Ключарева А. А., Оскирко А. Н. и др. - Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей

Ключарева А.А., Оскирко А.Н., Горегляд Н.С., Раевнева Т.Г., Гусина Н.Б., Клецкий С.К., Сыцкевич О.Н., Астапов А.А., Гриневич О.В., Булдык Е.А. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей

(Пособие для практических врачей) г. Минск, 2001

УДК 616.36-053.2-07 Д44

ББК 54.13 Ключарева А.А.и совт., 2001

К 52

Ключарева А.А., Оскирко А.Н., Горегляд Н.С., Раевнева Т.Г., Гусина Н.Б., Клецкий С.К., Сыцкевич О.Н., Астапов А.А., Гриневич О.В., Булдык Е.А.

Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей (Пособие для практических врачей)

Мн.: БЕЛМАПО, 2001 – 66 с., 18 таблиц, 2 рисунка, 5 схем.

Аннотация на учебное пособие ?Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей?, составленная доктором медицинских наук, зав. кафедрой инфекционных болезней БЕЛМАПО, профессором А.А. Ключаревой и соавт.

В работе представлены современные данные о диагностике и дифференцильной диагностике заболеваний печени у детей. Представлены схемы для интерпретации специфических лабораторных маркеров ВГ, алгоритмы обследования для дифференциальной диагностики неонатальных по ражений печени.

Поражения печени у детей могут протекать как в виде острой, так и хронической патологии. Особое значение по-прежнему в патологии печени отводится вирусным гепатитам (ВГ). В последние годы в Республике Беларусь среди детей наблюдается снижение заболеваемости гепатитом В (ГВ), рост заболеваемости гепатитом С (ГС), а с 2000 г. отмечен подъем заболеваемости гепатитом А (ГА) (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость ГА

Таблица 2

Заболеваемость ОГВ

Таблица 3

Заболеваемость ОГС

Серьёзной проблемой здравоохранения остаётся заболеваемость парентеральными гепатитами (В, С, D). В целом, Республика Беларусь относится к регионам с низкой распространенностью ГВ. Кроме того, в Республике с 1996 внедрена вакцинация против ГВ - вначале групп риска, а с 2000 г. - плановая для новорожденных и детей в возрасте 13 лет в соответствии с национальным календарем прививок. Проводится также и вакцинация на основе платных услуг. Заболеваемость ОГВ характеризуется стабилизацией, однако в ряде регионов (г. Минск) в 2000 г. отмечен подъем заболеваемости, что нельзя отнести только к качеству проводимого обследования. Так, в 1999 г. показатель заболеваемости ОГВ составил 9,22 в РБ и 14,0 на 100 000 населения - в Минске, а в 2000 г. - соответственно 9,36 в РБ и 18,66 в Минске (табл. 2).

Намечается рост заболеваемости ОГС. Так, в 1999 г. показатель заболеваемости ОГС составил 1,85 в РБ и 3,03 - в Минске, а в 2000 г. - соответственно 2,54 в РБ и 4,42 в Минске, этот показатель увеличился и у детей: за 8 месяцев 2001 г. он составил 3,24 по РБ (табл. 3). Следует учитывать, что выявляются в основном желтушные формы ОГС, занимающие малый удельный вес в структуре ОГС.

Нельзя не отметить возрастающие показатели выявления больных с хроническими гепатитами (ХГ): 14,5 и 16,8 соответственно в 1999 г и в 2000 г. по РБ, а за 9 месяцев 2001г. – 13,56, в т.ч. по г. Минску - 18, 72. Исследования, проведенные в некоторых регионах РБ, показали, что в основном (до 77%)- это больные ХГ вирусной этиологии.

Стабилен показатель, характеризующий выявление вирусоносителей вируса ГВ: в 1999, 2000 г. и за 9 месяцев 2001 г. он составил соответственно 17,54, 15,39 и 17,2 на 100 000 населения. Растет выявление вирусоносителей вируса ГС. Этот показатель по РБ составил 30,29 в 2000 г., а за 9 месяцев 2001 г. 43,7. Однако очевидно, что эта группа пациентов реально представлена в основном больными ХГС.

