MedBookAide - путеводитель в мире медицинской литературы
Разделы сайта
Поиск
Контакты
Консультации

Ключарева А. А., Оскирко А. Н. и др. - Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей

1 2 3 4 5 6 7 8
<<< Назад Содержание Дальше >>>

Фульминантная печеночная недостаточность (ФПН) или ФГ обозначает печеночную недостаточность в результате повреждения печени у пациентов без предшествующей печеночной патологии. Печеночная недостаточность - симптомокомплекс генерализованной потери функциональных способностей печени. Печеночная недостаточность на фоне острого гепатита является истинной печеночноклеточной недостаточностью вследствие массивного или субмассивного некроза гепатоцитов.

Клиническими синдромами ФПН являются: нестабильность гемодинамики, отек мозга, чувствительность к инфекции, почечная недостаточность, коагулопатия и глубокие метаболические нарушения. Тяжесть и продолжительность ФПН зависит от степени повреждения синтетической, биотрансформаторной, эндотоксин-улавливающей активности вследствие потери функционирующих гепатоцитов и купферовских клеток, и системного эффекта медиаторов, продуцированных поврежденной печенью. С другой стороны тяжесть и продолжительность ФПН зависит от скорости регенерации гепатоцитов.

Предвестниками ФГ или критериями тяжести ВГ являются:

1. Короткий острый продром, возможно с лихорадкой. Характерно внезапное начало заболевания с выраженной интоксикацией (слабость, анорексия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, миалгии, артралгии). Часто отмечаются боли в животе, иногда могут быть интенсивными, вплоть до симптомокомлекса ?острого живота?. Продромальный период ОГВ, ОГD укорочен: 1-5 дней. Вследствие выраженности синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) имеется гипертермия.

2. Особенностью начала желтушного периода является значительная интоксикация: слабость, головная боль, головокружение. Наблюдается инверсия сна (сонливость днем, бессонница ночью). Характерна анорексия, тошнота, повторная рвота.

3. Важным признаком является как интенсивность желтухи, так и быстрые темпы ее нарастания.

  1. Характерен симптом - ?ножниц? между выраженной интоксикацией и желтухой и малыми размерами печени. 

5.Вследствие некроза гепатоцитов печень мягкая, малая, болезненная.

6.ССВО и массивный некроз гепатоцитов обуславливает повышение температуры в желтушном периоде без видимой причины (отсутствие бактериальной суперинфекции и т.д.).

7.Регистрируются тахикардия, гипотония (проявление ССВО).

8.Рано развивается геморрагический синдром, который проявляется геморрагической сыпью, кровоточивостью, кровотечениями.

9.Наблюдается исчезновение кожного зуда (нарушен синтез желчных кислот).

10.Лабораторными критериями тяжести являются:

(1:1и >)

ФГ характеризуется вышеперечисленными признаками тяжелого ВГ, а также появлением качественно новой симптоматики, среди которой выделяют ряд синдромов:

отек мозга / печеночная энцефалопатия (ПЭ), нестабильность гемодинамики, высокая чувствительность к инфекции: бактериальная и грибковая суперинфекция, коагулопатия, стрессовые язвы, кровотечения, гепаторенальный синдром, апластическая анемия глубокие метаболические нарушения: нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, гипогликемия и т.д.

Одним из самых ярких синдромов ФГ является энцефалопатия вследствие отека мозга, в связи с чем в литературе до настоящего времени используется старое определение печеночной энцефалопатии как синонима ФПН.

В оценке стадии печеночной энцефалопатии клиницисты чаще пользуются ориентировочной градацией (Табл.4).

Таблица 4

Стадии печеночной энцефалопатии

Стадии 

Психический статус 

Двигательные нарушения 

Первая 

(прекома 1) 

При рутинном исследовании изменения не выявляются. Незначительная неадекватность поведения, беспокойство, эйфория, нарушение ритма сна 

Нарушение выполнения стандартизованных психомоторных тестов (тест линий и тест чисел). ?Хлопающий тремор?. Возможно появление ?печеночного ? запаха. 

