Валикова Т. А., Алифирова В. М. - Инсульт, этиология, патогенез, классификация, клинические формы, лечение и профилактика

Показания к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии:

1. Угнетение сознания.  

2. Резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания.  

3. Некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.  

Показания к госпитализации в неврологическое или нейрососудистое отделение:

Больные без резких нарушений жизненно важных функций с ишемическим, геморрагическим инсультами, субарахноидальным кровоизлиянием (лица старше 60 лет при наличии резкой артериальной гипертензии).

Показания к госпитализации в нейрохирургическое отделение:

1. Субарахноидальные кровоизлияния у лиц в возрасте до 60 лет без резкой артериальной гипертензии  

2. Кровоизлияние в мозжечок.  

3. Быстро развивающаяся гидроцефалия (для проведения шунтирующих операций).  

Лечение инсультов

Абсолютно достоверно доказано, что начало лечения инсульта в период "терапевтического окна" обеспечивает оптимальное решение трех кардинальных задач терапии:

1. Купирование комплекса патологических процессов, приводящих к развитию инсульта и возникающих в качестве рефлекторной реакции на мозговую катастрофу.  

2. Ограничение морфофункциональных изменений, непосредственно обусловленных поражением мозговых структур.  

3. Предупреждение или купирование осложнений инсульта, резко ухудшающих прогноз.  

Система этапной помощи больным инсультом

1. Неврологические бригады службы скорой помощи  

2. Специализированные отделения для лечения больных с ОНМК  

3. Реабилитационные стационары или кабинеты восстановительного лечения городских поликлиник.  

4. Диспансерный этап - наблюдение невролога, терапевта в поликлинике.  

Полноценное комплексное лечение больных инсультом осуществимо только в стационаре. Адекватный объём помощи обеспечивается сочетанием базисной и дифференцированной терапии.

Базисная терапия направлена на купирование нарушений жизненно-важных функций (дыхания, гемодинамики, глотания), а так же эпилептического статуса. Она проводится безотлагательно, до определения типа инсульта, или когда характер инсульта не уточнен.

Дифференцированная терапия включает меры, специально предпринимаемые в зависимости от характера инсульта. Эти виды терапии обычно проводятся одновременно.

Базисная терапия

Базисная терапия включает в себя следующие тесно взаимосвязанные между собой компоненты.

1. Меры, направленные на экстренную коррекцию нарушений жизненно-важных функций, - нормализацию нарушения дыхания, гемодинамики, глотания - программа АВС (Air - воздух, Blood - кровь, Cor - сердце).  

2. Купирование эпилептического статуса или серии припадков  

3. Приемы, направленные на борьбу с отеком мозга и профилактику повышения внутричерепного давления, регуляция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.  

4. Коррекция вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты.  

5. Меры по уходу за больным, нормализация питания и предупреждение осложнений.  

6. Метаболическая защита мозга - коррекция дисфункции мозга, вызванной ОНМК и дезорганизацией клеточного метаболизма, - нейропротекторная терапия, она наиболее эффективна при ишемическом инсульте.  

I. Купирование нарушений жизненно важных функций:

а) нормализация функции дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, санация ротовой полости, введение эластического воздуховода, интубация трахеи, перевод на ИВЛ). Для предупреждения симпатической импульсации перед интубацией вводят в/в 1 мл 0,1% р-р атропина. Это необходмые мероприятия для предупреждения ранних осложнений инсульта, уменьшения гипоксии мозга, профилактики отека мозга.

б) поддержание оптимального уровня гемодинамики:

выбор антигипертензивных средств при резком повышении АД после развития инсульта должен проводиться с учетом 3-х факторов:

1. Поддержания оптимального уровня работы сердца, определяемого по показателям минутного объёма крови (МОК).  

2. Поддержание объёма циркулирующей крови.  

3. Поддержание на должном уровне линейной скорости кровотока (ЛСК).  

С этой целью используются следующие препараты:

Нифедипин (синонимы: коринфар, адалат, кордафен, прокардия) - блокатор кальциевых каналов. Назначают под язык (5-10 мг; начало действия через 1-5 минут, продолжительность действия - 2-4 часа) или внутрь (по 10-20 мг, начало действия через 30 минут, продолжительность 4-7 часов).

Коринфар в каплях: 10 -15 капель 3 раза в сутки в полость рта в зависимости от АД.

Каптоприл (синонимы: капотен, алопресин, лоприл, тензиомин) - ингибитор АПФ. Сублингвально по 50 мг (действует через 10 минут 4 часа). Можно вводить в/в болюсом: из расчета 0,5-1,0 мг/кг массы тела (начало действия через 3-5 минут, длительностью до 4 часов).