Острый вирусный гепатит

ВГ являются большой проблемой детской инфекционной патологии. Последние классификации выделяют 5 гепатотропных вирусов, вызывающих ВГ: А, В, D, С, Е. Эти вирусы, невзирая на то, что принадлежат к различным таксонометрическим группам, вызывают похожее заболевание, основным проявлением которого является паренхиматозный гепатит. В основу классификации острых ВГ положен эпидемиологический принцип, и они подразделяются на ВГ с энтеральным (ГА, ГЕ) и парентеральным механизмом инфицирования (ГВ, ГD, ГС).

Mногие другие вирусы могут способствовать развитию синдрома гепатита, который является одним из проявлений заболевания: вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, ветряной оспы, ВИЧ, краснухи, а также аденовирусы, энтеровирусы, арбовирусы и др. Вовлечение в процесс печени при вышеуказанных вирусных инфекциях – обычно один из синдромов многосистемного вирусного заболевания и поэтому их не относят к ВГ.

Внимание исследователей привлечено к поиску новых вирусов, которые могут быть ассоциированы с гепатитом. В последние годы были идентифицированы вирус гепатита G, TTV, SEN, однако до настоящего времени гепатотропность этих вирусов не доказана.

Гепатит а

Этиология

Вирус ГА относится к РНК-содержащим гепатотропным возбудителям, энтеровирусам, роду Hepatovirus, семейству Picornoviridae. Описано семь генных подтипов вируса ГА, в основном их распространение связано с определенными географическими районами. Морфологически вирус представлен сферической частицей диаметром 27-30 нм с икосаэндрической симметрией, без оболочки. Помимо человека, вирус ГА способен репродуцироваться лишь в организме некоторых видов обезьян (шимпанзе, некоторых обезьян нового света: тамарины, обыкновенные игрунки, совиные обезьяны). Вирус ГА довольно стоек и может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре + 4? С, несколько лет при температуре – 20? С, в течение нескольких недель при комнатной температуре.

Лабораторные специфические маркеры

Для раннего выявления источников инфекции используется определение антигена ГА (АgВГА) в фекалиях. Тест имеет значение в эпидемиологических исследованиях и не обладает ценностью для клинической практики.

Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим является наличие антител к вирусу ГА класса IgM (анти-ВГА IgM). Анти-ВГА IgM появляются в крови еще в фазу инкубации, за 3-5 дней до появления первых симптомов и продолжают циркулировать на всем протяжении клинического периода болезни и позже в течение 4-6 месяцев.

Обнаружение Анти-ВГА IgM однозначно свидетельствует об инфицировании вирусом ГА и используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах.

Анти--ВГА класса IgG появляются в крови больных с 3-4 недели заболевания и свидетельствуют об окончании активного инфекционного процесса, титр их нарастает и достигает максимума через 3-6 месяцев. Анти-ВГА IgG длительно (в течение многих лет) сохраняются, при этом титр их постепенно снижается.

Определение анти-ВГА IgM и анти-ВГА IgG проводят, как правило, с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные с любыми формами острого инфекционного процесса (желтушными, безжелтушными, субклиническими и инаппарантными) и реконвалесценты.

Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, реализация его происходит через факторы, присущие кишечным инфекциям: воду, пищевые продукты, “грязные руки” и предметы обихода. В детских и других организованных коллективах наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи возбудителя с многообразием конкретных факторов. Распространению инфекции способствуют: несоблюдение изоляции групп в детских учреждениях, формирование “сборных” круглосуточных групп и групп продленного дня, нарушение противоэпидемического режима, позднее выявление и изоляция больных. Риск инфицирования возрастает в период формирования новых детских коллективов. Контактно-бытовой путь распространения возбудителя также присущ семейным очагам инфекции. Водный путь инфицирования реализуется главным образом при использовании контаминированной возбудителем ГА питьевой или рекреационной воды, купания в загрязненных водоёмах. Наибольшее эпидемиологическое значение этот путь передачи имеет в весенне-летний период, что способствует времени начала формирования эпидемического варианта возбудителя.

Вирус появляется в крови и фекалиях в первые дни инкубационного периода. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. С появлением желтухи у подавляющего большинства больных выделение вируса прекращается. В редких случаях выделение вируса затягивается до 2-3 недель. Вирусемия кратковременна и практического значения не имеет.