Вторая 

(прекома 2) 

тоже + преходящие периоды утраты сознания 

тоже + преходящие периоды психо-моторного возбуждения 

Третья 

(Кома 1) 

Тоже + 

Отсутствие сознания 

Астериксис, дизартрия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый), атаксия, гиперрефлексия, патологические рефлексы Гордона, Жуковского, миоклонии, гипервентиляция. Сохранены ?безусловные? рефлексы. 

Четвертая 

(Кома 2) 

Тоже + 

Отсутствие сознания 

(глубокая мозговая кома) 

Децеребрационная ригидность скелетных мышц, окулоцефалический феномен. В начальной фазе комы сохранен ответ на болевые раздражители, впоследствии отсутствуют реакции на все раздражители 

Может быть использована более точная система оценки состояния больного в бальной системе (по шкале Глазго).

У детей первого года жизни для свовременной диагностики стадии прекомы следует обращать внимание на приступы психомоторного возбуждения, сменяющиеся периодами адинамии, сонливости, неспособности фиксировать взгляд на игрушках. Дети перестают узнавать мать, но на болевые раздражители реагируют плачем. Реакция зрачков на свет сохранена, брюшные рефлексы обычно не вызываются. У 50% детей отмечатся судорожные подергивания в отдельных мышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, у одной трети – клонико-тонические судороги.

Холестатический вариант ГВ чаще выявляется на фоне сопутствующей патологии: хронические заболевания органов пищеварения, сахарный диабет, туберкулез, бронхиальная астма и др. Холестатический вариант ГВ характеризуется упорной нарастающей желтухой, интенсивным кожным зудом, выраженной гепатомегалией, присоединением вторичной бактериальной инфекции в желчевыводящих путях. Доминирует синдром внутрипеченочного холестаза, синдром цитолиза может быть выражен слабо, а в ряде случаев может не выявляться.

Врожденный ГВ. Трансплацентарная передача вируса ГВ осуществляется крайне редко, и, как правило, для такого рода инфицирования необходимы дополнительные факторы: гипоксия, обусловленная различными причинами, наркомания или алкоголизм матери и т.д.

Врожденный ГВ несет в себе черты врожденной инфекции (недоношенность, низкую массу тела при рождении, задержку психомоторного развития, врожденную патологию самых различных органов и систем) и разной степени выраженности паренхиматозный гепатит. Врожденный ГВ (так же как и врожденный гепатит другой этиологии) может иметь некоторые морфологические отличия.

Гепатит d

Этиология

Возбудитель ГD – РНК-содержащий дефектный вирус, способный реплицироваться в организме хозяина лишь при обязательном участии вируса-помощника, роль которого играет вирус ГВ. Оболочку вируса формирует НВsАg. Вирус термоустойчив, инфекционная активность не утрачивается при ультрафиолетовом облучении. Вирус сохраняет свою инфекциозность, как в цельной крови, так и в плазме, эритроцитарной массе, препаратах гамма-глобулина, альбумина.

В крови больного ОГD вирус появляется за 2 – 9 недель до начала заболевания. Лабораторные специфические маркеры

ГD-инфекция подтверждается обычно определением в сыворотке следующих маркеров:

ГDАg циркулирует в течение короткого периода и исчезает к 10 –14 дню от начала желтушного периода при ОГD, может сохраняться при хроническом процессе.

Анти-D-IgM имеют наибольшую диагностическую значимость, выявляются в ранней фазе ОГD у 95-98% больных, а также в период обострения при хроническом гепатите D (ХГD), свидетельствуют об активной репликации НDV.

Анти-D IgM в сочетании с НВsАg и анти-НВс IgM позволяет диагностировать острую смешанную ВГВ и ВГD инфекцию (ко-инфекцию), (приложение 1, табл. 4, 8).