Можно использовать при отсутствии вышеназванных препаратов, другие средства, обладающие теми или иными негативными свойствами.

Клофелин (гемитон,клонидин) 0,5-1,0 мл 0,01% р-р в/м или в/в медленно (за 3-5 минут) разводя в 10-20 мл изотониченского р-ра натрия хлора (действует через несколько минут, длительностью 4-6 часов). Если больной находится в сознании, то препарат назначают в таблетках по 0,075 мг или 0, 015 мг сублингвально, эффект наступает через 20-40 минут.

Пентамин в/в медленно (за 5-7 минут) не более 0,5 мл 5% р-ра на 10 мл изотонического р-ра натрия хлора, под контролем АД для избежания быстрого снижения АД.

Недопустимо назначение непосредственно после развития инсульта препаратов, резко форсирующих диурез - фуросемида, манитола, т.к. они снижают минутный объём крови, увеличивают осмолярность плазмы и нарушают микроциркуляцию.

У пожилых больных с признаками скрытой сердечной недостаточности, стенозирующими поражениями артериальной системы и кардиогенным гиподинамическим синдромом, происходит постепенная адаптация организма к высокому АД. В связи с этим, таким больным АД целесообразно снижать на 20% от исходного уровня, используя препараты, оказывающие преимущественное действие на периферические сосуды (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ).

У больных молодого и среднего возраста без признаков скрытой сердечной недостаточности и кардиогенного гиподинамического синдрома, систолическое АД целесообразно снижать до уровня, превышающего на 10 мм рт.ст. "рабочие цифры", а если они неизвестны - то до уровня 140-150 /85-90 мм рт.ст.

При геморрагическом инсульте наиболее рациональным является снижение АД до уровня 140-150/85-90 мм рт.ст. и его поддержание в этих пределах.

Выраженная артериальная гипотензия после развития инсульта может быть обусловлена одновременно развившимся инфарктом миокарда или резкой декомпенсацией сердечной деятельности. Для повышения АД показано назначение дофамина, глюкокортикоидных гормонов, гутрона.

Дофамин - вводят по 50 - 100 мг в 250 мл изотонического р-ра натрия хлора вводят (предпочтительнее использовать инфузомат) 3-6 капель в минуту под контролем АД и пульса до повышения АД 100-110 мм рт. ст., действие дофамина кратковременное.

Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолон вводят однократно в/в струйно в дозе 120 мг или дексаметазон 16 мл однократно струйно в/в. затем режим введения определяется АД в пределах 100-110 мм рт.ст.

Гутрон - вазотонический препарат, обеспечивающий дозированный подъём АД. Назначают внутрь по 2,5 г (1таблетка) или 7 капель 2 раза в сутки или в/в или в/м по 5 мг (1 ампула) 2 раза в сутки. Необходим контроль АД, ЧСС и функции почек.

При выраженной тахикардии и проявлениях недостаточности кровообращения, мерцательной аритмии, могут назначаться сердечные гликозиды (строфантин 0,5-1,0 ил 0,025% р-р или коргликон 1,0 мл 0,06% р-р). Препараты разводят до 20 мл физ. р-ром и вводят в/в медленно за 5-6 минут под контролем АД и пульса.

Растворы, увеличивающие объём циркулирующей крови для снижения АД не применяются, т.к. инсульт не сопровождается гиповолемией.

II. Купирование эпилептического статуса или серии приступов.

Седуксен (реланиум) 2-4-мл 0,5% в 20 мл изотонического р-ра NaCl медленно в/в, затем, если нет эффекта, вводят 2-4 мл.

Оксибутират натрия из расчета 70 мг/кг массы, каждые 10 мл препарата разводят 10 мл изотонического р-ра натрия хлора.

При отсутствии эффекта применяют неингаляционный наркоз - тиопентал натрия или гексенал (следует помнить, что они угнетают дыхание).

Тиопентал-натрия или гексенал 1 г разводят в 10 мл изотонического р-ра натрия хлора (10% р-р), вводят из расчета 1мл на 10 кг массы тела больного.

Если статус не купируется, проводят ИВЛ и вводят в/в медленно 70-80 мл 10% р-р тиопентала-натрия.

При возобновлении судорог прибегают к длительному наркозу с достижением 2-й степени хирургической стадии в течение нескольких часов 20% р-ром 10-20 мл оксибутирата натрия.

При неэффективности перечисленных мер в блоке интенсивной терапии проводят ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1.