Таким образом, наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с безжелтушными и субклиническими формами, наиболее контагиозны больные в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания, а с появлением периода паренхиматозного гепатита (желтушного периода) у подавляющего большинства выделение вируса прекращается или резко снижается, опасность лиц в данной фазе для окружающих невелика, госпитализация больных в данном случае эпидемиологического значения не имеет. Вирусемия кратковременна и эпидемического значения не имеет.

Восприимчивость людей к инфекции всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания, как правило, длительный, чаще - пожизненный. С возрастом напряженность иммунитета может снижаться. Уровень коллективного иммунитета населения является одним из факторов, влияющих на течение эпидемического процесса. Территории с промежуточными показателями интенсивности эпидемического процесса ГА и выраженностью указанных выше критериев можно отнести к эпидемичным. К такому типу территорий относятся ряд Восточно-европейских стран, в том числе и Беларусь.

Периодичность эпидемического процесса проявляется в форме многолетней цикличности и сезонности. Продолжительность многолетних циклов на разных территориях, в отдельных возрастных группах населения колеблется от 3 до 10 и более лет. На территории республики отмечались циклы в 10-11 лет, 2-4 года и др. Считается, что короткие многолетние циклы более характерны для неблагополучной ситуации гиперэндемичных территорий.

Типичным для эпидемического процесса ГА является осенне-зимняя сезонность.

Клиника

Острый ГА может протекать в клинически проявляющихся вариантах (желтушных и безжелтушных) и инаппарантном (субклиническом), при котором клинические симптомы полностью отсутствуют.

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД составляет от 7 до 50 дней, в среднем – 15-30 дней.

Наиболее легко диагностируются желтушные формы заболевания, имеющие наиболее яркий симптомокомплекс.

ПРЕДЖЕЛТУШНЫЙ (ПРОДРОМАЛЬНЫЙ) ПЕРИОД. Продром – короткий, острый, его длительность составляет от 3 до 7 дней. Наиболее характерными симптомами являются повышение температуры тела, чаще выше 38? С, озноб, головная боль, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, иногда - поносы.

При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык, вздутый живот, увеличение печени и чувствительность при ее пальпации в правом подреберье.

Другие органы и системы вовлекаются в процесс только по мере тяжести. Регистрируется брадикардия, снижение показателей АД.

В периферической крови у большей части пациентов наблюдается небольшая лейкопения без изменений в лейкоцитарной формуле и показателей СОЭ.

Активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) в сыворотке крови повышается за 5-7 дней до появления желтухи, нарушения пигментного обмена наступают лишь в конце преджелтушного периода.

К концу преджелтушного периода моча становится концентрированной, темной (цвета пива) из-за присутствия желчных пигментов. Наблюдается обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. У 2-5% больных желтуха является первым симптомом заболевания.

ЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД. Желтуха нарастает быстро, как правило, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье.

Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек – прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.

При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. Чем младше пациент, тем чаще наблюдается увеличение селезенки.

В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже – нормальное количество лейкоцитов, характерен относительный лимфоцитоз, иногда моноцитоз, без изменений показателя СОЭ.

В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, свидетельствующих о нарушении функции печени. Характерно выявление всех основных синдромов поражения печени: цитолиза, внутрипеченочного холестаза, поликлональной гаммапатии (мезенхимально-воспалительного синдрома) и недостаточности белково – синтетической функции печени (приложение 1, табл. 1). Недостаточность белково – синтетической функции печени отмечается, как правило, при тяжелых формах заболевания.

Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей его полной нормализацией. Наблюдается повышение индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), коэффициент де Ритиса (отношение показателя АсАТ к АлАТ) , как правило, меньше 1,0.

Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой повышены значительно (до 10 –12 ед.).

Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала и появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период длится обычно 7-15 дней.

Заболевание редко пролонгируется более 1 месяца, преобладают легкие формы заболевания, а у детей первых пяти лет жизни - легкие желтушные, безжелтушные и инаппарантные формы ГА.

Тяжелые формы встречаются редко, однако возможны. Описано течение ГА по типу фульминантного гепатита и развитие апластической анемии (аналогично ГВ, см. в разделе ГВ).

ГА у детей редко протекает с холестатическим синдромом.

При ГА, так же как и при других нозологических формах ВГ, принято выделять легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания