Хотько Н.И., Дмитриев А.П. - Водный фактор в передаче инфекций

Роль воды в существовании V.parahaemolyticus в природе не вызы­вает сомнения. Безусловно, и то, что основным путем передачи инфек­ции человеку является алиментарный. Непосредственное заражение человека от воды явление конечно, редкое, так как парагемолитические вибрионы в первую очередь встречаются в морской воде, которая для питьевых целей не употребляется. В тех же количествах морской воды, которые попадают в организм человека при купании, видимо, не содержится того количества возбудителя, которое могло бы вызвать заболевание. Этим и следует объяснить единичность сообщений /V.M.Bottey, R.W.Wallace et al, 1970/ о заболеваниях связанных с водными заражениями человека парагемолитическими вибрионами.

Тем не менее, такую возможность нельзя считать исключенной, учитывая описанную недавно /Dosso M. et al, 1987/ вспышку холероподобной   диареи   в   г.Абиджан   /Кот-q’Ивуар/,   обусловленную V.parahaemolyticus и связанную с употреблением воды из лагуны. За­болевания продолжались 8 недель и охватили 84 человека.

Вирусные гепатиты

Еще до открытия возбудителя гепатита А эпидемиологам удалось расшифровать немало эпидемий и вспышек этой инфекции, доказав их водный характер на основании эпидемиологических данных. Некоторые из этих наблюдений относятся к 40-50-м годам - периоду, когда представление о вирусном гепатите А (ВГА), как самостоятельной нозологи­ческой форме только начинало формироваться. Так, J.Neefe и J.Stokes (1945) в опытах на добровольцах показали возможность присутствия возбудителя гепатита А в воде. Инкубационный период после употребления такой воды со­ставил 61-71 день, клиника была легкой.

Об удельном весе водного пути распространения инфекций, среди различных вариантов ее передачи, имеются противоречивые данные. Так, по материалам W.Szmuness /1964/ из 45 эпидемий ВГА на территории Люблинского воеводства в Польше в 1957-61 гг. только од­на имела водный характер /колодезная вспышка/. Напротив, по мне­нию Sobsey (1975) в США большинство из более чем 50 000 случаев средней ежегодной заболеваемости гепатитом А имеет водный харак­тер.

Р.А.Дмитриева /1988/ указывает, что 2/3 вспышек ВГА, воз­никших в США в период с 1946 по 1971 год были связаны с водой. В.Тауlоz /1974/ подчеркивают, что обычные методы фильтрации и хлорирования воды не гарантируют ее безопасности по отношению к вирусу - возбудителю гепатита. Это же относится к процессам коагу­ляции и адсорбции углем. По данным M.A.Sreenivasan, L.K.Banerjee, P.Z.Pandya и др. вспышки ВГА в Индии, которые регистрируют­ся в разных частях страны, почти исключительно связаны с водным фактором передачи инфекции.

Анализ литературных данных позволяет полагать, что водный путь выступает в роли первичного пути передачи ВГА. При этом водный характер может проявлять свое действие хронически и эпизодически. (Ю.П.Солодовников, Б.В.Городиский, 1993; Н.И.Хотько, А.Д.Добло, 2000).

По нашему мнению не следует переоценивать роль водного пути распространения ВГА. Возможно, что локальные вспышки /эпидемии/, действительно нередко, а, возможно, и большей частью, связаны с водным фактором, однако удельный вес вспышек в общей регистрируемой заболеваемости вообще не велик.