Анти-D IgM и НВsАg при отсутствии анти НВсIgM отражает инфицирование носителя НВsАg или больного ХГВ – вирусом ГD (суперинфекция), (приложение 1, табл. 5, 6, 8).

Анти-D -IgG выявляются у больных ОГD не ранее 2-3 недели желтушного периода и присутствуют в высоком титре у больных ХГD.

РНК ВГD является важным маркером репликации вируса и свидетельствует об активном инфекционном процессе: остром или хроническом.

Эпидемиология

Эпидемиология ОГD схожа с таковой при ОГВ. В Белоруссии ГD-инфекция крайне редко регистрируется среди детей, среди взрослых – преимущественно среди наркоманов. Инфицирование вирусом ГD может произойти одновременно с вирусом ГВ (коинфекция) или последовательно, когда больной острым, хроническим ГВ или вирусоноситель контаминируется вирусом ГD (суперинфекция).

Клиника

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: от 3 до 7 недель.

ПРЕДЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД схож с таковым при ОГВ, может характеризоваться более острым течением с ранними проявлениями интоксикации. Несколько чаще регистрируется лихорадка, больных беспокоят мигрирующие артралгии крупных суставов. В варианте суперинфекции укорачивается, составляя 4-5 дней.

В ЖЕЛТУШНОМ ПЕРИОДЕ сохраняется или возникает субфебрильная температура, которая длится в течение 7-12 дней, продолжается нарастание интоксикации, усиливаются боли в правом подреберье. Чаще, чем при ОГВ, появляются уртикарные высыпания, спленомегалия.

Cущественной особенностью является двухфазное течение болезни. Вторая волна заболевания может быть более тяжелой, с более выраженной интоксикацией, более интенсивной желтухой. Начальный пик подъема аминотрансфераз и клинические проявления на первой волне связывают с действием ГВ, а повторная волна обусловлена репликацией ГD.

Биохимические показатели сыворотки крови отражают выраженный синдром цитолиза, гипербилирубинемия стойкая, сохраняется длительнее, чем при ОГВ.

Острый ГD, в особенности при суперинфекции, увеличивает риск развития тяжелых форм и особенно ФГ.

ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ – более продолжителен, чем при ОГВ.

Диагноз

Диагноз ГD устанавливается на основании клинических проявлений: начало заболевания с лихорадки, болей в правом подреберье, короткого желтушного периода, сохранение температурной реакции, увеличение размеров печени и селезенки, высокие показатели активности ферментов и тимолового теста, двухволновый характер заболевания; данных эпиданамнеза c учетом парентеральных вмешательств и наркомании.

Лабораторная диагностика ГD основана на выявлении маркеров ГВ-вирусной и ГD -вирусной инфекции: НВsАg, анти –НВс IgM в высоком титре и/или D-Ag. Наибольшее диагностическое значение имеют анти-D IgM, которые обнаруживают в течение всего заболевания.

При суперинфицировании ВГD больных ХГВ выявляется НВsАg и маркеры активности двух вирусных инфекций: D-вирусной (анти-D IgM и/или D-антиген) и НВ-вирусной (анти-НВс IgM в высоких титрах, НВеАg), (приложение 1, табл. 5, 6, 8, 9).

Гепатит с

Этиология

Геном вируса ГС состоит из одноцепочечной РНК размером около 9400 оснований, кодирующей структурные и неструктурные белки (приложение 1, рис. 2). Методом молекулярного анализа показано, что ВГС относится к семейству Flaviviridae. Гетерогенность генома, особенно его структурных участков, является особенностью этого вируса, осложняя серологический диагноз и затрудняя разработку вакцин. Для вируса характерна высокая вариабельность, высокая частота мутаций.

Классификация ВГС может быть осуществлена на основании фенотипирования, серотипирования или генотипирования. Обозначение генотипов проводят как правило по классификации P.Simmonds. В классификации P.Simmonds предложена номенклатура ‘’типов’’ (относящаяся к главным ветвям филогенетического дерева из геномных или субгеномных областей генома) и ‘’подтипов’’ (относящихся к более тесно взаимосвязанным последовательностям внутри основной группы). Известные типы обозначаются от 1 до 6 и подтипы как a, b, c. Настоящая система номенклатуры включает 6 главных генетических групп и несколько подгрупп, число которых варьирует в зависимости от обозначенной системы, однако уже было идентифицировано более 100 подтипов. У заболевших ГС вирус представлен как спектр родственных геномов, обозначаемых как мультиварианты. Неясна роль длительности заболевания, уровня виремии и этиотропной терапии в формировании множества мультивариантов.

Лабораторные специфические маркеры

Основным серологическим методом диагностики ГС является определение антител к вирусу ГС (анти-ВГС). Анти-ВГС могут не выявляться в первые 2-8 недель острой инфекции. Кроме того, до 20% больных ХГС имеют низкие титры анти-ВГС, а ВГС-позитивные пациенты с иммунодефицитом могут быть серонегативными. При ИФА возможны ложноположительные результаты, при этом их частота возрастает при некоторых заболеваниях, в том числе при аутоиммунном гепатите.

Чувствительность и специфичность ИФА по выявлению анти-ВГС зависит от используемых диагностикумов, чувствительность нарастает от 1-го к 4-му поколению диагностикума.

Наличие анти-ВГС не позволяет отдифференцировать настоящую инфекцию от предыдущей, а также не позволяет отдифференцировать пассивное прохождение анти-ВГС через плаценту от инфицирования ребенка до 18 месяцев. Поэтому в окончательной диагностике продолжающейся репликации вируса используют выявление РНК ВГС с помощью молекулярно-биологических методов, среди которых в настоящее время в Республике Беларусь чаще используется метод ПЦР. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях негативные результаты исследования ПЦР ВГС в сыворотке крови могут явиться следствием технических погрешностей, в том числе качеством забора и хранения материала. Поэтому окончательная диагностика ГС включает обязательный анализ комплекса методов.

Маркерами репликации ВГС служат: РНК ВГС и анти-ВГС IgM.

Изучается клиническое значение иммуноблотинга - выявления антител к различным структурным и неструктурным белкам вируса. Анти-Е2 являются маркерами формирования иммунитета и могут указывать на выздоровление пациентов, а анти-NS4 могут указывать на хронизацию.

Внедряется в клинику метод определения антигена вируса ГС.

Кроме наличия вирусной РНК и ее репликации важно также определить генотип ВГС и интенсивность виремии – вирусную нагрузку (количественное определение вируса). В Белоруссии среди больных преобладают 1 и 3 типы, однако выявляются и другие. 3 генотип чаще ассоциирован с наркоманией.

Эпидемиология

ГС представляет глобальную проблему здравоохранения, частота выявления анти-ВГС колеблется от 0,2 до 15-20% среди населения различных географических регионов. В РБ частота вирусоносительства у доноров составляет менее 1 %.

ГС, сохраняя общие для парентеральных гепатитов пути передачи инфекции, имеет и свои особенности.

Кровь - важнейший источник контаминации ВГС. Так, до тестирования доноров 90% посттрансфузионного гепатита было обусловлено ВГС. Однако теперь, когда кровь доноров исследуется для выбраковки инфицированной, удельный вес посттрансфузионного ГС снижается. Удельный вес передачи ВГС при операциях, интенсивной терапии, инвазивных вмешательствах, эндоскопии, ангиографии и т.д. зависит от совершенства мер неспецифической профилактики в стране. Как нозокомиальная инфекция ГС сохранил свое значение среди групп риска: гемофиликов, онкогематологических больных, у пациентов центров гемодиализа и трансплантаций, а также у больных с иммунодефицитом и у медиков. В настоящее время большинство свежих заболеваний ГС связано с внутривенным использованием наркотиков.