При большой продолжительности эпилептического статуса с целью предупреждения отека мозга рекомендуется в/в струйное введение глюкокортикоидов - преднизолона по 200- 400 мг, дексаметазона по 15-20 мг.

III. Коррекция нарушений водно-солевого обмена и кислотно- основного состояния. Борьба с отеком мозга.

Поддержание оптимальных параметров водно-солевого обмена обеспечивается показателями осмолярности и содержанием катионов в сыворотке крови (осмолярность - 280-295 мосм/кг Н2О, натрий - 151 ммоль/л, калий- 4,34 ммоль/л, кальций- 2,65ммоль/л, магний - 0,89 ммоль/л). Эти показатели важны для осуществления двух компонентов базисной терапии: регидратации и дегидратации.

Регидратация - борьба с обезвоживанием организма, сопровождающимся гиперосмией и гипернатриемией. Было показано, что в первые дни инсульта из-за угнетения сознания, нарушения глотания, рвоты, происходит постепенное обезвоживание организма, сопровождающееся нарушением водно-солевого обмена и ухудшением состояния больного. В связи с этим является ошибочным назначение дегидратирующих препаратов, назначаемых якобы с целью борьбы с отеком мозга в первые часы инсульта. Показано, что отек мозга развивается обычно через 24-48 часов при геморрагическом инсульте и на 2-3 сутки при ишемическом инсульте.

Назначают изотонический р-р глюкозы (5%) по 500-700 мл в сутки для поддержания осмолярности сыворотки крови на верхней границе нормы (295-298 мосм/кг Н20).

Изотонический р-р натрия хлора, р-р бикарбоната натрия, низкомолекулярные декстраны не используются, т.к. они приводят к гиповолемии и не купируют гиперосмию.

Дегидратация проводится с целью борьбы с отеком мозга и повышением внутричерепного давления. Показания к назначению препаратов:

1. признаки отека мозга, выявленные при КТ,  

2. быстро нарастающая неврологическая симптоматика, свидетельствующая о начинающейся дислокации и признаках вклинения.  

Для дегидратации используются осмотические диуретики, салуретики, кортикостероидные гормоны, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (таблица 2). Кроме того, в острой стадии инсульта, в начальной фазе формирования отека мозга нормализация дыхания, гемодинамики, стимуляция венозного оттока из полости черепа, играет не меньшую роль, чем назначение дегидратирующих средств (Виленский Б.С, 1999г.).

Осмотические диуретики (манитол, глицерин, сорбитол), увеличивают объём циркулирующей плазмы крови и ее фильтрацию почками за счет повышения осмотического градиента между вне- и внутриклеточным пространством.

Глицерин наиболее предпочтителен, обладает более длительным действием (при в/в введении - 10 часов), не вызывает феномена отдачи, резкой гиперволемии и подъёма АД. Назначается в/в капельно - 10% р-р на физ.р-ре из расчета 1-2 мл/кг за 2 часа. Происходит быстрый регресс общемозговых симптомов и снижение агрегации тромбоцитов. Глицерин можно вводить через зонд из расчета 1 г/кг 1-2 раза в сутки. Показано снижение максимального ликворного давления при ишемическом инсульте на 72%, а при геморрагическом инсульте на 85?90% (Мисюк Н.С., Кургаев В.И., 1981).

Маннитол - повыщает осмотичкеское давление в канальцах и препятствует реабсорбции водыю. филбтруется почками без последуующей канальцевой реабсорбции, что приводит к удерживанию воды в канальцах и увеличению объема мочи. Вводиться в \в струйно или капельно в виде 10-20% р-ра в дозе 0,5-1,5 г \кг массы тела.

Салуретики: фуросемид (лазикс), урегит (этакриновая кислота) увеличивают диурез за счет угнетения резорбции ионов калия и хлора в почечных канальцах. Их применение целесообразно только при достаточном объёме циркулирующей плазмы, они дополняют действие осмотических диуретиков. Сами они не могут быстро и эффективно снижать ВЧД.

Фуросемид (лазикс) вводят в/в и в/м суточная доза 40 - 100 мг (1 амп. - 2 мл 1% р-ра содержит 20 мг в-ва).

Урегит вводят в/в капельно 50 мг в 50 мл изотонического р-ра, он менее эффективен.

Кортикостероидные гормоны (дексаметазон, преднизолон) оказывают преимущественно мембраностабилизирующее действие и способствуют нормализации ГЭБ. Их используют только в палатах интенсивной терапии.

Дексаметазон вводят в дозе 32 мг в сутки от 2 до 4 раз в день, в зависимости от тяжести инсульта, длительностью 3-4 дня.