Так, в США на фоне низкой заболеваемости лишь 0,15% заболеваний ВГА связано с водным фактором передачи инфекции (OMS, 1993). В РФ этот показатель выше, но в целом регистрируемая заболеваемость ВГА в последние 17 лет имеет четко выраженную тенденцию к снижению, и в 1989-1997 гг. составляет 135,6 на 100 тыс. населения (С.Л. Лукомолов, Л.И.Шляхтенко, 1998). В 1998 г. на 17% территорий страны отмечен рост заболеваемости ВГА на 10-70%, такая динамика с большей выраженностью роста отмечена в 1999 г. (Л.И.Шляхтенко, 2000). Высокая активность водного фактора обусловливается тем, что очистка и обеззараживание воды на водопроводных сооружениях не гарантирует ее эпидемической безопасности. Помимо этого существует постоянная опасность вторичного микробного заражения воды в разводящей сети водопроводов и в децентрализованных источниках водоснабжения. В качестве примера можно привести водную вспышку ВГА с 26.01 по 01.03.00 г. в Мурманске (Е.А. Мациевская, Н.Г. Перидерий, 2000); вспышку в одном из городов Сахалина в ходе которой заболеваемость достигла 2152,4 и где фактором передачи послужила инфицированная вода, поступившая в сеть централизованного водоснабжения из реки (И.В.Морозова и соавт., 2000).

В работе А.В.Смирнова, П.И.Огаркова и В.С.Токмакова (2000) отмечено, что, несмотря на снижение доли гепатита в ВС РФ с 64,9% в 1995 г. до 17,9% в 1998 г. ВГА сохраняет ведущее положение как в общей структуре ВГ, так и среди инфекционных болезней и составляет проблему для воинских контингентов, действующих в экстремальных условиях. При этом заражение ВГА в 74,1% было связано с действием водного фактора.

М.И.Чубирко с соавт. (2000) на примере Воронежской области, где эпидпроцесс при ВГА определял водный фактор, показали, что принятие кардинальных мер социального порядка: строительство очистных сооружений, проведение ремонтных работ и водоснабжения привело к снижению заболеваемости с 207-316 в 1992-1996 гг. до 16,3-29,5 на 100 тыс. в 1997-1999 гг.

Значительную массу заболеваний не удается связать с водным /или алиментарным/ фактором. За ограниченность значения водного пути распространения инфекции говорит и то, что не удается проследить четкой связи между уровнем заболеваемости ВГА и состоянием водоснабжения, связь, которая явна при таких “водных” инфекциях, как холера и брюшной тиф. Аналогичного мнения придерживаются А.Е.Тылес с соавт. /1984/, Н.Н.Филатов и соавт.(2000) при изучении ВГА в Москве; О.Г. Тевеленок и соавт. (2000) при изучении заболеваемости ВГА в Красноярском крае и др.

При ВГА известны многие варианты водных эпидемий /вспышек/. Прежде всего, следует упомянуть о крупных водопроводных эпидемиях. Примером их может быть эпидемия в Дели /Индия/ в 1955-56 гг. /.J.M.Dennis, 1959/. Эпидемия была вызвана заражением воды р. Жумны, питающей городской водопровод. По мнению автора, меха­низм заражения воды был таков: в 200 м ниже водозабора городского водопровода в реку впадает небольшой ручей, принимающий сточные воды от жилого массива с примерно 40 000 жителей. В период ирри­гации большая часть речной воды забирается оросительными каналами и на участке реки у г. Дели вода иногда течет в обратном направле­нии, что и объясняет попадание инфицированной воды в водозабор. Остаточный хлор в обработанной воде в резервуарах, обычно 0,15-0,2 части на 1 млн. Этого достаточно для бактерицидных целей, но как оказалось, недостаточно для инактивации вируса гепатита А. Эпидемия началась в декабре 1955 г. Официально было зарегистрировано около 7000 больных, но по данным выборочного обследования число боль­ных превышало 29 000. Считая, что на каждого больного с выражен­ными клиническими проявлениями приходится около трех с бессимптомной инфекцией, получают примерную цифру заразившихся - око­ло 100 00 человек.