В отличие от ГВ и ГD половой и перинатальный путь передачи инфекции не распространен, хотя в литературе имеется большой разброс данных по частоте полового, внутрисемейного и перинатального инфицирования. Так, половой путь передачи ВГС среди гомосексуалистов регистрируется у 1-18% больных, гетеросексуалистов - у 1-10%, в т.ч. среди проституток - 1-19%. Имеются данные о более высокой частоте инфицирования половым путем в Азии (до 25%), по сравнению с Европой и США (5%). Частота внутрисемейного пути передачи ВГС колеблется от 0 до 20% .

Данные о перинатальном инфицировании ВГС также различны: риск от 0 до 17%, при этом отмечается более высокая частота вертикального пути передачи ВГС у ВИЧ-позитивных (до 17%) по сравнению с ВИЧ-негативными (до 3%).

Клиника

Инкубационный период ОГС составляет в среднем 7 – 9 недель, варьируя от 2 до 24 недель.

По клинико-биохимическим признакам заболевание сходно с ОГВ, однако протекает более легко и отличается сравнительно быстрым развитием болезни. При этом у 50-80% инфицированных лиц заболевание хронизируется, а у 20% хроников приводит к циррозу печени.

Острый ГС в подавляющем большинстве случаев (до 95% случаев) протекает бессимптомно. Манифестные формы занимают малый удельный вес, однако в последнее время частота их возрастает.

ПРЕДЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД соответствует таковому при ОГВ, отличаясь большим полиморфизмом симптоматики.

Желтушный период имеет легкое или среднетяжелое течение, хотя в последнее время нарастает удельный вес тяжелых форм среди молодежи.

Для периода острого гепатита характерно 10 - 15-кратное увеличение аминотрансфераз, при этом характерна флюктуация показателей их активности (до 80% пациентов). Обострения в остром периоде заболевания могут касаться как только синдрома цитолиза, так и всей симптоматики заболевания, включая нарастание желтухи, усиление интоксикации и отрицательную динамику всех клинико-биохимических показателей ОГС. Тяжелые формы ОГС редки, однако описано и фульминантное течение ОГС. До 95% ОГС протекает в субклинической и инаппарантной формах.

Врожденный ГС. Трансплацентарная передача ВГ осуществляется крайне редко, и, как правило, для такого рода инфицирования необходимы дополнительные факторы. Симптоматика врожденного ГС схожа с таковой при ГВ.

ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ – более продолжителен, чем при ГВ, только у 25% больных возможна самостоятельная элиминация вируса.

Диагноз

Диагноз ГС устанавливается на основании клинических проявлений: особенностей продрома, легкого волнообразного течения заболевания; данных эпиданамнеза c учетом парентеральных вмешательств и наркомании; лабораторных данных, основанных на выявлении анти – ВГС, с последующим обнаружением РНК ВГС репликации, (приложение 1, табл. 3, 8, 11).

Естественное течение вирусных гепатитов

Естественное течение ГА

Для ГА характерно доброкачественное течение заболевания с полным выздоровлением.

Исходы ГА:

  1. Выздоровление. 

  2. Остаточные явления: 

а) затяжная реконвалесценция; б) постгепатитная гепатомегалия в) постгепатитная гипербилирубинемия (манифестация синдрома Жильбера)

В процессе реконвалесценции возможно выявление остаточных явлений в виде постгепатитной гепатомегалии, затяжной реконвалесценции, постгепатитной гипербилирубинемии.

Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличением размеров печени при отсутствии субъективных нарушений и отклонений со стороны биохимических показателей. Эти явления носят доброкачественный характер.

Затяжная реконвалесценция наблюдается у 7-10% больных и характеризуется наличием умеренной гиперферментемии, иногда в сочетании с отклонением от нормы показателей других биохимических тестов (гипербилирубинемия, повышение тимоловой пробы) и наличием объективных клинических симптомов. Все эти явления заканчиваются в течение 1-3 месяцев.

<<< Назад Содержание Дальше >>>

medbookaide.ru