При назначении любых дегидратирующих средств необходим контроль за осмолярностью и концентрацией натрия глюкозы в сыворотке крови, диурезом (в норме 100 мл в час или 1500 - 2000 мл в сутки). Важно учитывать, что любая концентрация глюкозы не снижает ВЧД.

В последнее время нейрохирургами проводится внутрижелудочковый дренаж - введение катетера в передний рог бокового желудочка для контролируемого оттока ликвора.

Нормализация электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния осуществляется в отделениях реанимации при динамическом лабораторном контроле (руководство "Сердечно-легочная и церебральная реанимация", Сафар П., Бичер Дж.,1997).

Таблица 1. Лечение отека мозга и повышенного внутричерепного давления

IV. Коррекция вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения, рвоты, упорной икоты

Купирование гипертермии. Она обусловлена нарушением центральной терморегуляции.

Вольтарен (диклоран, натрия диклофенак) вводят в/м по 5 мл 1-2 раза в сутки 3 дня, для избежания пептических язв.

Аспизол (растворимая форма аспирина): по 1 г сухого в-ва в 10 мл физ.р-ра в/м при исключении пептических язв.

Реопирин (пирабутол) - 5мл в/м, однако он противопоказан при судорожных припадках.

Литические смеси: в\м 4мл 5% р-ра анальгина + 2 мл 1% р-ра димедрола +0,2 мл 0,5% р-ра галоперидола.

Имеет значение физическое охлаждение тела больного. В проекции крупных артерий укладывают пузыри со льдом, завернутые в 2 слоя полотенца. Кожу туловища и конечностей протирают 20-30% р-ром этилового спирта.

Купирование рвоты и упорной икоты.

Этаперазин 4-10 мг 1-2 раза в сутки в таблетках или через зонд.

Галоперидол: - не более 1,5-2 мг в сутки (10 капель содержит 1 мг) или в\м 0,2 -0,4 мл 0,5% р-ра.

Галоперидол не совместим с аналгетиками и снотворными.

Седуксен 1 (5 мг)-2 таблетки, в/м или в/в 2-4 мл 0,5% р-ра

Церукал (реглан, метоклопрамид): 1-2-таблетки (в табл.10 мг препарата) 3-4 раза в сутки, в/м или в/в 8-10 мг . Назначают только при нормальном АД, или после его снижения. Противопоказан при пептических язвах.

Витамин В6 - в/в 2 мл 5% р-ра на 10 мл физ.р-ра.

Торекан-раствор - в/м 1 мл, ректальные свечи 1-3 в зависимости от веса.

Борьба с вестибулярными нарушениями.

Вазобрал назначают по 2-4 мл 2 раза в сутки. Он содержит алколоид спорыньи и купирует агрегацию и адгезию эритроцитов и тромбоцитов, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Бетасерк (бетагистин) - аналог гистамина, воздействует на Н1 -и Н3 -гистаминовые рецепторы вестибулярных ядер ствола мозга и внутреннего уха. Применяется в дозе 2-3 таблетки по 8 мг в период острого приступа головокружения.

Купирование отека легких

Отек легких характеризуется: удушьем, тахикардией, акроцианозом, гипергидратацией тканей, инспираторной одышкой, обильной и пенистой мокротой, сухими свистящими, а затем влажными хрипами в легких.

Вне зависимости от уровня АД проводят общие мероприятия:

1. оксигенотерапия посредством ингаляции кислорода через назальный катетер или через маску КИ-ЗМ,  

2. при выделении пенистой мокроты- пеногашение путем ингаляции 33% р-ра этилового спирта или в/в введения 5 мл 96% этилового спирта на 15 мл физ. р-ра.  

При нормальном АД указанные мероприятия дополняются в/в введением 40-80 мл лазикса и 5-10 мл диазепама.

При высоком АД, кроме того, вводят р-р нифедипина (10 мг пр-та).

При низком АД указанные общие мероприятия дополняются в/в капельным введением 250 мг лобутамина в 250 мл физ. р-ра.

V. Меры по уходу за больным имеют большое значение. Для предупреждения застойных явлений в легких и образования пролежней, больного каждые 2-3 часа следует поворачивать на бок. Под пятки необходимо подкладывать плотные, но мягкие кольца, под крестец - резиновое судно. При повышении температуры тела используют физические методы охлаждения (протирают кожу раствором равных долей водки, уксуса, воды). Для профилактики пневмонии назначают антибиотики, аспизол. При недержании мочи устанавливают катетер. При запорах назначают слабительное или прибегают к масляным клизмам. Важным компонентом лечения является адекватное питание, при необходимости - зондовое.