? - Актиномикоз, актинобациллез и родственные им заболевания

Нокардиоз центральной нервной системы (цнс)

Нокардиальные поражения центральной нервной системы - одна из наиболее частых локализаций при системных формах и обычно следует за легочным нокардиозом. Среди 1050 описанных в литературе случаев, проанализированных Beaman и Beaman (1994), ЦНС была вовлечена в 22,7 % всех наблюдений, а также в 44% случаев у больных с диссеминированным нокардиозом. В 38,2% случаев нокардиоза ЦНС признаков инфекции в каком-либо другом месте не было. Поэтому нокардиоз ЦНС может рассматриваться и как первичная инфекция. Кроме того, 42% больных были предварительно здоровыми индивидуумами без очевидных предрасполагающих факторов. Поэтому Nocardia spp. являются первичным патогенами ЦНС и особенно мозга. Начало нокардиоза ЦНС часто коварное, так как даже большие повреждения могут не вызывать выраженной симптоматики. Такие поражения обычно представлены как абсцессы, реже, как гранулемы и только в очень редких случаях - как менингит.Абсцессы мозга и гранулемы могут протекать остро, с быстрым распространением, но обычно заболевание прогрессирует медленно в течение месяцев к годам (Beaman и Beaman 1994). Так как инфекции ЦНС сами по себе часто не сопровождаются лихорадкой или лейкоцитозом, их часто трактуют как опухоли. Симптомы зависят от локализации повреждений. Иногда, поражается только спинной мозг.

Экстрапульмональный нокардиоз

Вопрос является ли экстрапульмональный нокардиоз такой же инфекцией как кожный, подкожный и лимфокожный, или как поражения ЦНС или же должен быть расмотрен в отдельной категории, как предложено Beaman и Beaman (1994), остается спорным. Внелегочные инфекции могут быть обнаружены в костях, глазах, сердце, суставах и почках. Нокардиальные поражения глаза с вовлечением сетчатки могут случаться в ходе диссеминированного нокардиоза. Первичные глазные инфекции обычно следуют за травмой или, реже, хирургическим вмешательством с загрязнением патогенными нокардиями, и ведут к кератиту и далее, в конечном итоге, - к эндофтальмиту. Ненадлежащим образом стерилизуемые мягкие контактные линзы - менее обычный источник экзогенных нокардиальных поражений глаз. Нокардиальный кератит может напоминать неинфекционные воспалительные заболевания глаз, что иногда ведет к серьезным осложнениям, если назначать кортикостероиды.

Нокардиальные инфекции суставов представлены как септический артрит, частота выявления которого постоянно возрастает (Beaman и Beaman 1994). Тот же самое относится к нокардиальному перикардиту и эндокардиту. Были описаны случаи нокардиальных эндокардитов после протезирования аортального клапана, которые были успешно вылечены имипенемом, амикацином и операцией по замене клапана, (Ertl, Schaal и Kochsiek 1987, Schaal и Lee 1994).

Ограниченный кожный, подкожный и лимфокожный нокардиоз

Кроме вовлечения кожных и подкожных тканей в ходе диссеминированного нокардиоза, также можно столкнуться с первичными кожными и подкожными нокардиальными поражениями. Они обычно следуют за внедрением патогенных нокардий в кожу через колотые раны, укусы насекомых или собак, царапины, наносимые животными, (Beaman и Beaman 1994). Так как Nocardia spp. обычно присутствует в почве, такие инфекции должны, по идее, встречаться достаточно часто, однако кожный нокардиоз редок, что указывает на то, что эти инфекции часто протекают субклинически или не выявляются, так как могут проходить сами без лечения и напоминают другие кожные инфекции.

Первичный ответ на внедрение патогенных нокардий в кожу - панникулит или пиодермия, от которой может развиться абсцесс. Могут также наблюдаться гнойнички или медленно расширяющиеся узелки. Все эти проявления походят на инфекции вызываемые другими гнойных бактериями, за исключением того, что нокардиальные инфекции имеют тенденцию протекать более безболезненно. Нокардии могут распространяться через лимфатические пути к региональным лимфатическим узлам с характерной клинической картиной лимфокожного нокардиоза. Почти идентичный синдром можно наблюдать при поражении грибом Sporothrix schenckii (споротрихоз), в связи с чем лимфокожные нокардиальные инфекции часто упоминают как споротрихоидный нокардиоз.

