Ерошина В. А., Бузунов Р. В. - Диагностика и лечение харапа и синдрома обструктивного апноэ сна

1. Общую оценку тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая) на основании:

• частоты нарушений дыхания (кол-во апноэ/гипопноэ в час),  

• тяжести сопутствующей гипоксии,  

• наличия патологических изменений на ЭКГ и их связи с нарушениями дыхания,  

• нарушение макро- и микроструктуры сна, обусловленных нарушениями дыхания.  

2. Возможные причины (носовая обструкция, ретрогнатия, ожирение, гипотиреоз и т.д.).

3. Осложнения (преходящие блокады сердца, артериальная гипертензия и т.д.).

При впервые выявленном СОАС в общеклинической практике можно ограничиться только формулировкой собственно диагноза без указания тяжести состояния. Следует, однако, понимать, что это лишь предварительный диагноз, который должен послужить основанием для направления пациента в лабораторию сна.

Лечение

Методы лечения храпа и СОАС разнообразны и зависят от сочетания причин и тяжести указанных расстройств. Их можно условно разделить на следующие категории:

1. Общепрофилактические мероприятия.  

2. Лечебные мероприятия, не требующие врачебного вмешательства.  

3. Применение внутриротовых приспособлений.  

4. Крио- и лазерная пластика неба.  

5. Хирургическое удаление явных анатомических дефектов на уровне носа (септопластика, конхотомия, полипэктомия) и глотки (тонзиллэктомия, увулотомия, увулопалатофаринго-пластика).  

6. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапия).  

Ниже подробно анализируется каждое из направлений лечения.

1. Общепрофилактические мероприятия

Не увеличивать или снизить массу тела

При наличии определенных проблем с нарушениями дыхания во сне увеличение массы тела на 10% от исходной может ухудшить параметры дыхания на 50%. Обычно это сопровождается переходом в следующую по тяжести стадию СОАС. Мы наблюдали пациентов, которые за полтора -два года набирали по 15-20% массы тела и из легкой формы СОАС попадали в тяжелую со всеми вытекающими последствиями в виде значительного ухудшения качества сна, учащенного ночного мочеиспускания, кризовой утренней гипертонии, утренней головной боли, резкой дневной сонливости, раздражительности и ряда других симптомов. Существенное снижение массы тела может, соответственно, значительно улучшить ситуацию.

Бросить или ограничить курение

Курение часто вызывает хроническое воспаление глотки и трахеи, сопровождающееся отечностью их стенок и снижением тонуса глоточных мышц. Это, в свою очередь, вызывает сужение дыхательных путей и усиливает храп и СОАС. Следует, однако, крайне осторожно подходить к вопросу прекращения курения у больных с СОАС и ожирением. Это может привести к дальнейшему увеличению массы тела и прогрессированию заболевания (см. выше), что сведет на нет преимущества от прекращения курения. В данной ситуации необходимо сначала предпринять попытку существенного похудания, а уже за тем решать вопрос с курением. В случае продолжения курения желательно, по крайней мере, воздерживаться от него за два часа до сна.

Избегать приема транквилизаторов и снотворных препаратов

Транквилизаторы и снотворные препараты, как правило, снижают мышечный тонус и способствуют расслаблению глоточной мускулатуры, что, в свою очередь, может утяжелять храп и СОАС.

Не принимать алкоголь перед сном

Алкоголь также расслабляет глоточную мускулатуру, провоцируя храп и СОАС. Печень человека перерабатывает около 10-15 мл чистого спирта в час, так что можно достаточно точно определить какую дозу и за какое время до сна можно выпить без последствий для дыхания во сне. Например, в 100 мл водки содержится 40 мл чистого спирта, соответственно, отрицательное действие этой дозы будет продолжаться около 2.5-4 часов. Следует особо воздерживаться от одновременного приема алкоголя и снотворных препаратов.

2. Лечебные мероприятия, не требующие врачебного вмешательства

Позиционное лечение

1. Легкие формы храпа и СОАС часто являются позиционнозависимыми и возникают только на спине. Это обусловлено западением языка. Существует простой и эффективный способ отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или специальной жилетке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса. В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3-4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.

2. Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под ножки со стороны головы, или подложить под матрац с уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и ослаблению храпа.

3. Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова оказывается сильно наклонена, что может даже усилить храп.

4. Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки.

Перечисленные методы помогают не только при храпе, но и при отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у полных храпящих людей.

