риск развития инсульта на 37%.

Курантил (дипиридамол). Активатор аденилатциклазы (повышают образование простациклина и цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки). Обладает более мощным антиагрегантным эффектом по сравнению с аспирином, улучшает деформированность эритроцитов, способствует вазодилятации, увеличивает плотность капилляров, усиливает коллатеральное кровообращение, потенцирует действие гипотензивных средств. Суточная доза 75 мг, назначают по 25 мг 3 раза в день за час до еды,

Важное значение имеют антиагреганты нового поколения: тиклопидин (тиклид), клопидогрель (плавикс). Установлена их высокая эффективность для первичной и вторичной профилактики инсульта, инфаркта миокарда и других сосудистых осложнений при применении у пациентов с исходно повышенными показателями агрегационной способности тромбоцитов под контролем системы гемостаза (агрегации и количества тромбоцитов, времени кровотечения). Так клопидогрель снижает процент развития инсульта на 24%, тиклопидин - на 33%. Однако тиклопидин имеет самый высокий процент побочных действий. Клопидогрель переносится значительно лучше и удобен в применении (его назначают 1 раз в сутки в дозе 75 мг).

Следует подчеркнуть, что необходим пожизненный прием препаратов.

1. Верещагин Н.В., Маргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и гипертонии.- М.- Медицина,1997. -288с.  

2. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы. //Неврологический журн.- N5.-1999.- С.4-11.  

3. Виленский Б.С. Инсульт. - СПб,1999, 330с.  

4. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cohsilium medikum, Т?3.- N 5.- С.227-232.  

5. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга //Вестник РАМН - 1993. - N7.- С. 34-39.  

6. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Гехт А.Б. и др. Метаболическая терапия ишемического инсульта: применение ноотропила //Журн. невропатологии и психиатрии - 1997. - Т.97.-N 10.- С. 24-28.  

7. Гусев Е.И., Скворцова В.А., Коваленко А.В., Соколов В.А. //Журнал невропатологии и психиатрии. - 1999.- Т 99.- N2.- С. 65-69.  

8. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // Cohsilium medikum, - 2000.Т.2.- N2.C 60-65/  

9. Гусев Е.И.,Скворцова В.И.,Коваленко А.В., Соколов М.А. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебральной ишемии //Журнал неврологии и психиатрии - 1999. -Т.99.- N2. - С. 12-29.  

10. Карлов В.А. Терапия нервных болезней (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1986. - 512 с.  

11. Кригер Д. //Неврологический.журнал.- 1998.- N4.-С.40-44.  

12. Крылов В.В. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние. //Неврологический журнал.- 1999.- N4.- С.4-13.  

13. Неотложные состояния в неврологии. /Под редакцией Верещагина Н.В., Пирадова М.А. Евзельмана М.А, (Труды всероссийского рабочего совещания), Орел, 2002.  

14. Скворцова В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы. //Неврологический журнал.- 2001.- N3.-С. 4-9.  

15. Сосудистые заболевания нервной системы. /Под редакцией Е.И.Шмидта - М.: Медицина,1975 - 663с.  

16. Суслина З.А, Федорова Т.Н., Максимова М.Ю. и др. Антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте //Журнал неврологии и психиатрии - 2000.- N10.- С. 34 -39.  

17. Суслина З.А. Лечение ишемического инсульта /Журнал "Лечение нервных болезней" - 2000. - Т.1 - N1.- С. 3-7.  

18. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение // Consilium medicum, - Т3. - N5. - С.218-221.  

19. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.И., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт, М.2001,192с.