Эпидемиология

Остается много неясностей относительно заболеваемости, смертности и эпидемиологии при нокардиальных инфекциях. Очевидно, что на эпидемиологию нокардиальной инфекции влияют три главных фактора. Это - распределение потенциально патогенных Nocardia spp. в окружающей среде, условно-патогенный характер нокардиальных инфекций, и несомненные данные, что некоторые разновидности нокардий могут быть внутригоспитальный патогенами. Хотя патогенные нокардии являются обычными обитателями почвы, поверхностных вод и различных растительных материалов, довольно мало известно относительно их "плотности населения" в различных географических местностях и типах почвы. Косвенные свидетельства указывают, что некоторые Nocardia spp. типа N. asteroides, N.farcinica и N. otitidiscaviarum распространены в окружающей среде по всему миру, однако следует принимать во внимание, что распределение N. brasiliensis, кажется, ограничено тропическими и субтропическими зонами. Таким образом, инфекции, вызываемые N. brasiliensis преобладают в южной части Северной Америки, в Центральной и Южной Америке и в Австралии. Очень редко N. brasiliensis может быть возбудителем патологического процесса вне этих областей, и некоторые подобные случаи могут быть связаны с необычными источниками возбудителя, например, плесени тропических домашних растений типа кактусов (Neubert и Schaal 1982). Почти невозможно оценить частоту нокардиальный инфекций у человека. В США между 1972 и 1974 ежегодная встречаемость была оценена как 500-1000 случаев (Beaman и другие. 1976). По данным Немецкой референтной лаборатории по актиномицетам в течение периода с 1979 до 1991 заболеваемость от нокардиальный инфекций составляет, по крайней мере, 50-100 случаев в год (Schaal и Lee 1992). Нокардии обычно условно-патогенные организмы, которые затрагивают иммунокомпрометированных больных, но среди 1000 случаев, сообщенных в литературе, 384 больной не имел никаких предрасполагающих факторов (Beaman и Beaman 1994). Подобные наблюдения были сделаны также в Германии (Schaal и Lee 1992).

Предрасполагающие факторы для нокардиальных инфекций включают: злоупотребление алкоголем, альвеолярный протеиноз, опухоли, сахарный диабет, лимфогранулематоз, саркоидоз, системную красную волчанку, туберкулез и СПИД (Schaal и Lee 1992, Beaman и Beaman 1994, McNeil и Brown 1994). Другие предрасполагающие факторы - трансплантации органов, включая трансплантацию костного мозга (van Burik и другие. 1997) и длительное введение кортикостероидов. Ограниченный кожный, подкожный, или лимфокожный нокардиоз не зависит от предрасполагающих факторов и может случаться у предварительно здоровых индивидуумов.

Как и актиномикоз, нокардиальные инфекции более часто встречаются у мужчин, чем у женщин в соотношении, которое располагается в диапазоне от 2,8:1 до 1,5:1, однако это правило не относится к ВИЧ-инфекции (Schaal и Lee 1992, Beaman и Beaman 1994).

Эпидемиология нокардиальной инфекции у больных СПИДом имеет отличия от других предлежащих заболеваний, хотя неизвестно, как часто нокардиоз случается при СПИДе, потому что на это могут влиять географические различия (Beaman и Beaman 1994). Это имеет значение для различных регионов США, но может быть подобным и по всему миру. Нокардиоз трудно распознать и диагностировать у ВИЧ-инфицированных.

Диссеминированный нокардиоз - злокачественная инфекция с высокой смертностью, которая, однако, упала начиная с 1980. Смертность у больных без предрасполагающих факторов была приблизительно в два раза ниже, чем у больных с такими факторами; и была больше чем 50% при системном нокардилозе или поражении ЦНС, в то время как при ограниченном легочном или экатрапульномональном процессе она была меньше чем 20% (Beaman и Beaman 1994).