Капли для полоскания горла “Good night”

Данные капли представляют собой смесь 10 различных эфирных масел, применяющуюся в разведенном виде для полоскания горла. По мнению производителей, капли оказывают следующие эффекты:

1. Обладают тонизирующим действием на глоточную мускулатуру, что ослабляет храп.

2. Смазывают ткани глотки, что уменьшает их травмирование и отечность при храпе.

3. Уменьшают или устраняют сухость во рту во время сна, першение и другие неприятные ощущения в горле утром.

К сожалению, первоначальный энтузиазм в отношении этих капель, подкрепленный широкой рекламой (в ней даже участвовал знаменитый кардиохирург Клод Бернар), сменился умеренным скепсисом. На основании результатов контролируемых исследований, доложенных на V Всемирном конгрессе по апноэ сна (Марбург, Германия, 1996), был сделан вывод об отсутствии явного клинического эффекта капель в отношении СОАС.

Несмотря на это, мы склонны рекомендовать данный препарат, так как он, во-первых, явно уменьшает субъективные неприятные ощущения в горле, связанные с храпом (сухость, першение, болевые ощущения), во-вторых, возможно обладает профилактическим действием в отношении прогрессирования заболевания за счет уменьшения хронической травмы мышечных тканей на уровне глотки (работает как смазка). Последнее положение на данный момент не подтверждено, но и не опровергнуто, хотя с патофизиологической точки зрения имеет право на существование.

Применение таблеток “СнорСтоп” (“SnoreStop”)

Таблетки представляют собой комбинированный препарат, содержащий 7 компонентов в гомеопатических дозировках (Эфедра двухколосковая Д6, Дубровник истинный Д6, Желтокорень канадский Д6, Белладонна Д6, Калия бихромат Д6, Гистамина гидрохлорид Д12, Чилибуха рвотная Д4, Д 6). Точный механизм действия препарата Снорстоп до настоящего времени не изучен. Однако с точки зрения входящих в его состав ингредиентов предполагается, что препарат обладает следующим действием:

1. уменьшает отек тканей на уровне носа и глотки, что улучшает их проходимость.  

2. оказывает уплотняющий (дубящий) эффект на ткани глотки, что уменьшает вероятность их вибрации и, соответственно, храпа.  

3. оказывает противоаллергический эффект  

Препарат показан в качестве симптоматического средства для снижения интенсивности синдрома храпа во время сна у пациентов с неосложненным храпом и легкой формой СОАС. При средне-тяжелых формах СОАС его эффективность сомнительна. СнорСтоп принимается один раз перед сном под язык до полного растворения по одной таблетке при весе до 72 кг и по две таблетки при весе свыше 72 кг. При снижении выраженности храпа можно переходить на прием через день с постепенным снижением частоты приема до его прекращения. При этом производитель не дает четких рекомендаций по длительности курсового лечения или необходимости проведения повторных курсов. Так как препарат поступил на российский рынок в апреле 2001 г, авторы данного пособия пока не могут высказать собственного мнения об эффективности данного лекарственного средства.

Обеспечение максимально свободного носового дыхания

Затруднение носового дыхания может существенно усиливать храп и СОАС. Здесь мы не будем касаться вопросов хирургического лечения хронической носовой обструкции, а остановимся на терапевтических методах улучшения носового дыхания, особенно в ночное время. Наилучший эффект достигается от применения специальных наклеек на нос (например, "Breath Right" фирмы 3М). Эти наклейки представляют собой пружинящую полоску, которая приклеивается к крыльям носа и раздвигает их, что существенно облегчает носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто, попросив пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов через нос. Данные наклейки устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ).

При преходящей ночной заложенности носа необходимо рассмотреть возможность аллергической реакции на предметы спальни (пыль, перо, домашний клещ), а также реакции слизистой носа на сухой воздух. В последнем случае хороший эффект дает увлажнение воздуха в течение ночи.

Постоянное использование деконгестантов нецелесообразно из-за быстрого развития толерантности. В случае хронической носовой обструкции необходима консультация оториноларинголога.

Упражнения для уменьшения храпа

Ниже приведен комплекс упражнений, для тренировки мышц языка, нижней челюсти и глотки, направленный на ослабление храпа .

А. Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1-2 секунд. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

Б. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.

В. Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3-4 минут деревянную или пластиковую палочку. Выполнять перед сном.

Упражнения А и Б направлены на тренировку мышц языка и нижней челюсти, выдвигающих их вперед. Если мышцы тренированы, то даже в расслабленном состоянии (во сне) они поддерживают определенный тонус и смещают указанные структуры вперед, обеспечивая увеличение просвета глотки и уменьшение храпа. Упражнение В позволяет существенно увеличить тонус мышц глотки непосредственно перед сном, что в определенной мере замедляет возникновение храпа. Обычно отчетливый эффект данного комплекса упражнений наблюдается через 3-4 недели регулярных занятий. Удерживание палочки зубами вызывает тоническое напряжение мышц шеи и глотки, сохраняющееся в течение 20-30 минут. Это существенно уменьшает храп в начальной фазе засыпания, что может благоприятно сказаться на состоянии близких, у которых появляется достаточно времени, чтобы заснуть.

Все указанные выше мероприятия могут применяться как в отдельности, так и в различных сочетаниях, что приводит к суммированию положительных эффектов. Они могут применяться при всех степенях тяжести СОАС, но наилучший эффект дают при неосложненном храпе и легких формах СОАС.

3. Применение внутриротовых приспособлений от храпа

Существует достаточно остроумное отечественное изобретение, имеющее официальное название “Устройство полимерное для предупреждения и лечения храпа - УПЛХ-01”. По виду оно отдаленно напоминает обычную детскую соску и состоит из чашеобразного лепестка, касающегося языка, и фиксирующих ободков, предохраняющих его от заглатывания или выпадения изо рта. Механизм действия, изложенный в официальной инструкции, заключается в фиксации языка в определенном положении, что препятствует возникновению храпа. С нашей точки зрения этот механизм весьма сомнителен. Чашеобразный лепесток не может постоянно фиксировать язык. Это легко проверить, если лечь на спину. При этом язык смещается кзади и полностью отходит от лепестка.

Лечебный эффект устройства более логично объяснить его рефлекторным действием на мышцы языка и глотки. Если в полости рта оказывается инородное тело, то язык все время пытается его коснуться, иногда даже помимо нашего желания. Подобное явление, кстати, часто отмечается после установки пломбы. Это реализуется информационно-исследовательская функция языка, частично сохранившаяся от наших предков. Наличие в передней полости рта чашеобразного лепестка рефлекторно вызывает выдвижение языка вперед и напряжение его мышц, а также мышц глотки, что препятствуют вибрации и спадению ее стенок.

Еще один возможный механизм действия устройства заключается, как ни странно, в ухудшении сна и уменьшении его глубины. Дело в том, что при более поверхностном сне мозг лучше контролирует тонус дыхательных путей, что может ослаблять храп.

По нашим данным, устройство оказывает наибольший эффект у лиц без выраженного ожирения, с неосложненным храпом и нормальным дыханием через нос. Основным препятствием к использованию устройства является возможность ухудшения качества сна из-за наличия инородного тела во рту (что, как описывалось выше, может быть одним из механизмов, уменьшающих храп). По нашим данным продолжают так или иначе использовать устройство только около 50% пациентов, начавших данный вид лечения, причем в основном те, у кого храп являлся значительной социальной проблемой.

Имеются также внутриротовые приспособления, которые выдвигают вперед нижнюю челюсть, что увеличивает передне-задний размер дыхательных путей и, соответственно, уменьшает храп и тяжесть СОАС. Это могут быть заготовки из термолабильного материала, которые в нагретом виде устанавливаются на верхнюю челюсть (как загубник у боксера), после чего пациент закрывает рот с выдвинутой вперед нижней челюстью. Заготовка застывает и при повторном использовании обеспечивает выдвижение нижней челюсти вперед. Существуют и более сложные внутриротовые приспособления, устанавливаемые стоматологами на верхнюю и нижнюю челюсть. Эти устройства дают наилучший эффект при неосложненном храпе, легких и умеренных формах СОАС у больных с микро- и ретрогнатией.

4. Криопластика и лазерная пластика неба

Лечебный эффект указанных методов основан на вызывании холодового или термического ожога слизистой оболочки мягкого неба. Криоаппликатором или лазером наносится несколько десятков точечных воздействий в области мягкого неба, что вызывает его воспаление. При регенерации ткани отмечается ее небольшое уплотнение и ретракция, что уменьшает вибрацию неба и звуковой феномен храпа. Технически процедура достаточно проста и проводится в амбулаторных условиях. Субъективно пациент может испытывать болевые ощущения, которые напоминают ангину. Процедура повторяется 3-4 раза с интервалами в 2-3 недели до достижения желаемого эффекта.

Пластики эффективны при неосложненном храпе и легкой форме СОАС у пациентов с умеренно избыточным и гипотоничным мягким небом. При резкой избыточности тканей на уровне глотки, а также средних и тяжелых степенях СОАС эффективность данных методик низка.

5. Хирургическое удаление явных анатомических дефектов на уровне носа и глотки

Затруднение носового дыхания является одной из причин возникновения храпа и СОАС. Средние и тяжелые формы СОАС следует рассматривать как абсолютное показание к устранению хронической носовой обструкции. При легких формах и неосложненном храпе, особенно у лиц старших возрастных групп, необходимо тщательно взвесить возможные преимущества и риски. При этом необходимо учитывать социальную значимость храпа для пациента и его желание устранить этот звуковой феномен.

Хирургические вмешательства на уровне глотки включают увулотомию, тонзиллэктомию и увулопалатофарингопластику. Последнее вмешательство представляет собой максимально возможное удаление тканей на уровне глотки, включающее тонзиллэктомию, увулотомию, иссечение части мягкого неба и небных дужек. Указанные вмешательства достаточно травматичны и должны применяться по строгим показаниям, так как имеют определенные риски (послеоперационная асфиксия или кровотечение; в отдаленном периоде - гнусавость голоса и попадание пищи в дыхательные пути). Следует также отметить, что при тяжелых формах СОАС у больных с ожирением положительный эффект хирургического вмешательства достигается только у 20-30% прооперированных лиц. Это обусловлено сохранением обструкции нижележащих отделов глотки на уровне корня языка и надгортанника.

Последние годы начали проводиться операции по ремоделированию структур лицевого скелета при ретро- и микрогнатиях, а также более селективные вмешательства на уровне глотки с использованием микрохирургической техники.

В любом случае решение о хирургическом лечении должно приниматься ЛОР-хирургом с учетом данных клинического осмотра, результатов полисомнографии и других дополнительных методов обследования.

6. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапия)

В 1981 г K. Sullivan предложил оригинальный способ лечения тяжелых форм СОАС. В отечественной медицинской литературе он получил название СИПАП-терапия - русская транскрипция английской аббревиатуры термина CPAP (Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях). Суть его очень проста. Если дыхательные пути немного “раздувать” во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания .

Лечение проводится с помощью небольшого компрессора, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую маску.

При виде подобного оборудования может возникнуть вопрос:

“А как же с этим можно спать?”. Действительно у здорового человека это может вызвать ухудшение качества сна. Но у больного с тяжелой формой СОАС, сопровождающейся сотнями остановок дыхания за ночь, а соответственно и сотнями микропробуждений мозга, сон с оборудованием воспринимается как гораздо меньшее зло. Более того, практически сразу же устраняется дневная сонливость, улучшается общее качество жизни.

Процедура подбора лечебного давления проводится в лабораториях сна. В последствии оно остается достаточно стабильным на протяжении месяцев и лет, если человек существенно не меняет массу тела. В последствии пациент самостоятельно пользуется аппаратом в домашних условиях.

В тяжелых случаях аппарат необходимо использовать каждую ночь. При более легком течении заболевания возможно периодическое применение аппарата (4-5 раз в неделю). Лечение практически не дает побочных эффектов. Отмена аппаратного лечения (даже если оно проводилось несколько лет) не влечет за собой каких-либо осложнений, за исключением постепенного возвращения исходной симптоматики. Применение аппарата не излечивает человека, но обеспечивает нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений. Это лечение в чем-то можно сравнить с назначением инсулина больным сахарным диабетом.

Особенности ведения больных СОАС

Лечащие врачи любого уровня (участковый, семейный) также должны иметь представление об особенностях ведения больных с установленным диагнозом СОАС. Здесь необходимо сделать ряд замечаний. Следует считать грубой врачебной ошибкой назначение транквилизаторов пациентам с тяжелыми формами СОАС, что, к сожалению, еще отмечается в клинической практике. Чаще всего это происходит в тех случаях, когда пациент жалуется на поверхностный и беспокойный сон, частые ночные пробуждения, раздражительность и сонливость днем. Врач, не разобравшись в ситуации, расценивает это как бессонницу на фоне тревоги или депрессии и назначает транквилизаторы. Если все же требуется применение снотворных при нетяжелых формах СОАС, то желательно использовать препараты с наименьшим отрицательным влиянием на тонус мышц глотки, например, имован.