Ряд крупных водных вспышек гепатита, связанных с заражением водопроводной воды помимо эпидемии в Дели, описаны в Индии. Так, в марте 1959 г. в одной из школ Бомбея заболели ВГА 163 человека, главным образом школьники (75% учащихся, 15% учителей). Много заболеваний было среди окружающего населения. Од­новременно наблюдалась вспышка брюшного тифа. Авторы, изучавшие эти сочетанные вспышки /T.B.Patel, V.N.Rac, 1960/ установили, что их причиной была неисправность водопроводной системы. В ноябре 1975 - марте 1976 гг. в индийском городе Ахммедабаде /население 1836 тыс. человек/ было зарегистрировано 934 больных гепатитом. По мне­нию M.A.Sreenivasan et al. /1978/, изучавших эту эпидемию, факти­ческое число заболевших превышало 2500 человек, а с учетом безжелтушных форм свыше 25 000 /авторы исходят из расчета, что на одно­го больного с желтухой приходится около 10 больных безжелтушной формой/. Эпидемия имела три пика. Большая часть заболевших концентри­ровались около водоразборных колонок, вода которых имела признаки фекального загрязнения. Еще ранее /август 1954 - апрель 1955 г./ се­рия водных вспышек, связанных с заражением дворовых колонок наблюдалась в г.Вашингтоне. Эти вспышки сочетались с массовыми диарейными заболеваниями /по Ю.П.Солодовникову с соавт, 1967/.

Нередко причиной заражения водопроводной воды вирусом гепатита А является заражение отдельных ветвей водопровода при неисправности труб, при различного рода ремонтных работах. От таких вспышек не гарантированы и страны с хорошо поставленной системой водоснабжения. Так, N.Anderssen et al. /1960/ наблюдали в Теломарке /Норвегия/ ограниченную /заболело 98 человек/, но длительную вспышку ВГА. В населенном пункте, где она началась, переболело 60% населения. Питьевая вода заражалась при просачивании в водопроводную трубу поверхностных вод. Сходный генез имела вспышка ВГА на американской военно-воздушной базе, вблизи г. Нанси во Франции в 1957 г. /H.W.Randel, C.W.Bovee, 1962/. A.Pecze et al./1956/ описывают вспышку ВГА  среди американских военнослужащих в Австрии, охватившую 16 человек. Причиной вспышки было соединение  в гостинице питьевого водопровода с техническим.

S.Pattanayak et al.(1968) описали эпидемию ВГА, охватив­шую 3 города, 5 железнодорожных поселков и узловую железнодо­рожную станцию Силигури в Индии в 1966 г. Зарегистрирован 2261 больной. Авторы считают, что причиной эпидемии были водные зара­жения, связанные с тем, что в изношенную водопроводную сеть, про­сачивались канализационные воды /канализация была проложена над водопроводной сетью/. Одним из доводов в пользу водного характера заражений, авторы считают длительный инкубационный период, в большинстве случаев, составлявший 6-8 недель.

В период с 3 по 17 марта 1978 г. в ряде районов г.Риги резко по­высилась заболеваемость гепатитом А. Все очаги инфекции территори­ально располагались по ходу коммунального водопровода, одним из источников питания которого было озеро. Санитарное обследование показало, что имелись нарушения в системе очистки и обеззаражива­ния сточных вод одного из стационаров, который спускал стоки в данное озеро. В районах города, снабжавшихся водой за счет подземных источников, роста заболеваемости гепатитом А не наблюда­лось. /Э.Н.Клемято  с соавт, 1982/.

В 1980 г. в г.Джоржтауне /США/ отмечена сочетанная эпидемия энтеровирусной инфекции и гепатита А /с интервалом в 1 мес./. На­ибольшая заболеваемость ВГА была в тех районах города, где водопроводная сеть была изношена, а давление было низким. Это, ви­димо, обусловило просачивание стоков в систему водоснабжения. Иммуносорбентным методом вирус был обнаружен в воде /Р.Н.Дмитриева, 1988/.

Вторым, наиболее часто встречаемым вариантом водных эпидемий /вспышек/ ВГА, являются заражения, связанные с употреблением воды, непосредственно из открытых водоемов. В частности Ф.Г.Дардик с соавт. /1957/, З.К.Каримов с соавт. /1986/ описывают вспышки гепати­та, обусловленные заражением воды оросительной системы, в южных районах Казахстана в период хлопкоуборочных работ. Известны вспышки инфекционного гепатита среди отдыхающих на лоне природы и употреблявших для питья воду открытых водоемов /J.F.Rennie /1970/ наблюдал вспышку в школе-интернате, связанную с использованием речной воды в пищеблоке.

Интересную вспышку ВГА в одном заполярном поселке описал Л.Б.Хейфец с соавт. /1958/. В конце 1955 - начале 1956 г. переболели 74 человека /отношение желтушной и безжелтушной форм было 1:1.7/. Вспышке гепатита предшествовала волна кишечных заболеваний невыясненной этиологии. Заболевания локализовались пре­имущественно в юго-восточной части поселка, население которого пользовалось водой из полупроточного водоема Верхний Шар /коли-титр воды 1.0/. Загрязнение воды в Верхнем Шаре было связано с проникновением в него воды из небольшого озера, на берегу которого находилась свалка нечистот. Заболеваемость населения другой части поселка, пользовавшегося водой из р. Курья /коли-титр 100/, было значительно - меньше.

В редких случаях при ВГА могут возникнуть заболевания, обусловленные распространением инфекции по течению реки /Ю.П.Солодовников и соавт. 1967/.

Наконец, следует остановиться на заражениях, связанных с водой подземных водоисточников. Это чаще всего вспышки обусловленные заражением воды колодцев. Такие вспышки описаны Г.Е.Хаим (1958), M.Coltorti et al. (1976), R.A.Gariboldi et al. (1972). Колодезные вспышки   могут   быть   довольно   интенсивными.   Например, Ю.П.Солодовников с соавт.(1967) упоминают о вспышке, поразившей 27,6% потребителей зараженной воды.

Большой эпидемиологический интерес представляет вспышка инфекционного гепатита, описанная K.R.Wilson et al. (1961) в сельской местности штата Мичиган /США/. Среди населения 5 поселков /население 3252 человека/ за период с 15 марта по 15 августа 1959 заболело 90 человек. Среди больных преобладали дети в возрасте от 5 до 14 лет /51 человек/. В наиболее пораженном поселке - заболело 8,7% населения, в остальных 1,9%. Заболеваемость дала 4 пика. Население снабжалось водой из колодцев. Каждые 1-2 дома имели отдельный ко­лодец. Из общего числа 69 колодцев в 36 найдена E.coli. Исследователи, изучавшие эту вспышку, пришли к выводу, что благодаря геологическим особенностям местности, возбудитель заболевания мог при таянии снега /или после дождей/ быстро достичь с поверхно­сти водоносного горизонта, а по нему распространиться от колодца к колодцу. Этому способствовал известный характер пород.

Приведенными данными, конечно, не ограничивается большой фактический материал, накопленный к настоящему времени о роли вод­ного фактора в распространении ВГА. В частности по данным Тау1ог et al. (1966) за период 1895 по 1963 гг. было опи­сано 48 водных вспышек /эпидемий/ гепатита с общим числом забо­левших более 30 тыс.. Помимо упомянутых нами выше, водные вспышки описывались Neefe et al. (1947), Hudson (1962), Vogt (1967), L.J.Morse et al. (1972) в США; Jernelisu (1958) в Швеции; Randel (1962) во Франции; Raska et al. (1966) в Чехословакии; D.Gyiire et al. (1964)   в   Венгрии;   T.F.Rennie (1970)   в   Австралии; С.М.Заячковским (1971) в Северном Йемене и др.

Эпидемиологически водные эпидемии /вспышки/ ВГА весьма полиморфны: они встречаются во всех климатических зонах, от Заполярья до тропиков; число заболевших колеблется от нескольких десятков, до десятков тысяч; могут возникнуть в разное время года. Как видно из приведенных выше данных интенсивность вспышек колеблется в широких пределах - от 1-2% до десятков про­центов. В большинстве случаев водные эпидемии /вспышки/ гепатита характеризуются затяжным течением /иногда несколько месяцев/, с несколькими пиками, что, надо полагать, обусловлено большой длительностью и вариабельностью инкубационного периода при этом забо­левании. Однако, описаны /Z.J.Morse et al., 1972; J.A.Bryan et al., 1974/ и кратковременные вспышки, продолжавшиеся не более 15 дней. Они возникают в тех случаях, когда инфицированная вода использова­лась кратковременно.

Помимо ВГА, возможен водный путь передачи инфекции при гепатите ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Такие вспышки отмечаются преимуществен­но в Юго-Восточной Азии, Индии, Африке, Латинской Америке. Чаще всего заболевают лица молодого возраста. Преобладают легкие клини­ческие проявления /Lancet, 1988, №1, №9585, 571-573/.

Энтеровирусные инфекции

Если при гепатите А мы имеем значительный чисто эпидемиологи­ческий материал о распространении этой инфекции через воду, при почти полном отсутствии экспериментальных данных о присутствии и сохранении вируса в воде, то при энтеровирусных инфекциях положение прямо противоположно. Нам хорошо известна частота присутствия энтеровирусов в сточных водах, доказана возможность проникновения этих агентов в различного рода водоемы, установлена длительная сохраняемость вируса в воде, а эпидемиологический материал о передаче полиомиелита, заболеваний вызываемых вирусами Коксаки и ЕСНО крайне ограничен. В конце раздела мы постараемся дать объяснение этому несоответствию, а сейчас рассмотрим фактический материал возможности распространения энтеровирусных инфекций с питьевой водой.

Основной причиной инфицирования водоемов энтеровирусами явля­ется попадание в них сточных вод, которые как указывалось в главе II часто заражены этими агентами.

В дополнение к приведенным выше данным о присутствии энтеровирусов в различного рода водах, сошлемся на ряд работ. Так, Z.Sekla et al, (1980) в Манитобе /Канада/ обнаружили энтеровирусы в 61,8% проб сточных вод, в 20,5% проб сточных вод после естественной фильтрации, в 3% проб речной воды и в 6,7% образцов питьевой воды из городского водопровода.

В таблице 15 приведены данные исследования, проведенного В.Л.Бондаренко с соавт. (1990) на Украине.

Таблица №15

Энтеровирусы в различных водах.

Опасность заражения воды от стоков усугубляется тем, что приме­няемые методы очистки и обеззараживания стоков, не гарантируют их освобождения от энтеровирусов /Г.А.Багдасарьян, 1961; А.М.Ошерович и Г.С.Часовникова,   относится в частности и к хлорированию сточных вод /S.Kelly a.W.Sanderson, 19547/. В водоемы энтеровирусы могут попадать также от купающихся в них людей. В частности А.М.Ошерович и Г.С.Часовникова /1969/ обнаружили вирус Коксаки В в воде бассейнов, где купались дети.

Сохраняемости энтеровирусов в воде посвящено много работ, неко­торые и из них мы приведем. По L.Cioglia и B.Loddo /1962/ энтерови­русы в морской воде при температуре 25°С сохранялись 8-15 дней, при более низкой температуре и при добавлении сточных вод - дольше. По Рlisser et al. (1963) в лабораторных условиях ЕСНО-6 в морской воде сохранялся 33 дня, в естественных условиях - 11 дней. Л.В.Григорьева  /1975/ установила, что вирусы Коксаки в сырой мор­ской воде сохранялись 10-13 дней, в автоклавированной - 50-74 дня. В пресной, речной, сырой воде по данным того же автора при низкой температуре вирус Коксаки А 5 сохранялся 113 дней, а стерильной -776 дней. Чем выше была исходная концентрация вируса, тем дольше он сохранялся. Находящийся в воде вирус Коксаки постепенно снижа­ет свою  вирулентность  /Л.В.Григорьева,  Н.Е.Боуман,  1963/.  По О.В.Бычковской с соавт. /1964/ вирус полиомиелита в речной воде при 37°С сохранялся 1 день, при 20° - 11 дней, при 4° - 130 дней. Сходные данные получили А.Ф.Киселева (1968), Е.А.Багдасарьян с соавт. (1972). В другой работе Г.А.Багдасарьян /1970/ вирус полиомиелита I типа в водопроводной воде сохранялся 18 дней, в речной - 33 дня, в сточной - 65 дней, в осадке сточных вод - 160 дней. Присутствие бактериальной флоры способствовало сохранению энтеровирусов. Име­лась разница в выживаемости в воде отдельных вирусов: например, ЕСНО-7 сохранялся лучше полиовируса I.