Хотя нокардиоз встречается спорадически, попадает в организм из окружающей среды и является преимущественно условно-патогенной инфекцией, патогенные Nocardia spp. могут также быть ответствены за случаи внутригоспитальных заболеваний.

Houang и другие (1980) описали случай нокардиоза, обусловленного N. asteroides, непосредственно в трансплантате (пересаженной почке) в Великобритании и сделали вывод, что нокардиоз мог быть трансмиссивной болезнью, также, как и Cox и Hughes (1975),наблюдавшие одновременно процесс у трех иммунокомпрометированных больных. Дальнейшее свидетельства о внутригоспитальной передаче инфекции было сообщено у больных с сердечными трансплантатами (Krick, Stinson и Remington 1975, Simpson и другие 1981) и у больных с хроническими заболеваниями печени и после трансплантации печени (Sahathevan и другие 1991). В этом, также как в другом сообщении (Baddour и другие. 1986), контакт со строительной пылью рассматривался как возможный фактор риска. Это согласуется с наблюдениями, что работа по демонтажу зданий может производить пыль, высоко загрязненную жизнеспособными клетками Nocardia (Schaal 1991).

Серии послеоперационных инфекций, обусловленных N. farcinica, наблюдали в больницах после операций на сердце и сосудах (Schaal 1991, Schaal и Lee 1992). Источник патогена не мог быть идентифицирован, но сам возбудитель был выделен, имел характерную чувствительность к антибиотикам и принадлежал к одному виду (Blumel и др. 1998). Сходные культуральные образцы с теми же самыми характеристиками были выделены на чашках со средой, установленных на складе с операционной наборами (одеждой). Эти возбудители были ответственны за вспышку, которая продолжалась в течение нескольких лет, вероятно, имела общий источник и не передавалась от пациента пациенту.

Патология и патогенез

Нокардиальные поражения могут быть гнойными или гранулематозными или теми и другими вместе, что делает их гистопатологические проявления очень вариабельными. Могут быть обнаружены абсцессы и чистые гранулемы, но чаще ответ организма становится смешанным (Beaman и Beaman 1994). Формирование гранул - не характеризует любой любой тип нокардиоза, но обычен для актиномицетомы.

Так как патогенные нокардии вегетируют главным образом в окружающей среде, нокардиоз у человека всегда экзогенного происхождения. Предположения, что неинвазивная колонизация нокардиями дыхательных путей может быть причиной эндогенных инфекций (McNeil и Brown 1994), не убедительны. Выделение патогенных Nocardia spp. из мокроты или бронхиального секрета при отсутствии симптомов легочного заболевания скорее указывает на кратковременную контаминацию или субклиническую инфекцию (Beaman и Beaman 1994), нежели на длительную колонизацию.

Патогенность различных Nocardia spp., упомянутых выше, имеет некоторые определенные различия в зависимость от вида. Легочный, системный, нокардиоз ЦНС и экстрапульмональный нокардиоз в преобладающем числе случаев вызваны N. asteroides, N. farcinica, реже - N. pseudobrasiliensis и, только иногда, N. nova, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum и N. transvalensis (Weinberger и другие. 1995).

Нет полной ясности относительно клинической важности N. farcinica. В обзоре литературы Beaman и Beaman (1994) обнаружили только 13 случаев инфекции, обусловленной N. farcinica, из 1050 случаев, в то время как Schaal и Lee (1992) выявили 60,3% нокардиальный инфекций, обусловленным этим микроорганизмом. Несомненно, что проблемы с идентификацией возбудителя могли влиять на результаты, полученные Beaman и Beaman (1994), хотя за такое несоответствие результатов могут отвечать и региональные различия.

Поверхностные кожные и подкожные инфекции были вызваны главным образом N. brasiliensis, также как N. otitidiscaviarum и N. transvalensis (Clark и другие. 1995). Эти инфекции могут также иногда быть обусловлены N. asteroides, N. farcinica и N. nova. Nocardia brevicatena была изолирована из респираторного трактата, однако ее этиологическая роль в инфекциях у человека не была установлена.

Иммунный ответ при нокардиозе

Отношения паразит-хозяин при нокардиальный инфекциях рассмотрены Beaman и Beaman (1994). Были сделаны попытки, чтобы обнаружить антитела к Nocardia spp. с целью возможного использования для диагностических целей. Имеется очень мало информации относительно диагностической ценности этих тестов. Kjelstrom и Beaman (1993) исследовал возможности различных серологических тестов для диагностики нокардиальной инфекции. Эти исследования предполагали наличие корреляции между синтезом антител и нокардиальной инфекцией, при условии, если клинические и другие факторы также были приняты во внимание (Beaman и Beaman 1994).

Исследования на животных показали, что макрофаги, T-клетки, и клеточный иммунитет играют важную роль в сопротивляемости организма нокардиальной инфекции. Макрофаги фагоцитируют нокардиальный клетки и, в зависимости от вирулентности конкретного вида, убивают большинство из поглощенных организмов. Часть менее вирулентных штаммов может выживать в виде L-форм внутри фагоцита, в то время как более вирулентные штаммы размножаются внутри макрофага, и нокардиальные нити могут прорастать через мембрану клетки (Beaman и Beaman 1994). T-лимфоциты могут или активизировать макрофаги и стимулировать клеточный иммунный ответ, или могут быть непосредственно осуществлять киллинг нокардий.

Диагностика нокардиоза

Надежный диагноз нокардиоза возможен только выделением причинного агента из патматериала, включая мокроту, бронхиальные смывы, экссудат, гной, цереброспинальную жидкость, кровь, мочу и материалы аутопсии или биопсии. Хотя патогенные нокардии довольно устойчивы к внешним воздействиям, материалы для исследования должны быть транспортированы в лабораторию быстро, потому что нокардии, которые растут медленно, обычно зарастают контаминирующими бактериями. Охлаждение не желательно, потому что некоторые виды Nocardia не переносят низкие температуры.

При окрашивании, например, по Граму или серебряной импрегнацией, микроскопическое исследование мокроты, гноя или образцов ткани может обнаружить нитевидные ветвящиеся бактерии. Микроскопия нокардий не имеет различий с ферментирующими и аэробными актиномицетами. Спецификация возможна только культуральными методами, и, в перспективе, - молекулярными (ПЦР).

Для крови, цереброспинальной жидкости и эмпиемного экссудата для выделения Nocardia spp. подходит любая общая среда инкубирования при температуре 36+-1° C. Твердые питательные среды должны быть прозрачными, типа мозгового - сердечного агара, так, чтобы рост можно было наблюдать микроскопически на ранних стадиях. Для исследования патматериала, обычно содержащего врожденную микрофлору слизистых оболочек (например, мокроты, бронхиального секрета, мочи, материала аутопсии) должны быть использованы селективные среды (Gordon и Hagan 1936, Schaal 1972), с целью уменьшить риск зарастания контаминирующими микроорганизмами медленнорастущей нокардии. Идентификация нокардий до вида требует хемотаксономических, углеродных и гидролизных тестов (Schaal 1984, 1985a). Надежная идентификация N. asteroides sensu stricto, N. farcinica и N. nova особенно трудна, потому что они разделяются на много фенотипических признаков. Различия в чувствительности к антибиотикам может облегчать распознавание этих разновидностей (Wallace и др. 1983, 1988, 1990).

Хотя и были сделаны попытки создания серологических диагностические тесты для распознавания нокардиальных инфекций, однако ни в одном случае использование никакой отдельных или комбинированных тестов не дали удовлетворительных результатов (Beaman и Beaman 1994, McNeil и Brown 1994). Были сделаны также попытки использовать исследование ДНК для быстрой идентификации подозреваемого изолятов N.asteroides (Brownell и Belcher 1990). Диагностическая ценность таких исследований также ограничена, так как N. asteroides - гетерогенная разновидность, которая требует большой группы исследований, чтобы идентифицировать всех ее членов. Тот же самое относится и к методам ПЦР (Steingrube и другие. 1997).

Лечение

Выбор специфических лекарственных препаратов для лечения нокардиоза остается спорным из-за проблем исследования чувствительности этих микроорганизмов и недостатком контролируемых клинических исследований по этому вопросу. Имеющиеся рекомендации обычно основаны на ограниченном числе наблюдений. Однако данные, полученные in vitro и на экспериментальных животных с N. asteroides (Schaal, Schмtt-Gerowitt и Goldmann 1986) непосредственно применимы и к человеческим инфекциям (Stasiecky и другие. 1985, Ertl, Schaal и Kochsiek 1987, Ruppert и другие. 1988, Krone и другие. 1989). Патогенные нокардии показали значительные различия в чувствительности (Wallace и другие. 1983, 1988, 1990) и, кроме того, следует учитывать возможные географические различия в восприимчивости; что, кажется, имеет значение для N. asteroides, N. farcinica и N. nova. Как исключение, европейские образцы N. asteroides и N. farcinica чувствительны к сульфаниламидам или бисептолу. Вне этого региона, только N. brasiliensis обычно восприимчив к этим препаратам.

Терапия выбора для нокардиозов, обусловленных N. asteroides и N. farcinica - высокие дозы имипенема и амикацина. Суточная доза имипенема не должна быть меньше, чем 4 г, как и для амикацина, и эти дозы должны основываться на концентрациях препарата в сыворотке крови. Некоторые виды N. asteroides также чувствительны к амоксициллину плюс клавулановая кислота и эта комбинация может быть использована, когда культура плохо чувствительна к имипенему. Для N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum и N. transvalensis такая терапия обычно не эффективна из-за резистентности или к имипенему или к комплексу амоксициллин плюс клавулановая кислота или к тем и другим. Тем не менее, резистентность к амикацину, наблюдалась у патогенных нокардий довольно редко, поэтому этот препарат должнен входить как составная часть терапии. Сульфаниламиды, бисептол и тетрациклины, особенно миноциклин, также являются эффективными препаратами против этих инфекций (Schaal, Schьtt-Gerowitt и Goldmann 1986, Naka и другие. 1995). Следует однако принимать во внимание, что лечение сульфаниламидами, если оно вообще эффективно, может требовать 12 месяцев или больше при выделении N. asteroides и N. farcinica, в то время как лечение имипенемом или комплексом амоксициллин-клавулановая кислота плюс амикацин обычно ведет к улучшению в пределах недели и выздоровлению в пределах 4-6 недель. Если после антимикробной терапии случаются рецидивы, особенно в легких или при мозговом абсцессе, или эндокардите клапана, связанном с протезированием, должен быть рассмотрен вопрос об оперативном лечении.

Актиномицетома

Актиномицетома - хроническое, локализованное, медленно прогрессирующее заболевание, которое обусловлено разнообразными аэробными актиномицетами. Инфекция обычно начинается в месте колотой раны шипом или осколком. Мицетома обычно формируется на нижних конечностях, но также могут быть вовлечены руки и даже спина, плечи и голова. Принимая во внимание, что актиномицетома ноги ("мадурская стопа") может быть следствием бытовых повреждений, то поражения спины и плеч у сельскохозяйственных рабочих были связаны с переносом загрязненных почвой мешков. Эти инфекции достаточно часто встречаются в развивающихся странах и обычно связаны с ходьбой босиком, методами работы на фермах и наличием в почве возбудителей актиномицетомы, хотя Actinomadura pelletieri была выделена только от больных.

Инкубационный период может длиться от одной недели до нескольких месяцев, когда на месте повреждения появляется безболезненный узелок. Узелок медленно увеличивается в размере, становится мягким, и, наконец, через маленький свищ может начать выделяться гной. Повреждение окружено клеточным инфильтратом и хронической воспалительной реакцией, вблизи от которой формируется множество вторичных узелков и также развивают полости. Инфекция обычно остается ограниченной и прогрессирует прямым распространением на соседние участки. Это может вести к вовлечению мышечных тканей и костей. В таких случаях возникает остеомиелит, проявляющийся периоститом и полостями в пределах пораженной кости.